Топографо-анатомическое обоснование чрескостного остеосинтеза коротких трубчатых костей кисти

Лечение переломов и деформаций костей кисти методом чрескостного остеосинтеза в настоящее время широко применяется и, как отмечают многие авторы, имеет ряд бесспорных преимуществ перед остальными способами лечения [1-4]. Применение аппаратов внешней фиксации на кисти происходит с учетом основных топографо-анатомических соотношений, но при этом, как правило, не учитываются особенности региональных легко компрометирующих- ся кровообращения и иннервации кисти и вероятность повреждения синовиальных влагалищ разгибателей кисти [4]. Это может приводить к появлению и прогрессированию сосудистонервных расстройств и ограничению функциональности сухожильного аппарата разгибателей [5]. Целью нашей работы являлось определение безопасных зон для введения фиксаторов при установке аппарата внешней фиксации на кисть.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование производили на 6 трупах мужского пола, смерть которых не была связана с патологией опорно-двигательного аппарата. Исследование начинали с общепринятых антро- пометрических измерений: рост (см), яремно- лонное расстояние (см). Индекс В.Н. Шевку- ненко определяли по формуле:

яремно лонное расстояние

100%

рост

Полученное значение индекса В.Н. Шевку-ненко колебалось в пределах 27,7-32,9, характеризуя тип телосложения как мезоморфный.

Нами производились костные распилы 12 кистей трупов мезоморфного типа телосложе- ния, которые предварительно заливались красителем через лучевую и локтевую артерии, синовиальные влагалища сухожилий мышц разгибателей заполнялись силиконовым наполнителем [6] у проксимального края retinaculum extenso-rum, препараты помещались в морозильную камеру и затем распиливались на уровнях, соответствующих основаниям пястных костей, границе между средней и проксимальной третями, середине пястных костей, головкам пястных костей и проксимальным фалангам пальцев. Часть препаратов (6 шт.) предварительно подвергалась послойной препаровке, а затем распиливалась.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На уровне основания пястных костей (рис. 1) при введении остеофиксаторов в тыльную поверхность V пястной кости возможно повреждение синовиального влагалища сухожилия разгибателя мизинца, поэтому более безопасным является направление введения фиксаторов в тыльнобоковые поверхности этой пястной кости. Синовиальное влагалище сухожилий разгибателя пальцев и разгибателя мизинца имеет довольно значительный объем и надежно прикрывает сверху основания IV и III пястных костей, введение сюда фиксаторов нежелательно. Тыльная пястная артерия (рис. 2), которая является продолжением ramus dorsales a. radiales проксимально огибает основание II кости пястья и располагается во 2-м межпястном промежутке, таким образом, вся тыльная и тыльно-боковые поверхности основания II пястной кости остаются свободными для установки остеофиксаторов.

На уровне между проксимальной и средней третями пястных костей (рис. 3) продолжается синовиальное влагалище сухожилия разгибателя мизинца, которое по-прежнему прикрывает тыльную поверхность V пястной кости. На этом уровне заканчивается синовиальное влагалище сухожилий разгибателя пальцев и разгибателя указательного пальца, что открывает для установки фиксаторов тыльные и тыльно-боковые поверхности IV и III пястных костей. Тыльная и тыльно-боковые поверхности II пястной кости также остаются дос- тупными для проведения остеосинтеза.

Рис. 1. Поперечный распил кисти на уровне основания пястных костей: 1 синовиальное влагалище сухожилия разгибателя мизинца; 2 тыльная пястная артерия; 3 основания пястных костей; 4  синовиальное влага лище сухожилий разгибателя пальцев и разгибателя указательного пальца; 5 крючковидная кость; 6 тыльная ветвь лучевой артерии; 7 головчатая кость; 8 артерия большого пальца; 9 ладьевидная кость; 10 ветвь лучевой артерии; 11 срединный нерв; 12 синовиальное влагалище сухожилий сгибателей пальцев; 13 локтевая артерия; 14 мышца, отводящая мизинец; 15 трехгранная кость

Рис. 2. Тыльные ветви лучевой артерии: 1 I тыльная пястная артерия; 2 сухожилие разгибателя указательного пальца; 3 синовиальное влагалище сухожилий разгибателя пальцев и разгибателя указательного пальца, заполненное силиконовой массой; 4 синовиальное влагалище сухожилия длинного разгибателя большого пальца, заполненное силиконовой массой; 5 артерия большого пальца; 6 основание II пястной кости

Рис. 3. Поперечный распил кисти на границе между проксимальной и средней третями: 1   синовиаль ное влагалище сухожилия разгибателя мизинца; 2 пястные кости; 3 сухожилия разгибателей пальцев и указательного пальца; 4 II тыльная пястная артерия; 5 I тыльная пястная артерия; 6 I пястная кость; 7 мышца, приводящая большой палец; 8 короткий сгибатель большого пальца;. 9, 12 синовиальное влагалище сухожилий сгибателей пальцев; 10 срединный нерв; 11 ветвь локтевой артерии; 13, 14 короткий сгибатель мизинца; 15 мышца, отводящая мизинец

На уровне середины пястных костей (рис. 4) синовиальное влагалище сухожилия разгибателя мизинца закрывает тыльную поверхность пястной кости, тыльные и тыльно-боковые поверхности IV, III, II пястных костей открыты для введения фиксаторов.

Рис. 4. Поперечный распил кисти на уровне середины пястных костей: 1 синовиальное влагалище сухожилия разгибателя мизинца; 2 сухожилия разгибателей пальцев и указательного пальца; 3 пястные кости; 4 I межкостная мышца; 5 мышца, приводящая большой палец; 6 I пястная кость; 7 короткий сгибатель большого пальца; 8  сухожилие длинного сгибателя большого пальца; 9  сухожилие глубокого сгибателя паль цев; 10 сухожилие глубокого сгибателя пальцев и червеобразная мышца; 11 сухожилие поверхностного сгибателя пальцев; 12 общие пальцевые артерии; 13 мышца, отводящая мизинец; 14 пальцевые нервы

На уровне между дистальной и средней третями пястных костей заканчивается синовиальное влагалище сухожилия разгибателя мизинца. На уровне головок пястных костей (рис. 5) все поверхности пястных костей доступны, но следует избегать вертикального направления введения остеофиксаторов из-за непосредственной близости капсул пястно-фаланговых суставов, которые сращены с уплотненными на этом уровне сухожилиями разгибателей. Тыльно-боковые, боковые поверхности фаланг доступны для установки фиксаторов.

Рис. 5. Поперечный распил кисти на уровне головок пястных костей: 1 сухожилие разгибателя мизинца; 2 головки пястных костей; 3  сухожилие раз гибателя пальцев; 4 тыльная пястная артерия; 5 межкостные мышцы; 6   сухожилие разгибателя указательного пальца; 7   сухожилия глубокого и поверхностного сгибателей указательного пальца; 8 сухожилия сгибателей пальцев; 9 ладонные сосудисто-нервные пучки

Для I пальца открыты тыльная, тыльнобоковые, боковые поверхности пястной кости и фаланг, т.к. синовиальное влагалище сухожилия длинного разгибателя большого пальца, наиболее дистально расположенное, заканчивается на уровне основания пястной кости.

ВЫВОДЫ

Таким образом, наиболее безопасными для введения фиксаторов являются следующие зоны: для I пальца – тыльная и тыльно-боковые, боковые поверхности пястной кости, тыльнобоковые поверхности фаланг; для II пальца – боковая со стороны луча, тыльная поверхность всей пястной кости и тыльно-боковые поверхности фаланг; для III – IV пальцев – тыльная поверхность пястных костей от границы между проксимальной и средней третями до головок костей, тыльно-боковые поверхности фаланг; для V пальца – боковая поверхность пястной кости, тыльная и тыльно-боковые поверхности от границы между дистальной и средней третями пястной кости, и тыльно-боковые поверхности фаланг.

Если провести условную линию (рис. 6), первая латеральная лучевая точка которой будет располагаться по центру анатомической табакерки (А), а вторая латеральная локтевая – на границе между дистальной и средней третями V пястной кости (В), то при введении остеофиксаторов проксимальнее этой линии велик риск повреждения синовиальных влагалищ су- хожилий разгибателей кисти. Эта зона является нежелательной для установки фиксаторов при проведении чрескостного остеосинтеза костей кисти.

Рис. 6. Нежелательная зона для введения остеофиксаторов

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Метод чрескостного остеосинтеза эффективен, физиологичен и способен создавать оптимальные условия для регенерации костной и мягких тканей. Учитывая, что требования к результатам лечения повреждений кисти традиционно жесткие: не только сращение костей, но и наиболее полное восстановление функции – применение аппаратов внешней фиксации в хирургии кисти должно быть строго регламентировано и анатомически обосновано. Определе- ние безопасных и нежелательных зон для введения остеофиксаторов при установке на кисть аппарата внешней фиксации позволит избежать повреждения синовиальных влагалищ сухожилий разгибателей пальцев кисти и снизить вероятность появления специфических осложнений, что положительно скажется на сроках восстановления и функциональном результате лечения пациентов с патологией кисти.