Топографо-анатомические аспекты хирургического лечения осложнённых форм местнораспространённого рака грудного отдела пищевода

Садовская К.В., Шостка К.Г., Тер-Ованесов М.Д. и др.

ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЁННЫХ ФОРМ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЁННОГО РАКА ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА

Обоснование

Ежегодно от рака пищевода погибает более 450 000 больных. Изучая мировые статистические данные за последние годы, по информации Globocan в 2022 г. во всём мире рак пищевода был выявлен у 511 000 человек, составляя 3,1% от всех впервые выявленных случаев злокачественных опухолей.

Данный вид опухоли занимает девятое место среди наиболее распространенных злокачественных новообразований человека в мире [1].

В 2023 г. в России распространённость рака пищевода составила 9,7 на 100 000 населения, при этом одногодичная летальность составила более 50% и заняла третье место среди всех злокачественных заболеваний [2].

Следуя статистическим данным, изучение проблемы лечения рака пищевода актуально и на сегодняшний день.

Предпочтительным методом лечения является неоадъювантная (или периоперационная) терапия с последующей эзофагэктомией, при которой 5-летняя выживаемость составляет 40–50% [4; 5].

Низкая чувствительность рака пищевода к существующей консервативной терапии делает хирургическое вмешательство основным методом лечения больных данным заболеванием [7].

Хирургическое лечение злокачественных опухолей пищевода нельзя назвать стандартизированным, поскольку при осложнённых формах местнораспространённого рака пищевода меняется топографическая анатомия, а многие технические детали могут отличаться у разных хирургов, центров и стран.

Несомненным фактором, улучшающим прогноз заболевания, является выполнение радикальной операции с соблюдением классических онкологических принципов.

Несмотря на совершенствование методов лучевой диагностики, техники выполнения хирургических вмешательств, развития эндоскопических методов диагностики и лечения, нерадикальные операции (R1, R2 – резекции) и в настоящее время имеют место [11].

Известно, что точность интраоперационной ревизии во многом определяет радикализм хирургического вмешательства. Вероятность недостоверной оценки распространенности опухолевого процесса возрастает при осложненном раке пищевода. Так, существенно затрудняет интраоперационную диагностику параканкрозное воспаление с вовлечением смежных анатомических структур, что приводит либо к необоснованному выполнению комбинированных операций, либо к неоправданному сокращению объема операции до паллиативного.

Принятие решения о резектабельности опухоли и возможности выполнения радикальной операции в таких случаях является непростой задачей.

Сравнительно сложный доступ к пищеводу, его расположение в трех анатомических областях (шея, грудная клетка, брюшная полость), особенности строения и кровоснабжения стенки пищевода, отсутствие серозного покрова на большем протяжении обуславливают различные затруднения при выполнении хирургических вмешательств. Однако «плохая репутация» пищевода как органа, операции на котором сопряжены с высоким риском осложнений, не совсем обоснована. Очевидно только то, что оперативные вмешательства на пищеводе требуют особого учёта топографо-анатомических особенностей [В.И. Казанский, Б.А. Королев].

В 1956 г. A. Brombart, исходя из анатомических взаимоотношений пищевода, предложил выделять следующие сегменты пищевода, подчёркивая важность расположенных рядом структур: трахеальный, аортальный, межаортоброхиальный, бронхиальный, подбронхиальный, ретроперикардиальный, наддиафрагмальный, внутридиафрагмальный, абдоминальный [10].

Пищевод почти на всем протяжении прилежит к позвоночнику. На шее и в верхнегрудном отделе спереди от пищевода расположена трахея, по бокам от него – сосудисто-нервные пучки, непосредственно рядом с ним и спереди находятся v.v. brachiocephalicae dextra et sin. и a.a. caroticae communis dextra et sinistra. На 5–6 см выше бифуркации трахеи пищевод спереди справа налево пересекает непарная вена, расположенная субплеврально. От уровня бифуркации трахеи и ниже нее сзади к пищеводу прилежит аорта. В среднегрудном отделе пищевод тесно соприкасается с задней стенкой бифуркации трахеи, ниже – с нижними легочными венами, что важно иметь в виду при мобилизации пищевода, поскольку рак среднегрудного отдела может распространяться на бифуркацию трахеи, левый и правый главные бронхи и в бифуркационные лимфатические узлы. Трахея и оба главных бронха так же могут вовлекаться в опухолевый процесс, что приводит к значительным трудностям при мобилизации пищевода и опасности повреждения мембранозной части трахеи или главных бронхов. Ниже бифуркации трахеи по обеим сторонам на стенках пищевода располагаются блуждающие нервы, нередко их ветви образуют сплетения по передней поверхности пищевода, которые создают трудности при мобилизации пищевода, иногда они вынужденно повреждаются в ходе мобилизации пищевода. Все заднее средостение вместе с пищеводом и другими прилежащими органами отграничено листками медиастинальной плевры, которые изолируют его от плевральных полостей. В ряде случаев опухоль пищевода прорастает в эти плевральные листки, в результате чего их отделение от новообразования практически невозможно, поэтому вместе с опухолью вынужденно удаляется часть медиастинальной плевры и возникает сообщение средостения с одной или с двумя плевральными полостями.

Пищевод в обычном состоянии окружен рыхлой клетчаткой средостения. Отмечены лишь единичные его сращения с левым главным бронхом и бифуркацией трахеи, с перикардом, поэтому при повреждениях пище-

Садовская К.В., Шостка К.Г., Тер-Ованесов М.Д. и др.

ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЁННЫХ ФОРМ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЁННОГО РАКА ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА вода ничто не препятствует распространению воздуха в средостении, излиянию в него содержимого пищевода или гноя при возникновении острого медиастинита. Таким образом, строение пищевода и его морфологические особенности (глубокое расположение в грудной полости, его топографические взаимоотношения с соседними органами, его труднодоступность для хирургического доступа) делают операции на пищеводе особо сложными, а доступы – травматичными.

Так, трехзональное расположение пищевода (шея, грудь, живот) часто требует вмешательства на всех этих областях одновременно, нередко возникает необходимость вскрыть одну или обе плевральные полости, что может сопровождаться нарушением вентиляции легких и дыхательными расстройствами. Торакотомия, вскрытие медиастинальной плевры и средостения для доступа к пищеводу приводит к выраженной болевой реакции, нередко возникают функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. Это свидетельствует о высоком риске выполнения комбинированных операций при осложнённом местнораспространённом раке пищевода [9].

Последние достижения в области хирургических технологий и периоперационного ведения значительно улучшили показатели смертности, однако эзофагэктомия остается весьма сложной процедурой с высоким риском развития послеоперационных осложнений. Есть надежда, что достижения торакоскопической хирургии с развитием хирургических эндоскопических систем, таких как трехмерные (3D) системы визуализации с камерой сверхвысокой четкости 4K или двухмерные (2D) системы визуализации с камерой 8K, позволят лучше понять детали анатомии грудной полости и обеспечат предпосылки для миниинвазивной эзофагэктомии с медиастинальной лимфаденэктомией [3].

Начиная с III B стадии опухоль пищевода оценивается как местнораспространенный рак, так как первичная опухоль распространяется на соседние структуры, даже при отсутствии поражения регионарных лимфатических узлов.

Немаловажным представляется удаление пищевода вместе с эмбриональным мезослоем, сопоставляемым с плоскостью хирургической резекции с учетом топографоанатомических ориентиров [6].

Препарирование дуги непарной вены открывает доступ к бифуркации трахеи, правому главному бронху и бифуркационным лимфатическим узлам.

От диафрагмы до уровня IV грудного позвонка, параллельно непарной вене проходит пищевод. Справа от пищевода в клетчаточных пространствах находятся лимфатические узлы группы №110 – нижнегрудные пара-эзофагеальные; слева от пищевода – лимфатические узлы группы №111 – диафрагмальные и группы №112 – задние медиастинальные, согласно классификации лимфатических узлов, рекомендуемые к использованию Японским обществом по изучению рака пищевода.

При выделении пищевода выше бифуркации трахеи по направлению к верхней апертуре, в области верхнего средостения, выше дуги непарной вены, по дорсальной поверхности верхней полой вены, в околотрахеальной клетчатке латеральнее пищевода и трахеи, под медиастинальной плеврой хорошо виден правый блуждающий нерв. При рассечении медиастинальной плевры над блуждающим нервом становится возможна визуализация правого возвратного нерва, отходящего от блуждающего нерва, в проекции нижней полуокружности плечеголовного ствола. Правый возвратный нерв уходит под правую подключичную артерию, образует петлю под нижней полуокружностью плечеголовного ствола и возвращается в трахеопище-водную борозду, сопровождаемый лимфатическими узлами группы №105, находящимися выше возвратного нерва, и группы №106tbR – ниже возвратного нерва [7].

Существует несколько основных методов оперативного лечения, выбор которых зависит от локализации опухоли в пищеводе и её распространенности. При нижне- и среднегрудном раке пищевода эзофагогастро-анастомоз формируется в правой плевральной полости (операция Льюиса), а при верхнегрудном – на шее (операция МакКеон). Также проводится удаление всех регионарных лимфатических узлов, что имеет и лечебное и диагностическое значение.

Наибольшую сложность представляют пациенты со злокачественной фистулой (пищеводно-медиастинальный, пищеводно-бронхиальный, либо пищеводнотрахеальный свищи). Помимо топографо-анатомических особенностей хирургического вмешательства к сложностям лечения данной группы пациентов необходимо учитывать и тяжесть их состояния, обусловленную развитием гнойно-септических осложнений. Чаще всего пациенты данной категории рассматриваются только как кандидаты для симптоматического лечения [5]. Наибольший опыт выполнения комбинированных операций, в нашей стране, при раке пищевода с наличием злокачественной фистулы опубликован Российским онкологическим научным центром им. Н.Н. Блохина, где представлены данные о выполнении 35 комбинированных операций [12].

В сентябре 2017 г., на XIV всемирном конгрессе по заболеваниям пищевода (OESO), были продемонстрированы результаты выполнения робот-ассистиро-ванных эзофагэктомий из ведущих мировых клиник. Так, S. van der Horst доложила результаты выполнения 11 робот-ассистированных эзофагэктомий у больных местнораспространённым (сT4a-b) раком пищевода (распространение на трахею – 6 пациентов (55%), левый главный бронх – 3 пациента (27%) и сочетание поражения нескольких органов – 2 пациента (18%).

Садовская К.В., Шостка К.Г., Тер-Ованесов М.Д. и др.

ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЁННЫХ ФОРМ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЁННОГО РАКА ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА

Цель

Изучить топографо-анатомические особенности у больных осложнённым местнораспространённым раком пищевода с целью повышения достоверности данных интраоперационной ревизии и как следствие увеличение выполнения радикальных операций и снижение количества паллиативных (R-1, R-2) резекций.

Методы

Исследование носило ретро-проспективный характер и включало 343 больных внутригрудным раком пищевода, прооперированных за 8 лет (2005–2013 гг.) в Ленинградском областном онкологическом диспансере. Изучены и проанализированы 343 клинических случая заболеваний раком пищевода. Основную группу (ОМРРП) составили 140 пациентов (40,8%), в контрольной группе 203 пациента (59,2%) («неосложнённый» рак пищевода). Группы сопоставимы по основным клинико-морфологическим параметрам. Средний возраст пациентов составил 60 лет, 90% из них мужчины. В обеих группах наиболее часто встречалась сопутствующая сердечно-сосудистая патология.

В основной группе больных (ОМРРП) 82 пациентам (58,6%) выполнены комбинированные операции; в 58 случаях (41,4%) выполнены симптоматические оперативные вмешательства (эндоскопическая установка стента в зону опухолевой стриктуры, формирование гастростомы). В контрольной группе (группа сравнения), 133 пациентам выполнена стандартная резекция пищевода. Всего в исследование включено 273 пациента.

В таблице 1 представлены виды выполненных расширенных комбинированных субтотальных резекций (80), экстирпаций (2) пищевода:

На рисунках 1 и 2 продемонстрированы данные СКТ диагностики и данные интраоперационной ревизии.

Результаты

Отдалённые результаты лечения (критерий «выживаемость») оценены с помощью моментного метода построения таблиц дожития Kaplan-Meier (Рис. 3–6).

Таким образом, отдаленные результаты радикально прооперированных больных осложненным местнораспространенным раком пищевода остаются неудовлетворительными, составляя 14%, однако, в данной сложной группе больных при отсутствии поражения регионарных лимфатических узлов пятилетняя выживаемость достигает 50 % и выше.

Табл. 1. Виды операций, определивших комбинированный характер резекции пищевода

Резекция непарной вены на протяжении, адвентиции аорты 36 43,9% (Рис. 2)

Резекция перикарда, диафрагмы, плевры                 21 25,6%

Резекцией лёгкого или пневмонэктомия                   12 14,6%

Рис. 1. Распространение опухоли на адвентицию аорты по данным СКТ.

Рис. 2. Комбинированная резекция пищевода с резекцией адвентиции аорты на протяжении.

Кривая выживаемости по Каплан-Мейеру

— Радикальные —Паллиативные —Симптоматические операции(п = 70) операции (п = 12) операции(п = 58)

Рис. 3. Отдаленные результаты лечения больных после резекции пищевода при ОМРРП (n = 140).

Садовская К.В., Шостка К.Г., Тер-Ованесов М.Д. и др.

ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЁННЫХ ФОРМ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЁННОГО РАКА ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА

Обсуждение

Стандартная резекция пищевода по поводу рака предполагает: выполнение торакотомии (IV–V межреберье, в зависимости от поражённого отдела пищевода), внутриплевральную ревизию: оценка первичной опухоли

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0,0

-0,1

Кривая выживаемости по Каплан-Мейеру

° Завершенные + Цензурированные

-20    0    20    40    60    80   100 120 140 160

Время жизни(месяцы)

Рис. 4. Отдаленные результаты лечения больных после резекции пищевода при ОМРРП (n = 82).

Кривая выживаемости по Каплан-Мейеру

0     20    40    60    80    100   120   140   160

Время жизни(месяцы)

— Истинное распространение (п = 53)

— Неистинное распространение (п = 17)

Рис. 5. Отдаленные результаты лечения больных после радикальных комбинированных резекций пищевода (n = 70).

Кривая выживаемости по Каплан-Мейеру

0     20    40    60    80    100   120   140   160

Время жизни(месяцы)

— N0 —N1 —N2 —N2

Рис. 6. Отдаленные результаты хирургического лечения радикально оперированных больных (n = 53).

(её размер, протяжённость, поражённые отделы); оценка состояния регионарных лимфатических узлов; исключение отдалённых метастазов (канцероматоз плевры и т.д.), после выполненной интраоперационной ревизии и принятия решения о резектабельности, резецируется дуга непарной вены, пищевод выделяется в верхней апертуре грудной клетки и пересекается, далее пищевод мобилизуется в средостении на уровне хиатального отверстия диафрагмы с удалением параэзофагеального, бифуркационного лимфоколлекторов, резекцией грудного протока до области хиатального отверстия диафрагмы и так же пересекается между двумя рядами танталовых швов.

Для объективной оценки резектабельности опухоли и снижения количества нерадикальных резекций пищевода нами были разработаны принципы интраоперационной ревизии у больных с ОМРРП:

• 1)    резекция дуги непарной вены с широкой визуализацией пищевода, дистальной части трахеи, её бифуркации и главных бронхов;

• 2)    вскрытие плевральных листков по паравертебральной борозде в непосредственной близости от полой вены и корня легкого;

• 3)    ревизия противоположной плевральной полости через переднее средостение в проекции проксимального отдела полой вены, правого предсердия и правого желудочка;

• 4)    ревизия аортального окна и области бифуркации трахеи с целью выполнения полноценной лимфодис-секции;

• 5)    вскрытие перикарда кпереди от сосудов корня легкого с ревизией устьев полых вен и взятием на турникеты полых вен, легочной артерии и легочных вен (Рис. 7).

Такой подход позволяет избежать непредвиденных повреждений мембранозной части трахеи крупных бронхов, полой вены и аорты. Вскрытие перикарда и выделение полых вен вместе с сосудами корня легкого позволяет безопасно резецировать задний листок перикарда и исключает повреждение камер сердца.

Как было указано выше, исследование носило ретро-проспективный характер. С 2010 г., всем пациентам с ОМРРП применялись разработанные нами принципы

Рис. 7. Вскрытие перикарда с целью ревизии нижней полой вены.

Садовская К.В., Шостка К.Г., Тер-Ованесов М.Д. и др.

ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЁННЫХ ФОРМ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЁННОГО РАКА ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА интраоперационной ревизии у больных местнораспространенным раком пищевода, что позволило значительно снизить время интраоперационной ревизии и, как следствие, общее время операции, а также снизить процент выполнения паллиативных R1-R2 резекций.

Послеоперационные осложнения в группе стандартных и комбинированных операций составили 41,3% (55 наблюдений) и 56% (у 46 пациентов), соответственно.

Послеоперационная летальность в основной группе 13,4% и превысила аналогичный показатель в группе сравнения (9,7%) (p>0,05).

Анализируя данные окончательного морфологического исследования, нами были получены следующие данные: из 76 пациентов, которым были выполнены комбинированные операции по поводу ОМРРП, у 17 больных (20,8%) «местная распространенность» опухоли во время операции была обусловлена параканкрозным воспалением, что потребовало «рестадирования» первичного распространения опухоли. Таким образом, конечное распределение критерия «Т» выглядело следующим образом: pT2 – 6 пациентов; pT3 – 10 пациентов; pT4 a,b – 66 пациентов.

Реальная техника операции зависит от конкретной ситуации, размера и локализации опухоли, состояния пациента и опыта хирурга.

Выполнение резекций пищевода с соседними органами очень сложные и редкие операции, являющиеся высокоспециализированной областью хирургии, не все пациенты являются кандидатами на такую операцию, несомненно риски осложнений выше, чем после стандартной резекции пищевода, решение о выполнении комбинированных операций должно приниматься на основе тщательной оценки всех факторов и с учетом мнения мультидисциплинарной команды. В нашей клинике мы использовали следующий алгоритм для больных ОМРРП: тщательная предоперационная подготовка для оценки распространения опухоли и вовлечения окружающих структур; оценка и, при необходимости, коррекция функционального статуса пациента для определения возможности выполнения комбинированной резекции; планирование операции с участием мультидисципли-нарной команды; планирование доступа и применение приемов интраоперационной ревизии для больных местнораспространенным раком пищевода; в случае сомнений распространения опухоли или наличия параканкрозного воспаления выполнение срочного интраоперационного гистологического исследования, а так же выполнение срочного гистологического исследования края резекции, при необходимости; планирование объема резекции смежного органа (клиновидная или циркулярная резекция трахеи с последующей реконструкцией; сегмент-, лобэктомия или пневмонэктомия; частичная резекция стенки аорты с реконструкцией или протезирование участка аорты); прогнозирование, профилактика и лечение послеоперационных осложнений.

Табл. 2. Алгоритм обследования и лечения больных ОМРРП

Заключение

• 1.    Пациенты с осложнённой формой местнораспространённого рака грудного отдела пищевода, при отсутствии отдалённых метастазов и наличия противопоказаний к проведению химиолучевой терапии, должны рассматриваться как кандидаты для выполнения комбинированных операций.

• 2.    Важным условием, позволяющим повысить число радикальных операций у больных с ОМРРП, является достоверная интраоперационная оценка резек-табельности опухоли пищевода с использованием специальных технических приёмов, основанных на топографо-анатомических особенностях местнораспространенного рака пищевода.

• 3.    Применение специальных технических приемов, основанных на топографо-анатомических особенностях местнораспространенного рака пищевода, позволяют снизить время интраоперационной ревизии и, как следствие, общее время операции; уменьшить количество нерадикальных (R1, R2 резекций).

• 4.    Выполнение комбинированных операций при осложнённых формах местнораспространённого рака грудного отдела пищевода невозможно без детальной оценки функциональной операбельности с использованием критериев, принятых в торакальной хирургии.

• 5.    Непосредственные результаты комбинированных операций сравнимы с таковыми при стандартных резекциях пищевода, однако отличаются более высокой послеоперационной летальностью.

  
  

Садовская К.В., Шостка К.Г., Тер-Ованесов М.Д. и др.

ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЁННЫХ ФОРМ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЁННОГО РАКА ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА