Топографо-анатомические взаимоотношения основных ветвей бронхиального дерева, легочной артерии и венозных коллекторов при спиральной компьютерной томографии

Область применения трехмерных методик компьютерно-томографической визуализации постоянно расширяется от клинической диагностики и различных прикладных программ до получения совершенно новых знаний в ряде областей, включая изучение физиологии, метаболизма и биомеханики [1].

Легкие – довольно сложное анатомическое образование, принято считать, что взаимное располо- жение магистральных артерий, вен и бронхов в правом и левом корне легких различно. Это обусловлено неодинаковым взаимным расположением верхнедолевых артерий и бронхов, в то время как расположение вен и взаимоотношения анатомических структур нижней доли остаются одинаковыми и стабильными [2, 3]. Расположение основных ветвей легочной артерии, легочных вен и бронхов подробно описано в ос- новных анатомических, рентгенологических и пошаговых компьютерно-томографических литературных источниках [4–10]. Описания объемного взаимного расположения анатомических структур легкого, которое было бы получено с использованием современных компьютерно-томографических технологий, мы не встретили.

Вместе с этим крайне важным и для оперирующего хирурга, и для лучевого терапевта является получение достоверной прижизненной информации о топографии интересующего органа, что позволяет в деталях планировать предполагаемое оперативное или лучевое лечение.

В связи с этим мы поставили перед собой задачу – уточнить пространственную архитектонику бронхиального дерева и сосудистых структур легких путем изучения данных спиральной компьютерной томографии в условиях болюсного введения контрастного вещества и построения объемной VRT реконструкции сосудистых и бронхиальных ветвей. Детально были изучены результаты компьютерно-томографического обследования у 44 пациентов по поводу подозрения на объемные образования в легких, диаметр которых не превышал 10 мм и не мог привести к дислокации основных анатомических структур легкого. Среди наблюдавшихся пациентов было 27 (61,4 %) мужчин и 17 (38,6 %) женщин. Возраст пациентов варьировал от 14 до 70 лет и в среднем составил 51,7 ± ±13,1 года.

Исследование проводилось на компьютерном томографе «Somatom Sensation-4» фирмы Siemens, в режиме спирального сканирования с толщиной среза 1–2,5 мм, pitch – 1,5. Для более четкой визуализации изображения сосудистых структур легкого исследование выполнялось в условиях болюсного контрастного усиления изображения путем внутривенного введения 100 мл омнипака со скоростью 3 мл в сек.

Исследование начиналось от уровня яремной вырезки и заканчивалось нижним полюсом реберно-диафрагмального синуса. Анализ полученных результатов производился при помощи построения VRT реконструкции, в специально разработанном нами режиме, который обеспечивал получение объемного, изолированного от смежных структур изображения сосудистых и бронхиальных ветвей легкого. Взаимное расположение анатомических струк- тур легкого оценивалось по отношению к стандартным плоскостям – аксиальной, фронтальной и сагиттальной. Объемное взаимное расположение бронхов, легочной артерии и легочной вены на специально выполненных VRT реконструкциях было проанализировано от уровня главного бронха с каждой стороны до начальных отделов сегментарных ветвей.

Различия пространственного взаимного расположения анатомических структур легких обусловлены особенностями анатомического строния бронхиального дерева правого и левого легкого и своеобразным направлением хода левой легочной артерии. Вместе с этим нами установлено, что взаимное расположение анатомических структур подчинено определенным закономерностям, свойственным как правому, так и левому легкому. Кроме этого, тенденция к основному направлению хода магистральных анатомических структур одинакова для обоих легких. Так, для трахео-бронхиального дерева и ветвей системы легочной артерии и магистральных ветвей нижней легочной вены в целом характерны кранио-каудальное, вентро-дорсальное и медио-латеральное направления. Ход ветвей верхней легочной вены не совпадает с данными направлениями, а является противоположным во всех исследуемых плоскостях (рис. 1).

Совпадение направления основных анатомических структур легкого обеспечивает и одинаковое объемное расположение. Отмечено, что все ветви легочной артерии расположены выше уровня соответствующих отделов бронхиального дерева, в то время как соответствующие отделы легочных вен и все их ветви расположены ниже этого уровня.

Трахео-бронхиальное дерево до уровня промежуточного бронха, включая верхнедолевой справа, расположено сзади от соответствующих ветвей легочной артерии. Далее долевые и сегментарные бронхи занимают срединное положение, располагаясь между соответствующими ветвями легочной артерии и вены. Долевые ветви легочной артерии наиболее часто расположены сзади и снаружи от соответствующих бронхов в нижних долях и медиальнее – в средней и верхних.

Особенности взаимного объемного расположения обусловливают специфику архитектоники и сегментарных ветвей легочной артерии в области базальной пирамиды и верхних долях. Так, в седьмом сегмен-

Топографо-анатомические взаимоотношения основных ветвей бронхиального дерева, легочной артерии и венозных коллекторов при спиральной компьютерной томографии

Рис. 1. Трехмерная VRT реконструкция бронхиальных и сосудистых структур легких, вид сзади. Отчетливо дифференцируются отличительные признаки взаимного расположения анатомических структур верхних долей легких и проекционное пересечение нижних легочных вен и нижнедолевых бронхов

те легочная артерия расположена медиальнее соответствующего бронха, в восьмом сегменте – кпереди, в девятом – снаружи, в десятом – сзади. Для сегментарных ветвей легочной артерии верхних долей и апикальных сегментов нижней также характерно веерное расположение, но при этом дорсальные ветви легочной артерии расположены выше и несколько латеральнее соответствующих ветвей бронхиального дерева, а апикальные и вентральные – медиальнее.

Магистральные ветви верхних легочных вен имеют одинаковый ход и направление, располагаясь спереди, медиальнее и ниже уровня легочной артерии справа и главного бронха слева. Таким образом, верхняя легочная вена справа расположена низко и отделена от бронхов соответствующими ветвями легочной артерии, в то время как верхняя легочная вена слева располагается непосредственно под нижнедолевым бронхом.

Расположение и направление хода нижних легочных вен нам показалось интересным и заслуживающим особого внимания. Нижние легочные вены с обеих сторон располагаются непосредственно под нижнедолевыми бронхами. При этом обе нижние легочные вены имеют направление хода снизу вверх, сзади вперед и от латеральных отделов к медиальным. Благодаря такому ходу дистальные отделы легочной вены пересекаются с нижнедолевыми бронхами. Эта особенность направления хода и расположения нижних легочных вен в доступной нам лучевой литературе не отражена, но, на наш взгляд, имеет большое значение в понимании патофизиологических изменений, происходящих при различных патологических процессах в легких.

Таким образом, ценность и значение спиральной компьютерной томографии в условиях болюсного контрастного усиления изображения определяются тем, что можно получить наиболее точные, достоверные и качественные данные о морфологических взаимоотношениях бронхов, ветвей легочной артерии и легочных вен в легком, что может оказать существенную помощь в планировании хирургического или лучевого метода лечения.