Торакодорзальный лоскут в лечении пациентов с огнестрельными дефектами плеча и смежных суставов

В ходе специальной военной операции (СВО) превалирование взрывных поражений привело к появлению новых типов тяжелых повреждений и разрушений тканей конечностей [1]. Новейшие высокоэнергетические боеприпасы и специальные снаряды индуцируют формирование крупных зон тканевой деструкции, что влечет за собой образование обширной утраты тканей [2]. В структуре современной боевой травмы ранения с дефектами мягких тканей наблюдают в 64,9–68,2 % случаев, из них 36,4–37,5 % являются малыми и средними, а 28,5–30,7 % — большими и очень большими, что требует применения сложных методов пластического замещения для сохранения конечности и ее функции [3]. Огнестрельные ранения верхних конечностей в 45–60 % случаев сопровождаются большими дефектами мягких тканей [4, 5].

Восстановление целостности мягких тканей при огнестрельных ранениях и последствиях тяжелых боевых травм представляет собой одну из наиболее сложных задач реконструктивной хирургии [6, 7]. Основные трудности связаны с выраженной степенью разрушения тканей, частым наличием массивных зон некроза, а также значительным риском развития инфекционно-воспалительных осложнений. При выборе метода закрытия мягкотканного дефекта необходимо учитывать особенности кровоснабжения, объем утраченных тканей, наличие активного воспалительного процесса и возможность раннего восстановления функции конечности. В ряде случаев для достижения удовлетворительных функциональных и эстетических результатов требуется применение сложных реконструктивных методов, включая использование регионарных и свободных лоскутов, а также этапное проведение восстановительных операций [2, 8, 9].

Торакодорзальный лоскут (ТДЛ) представляет собой комплекс тканей, формируемый на основе широчайшей мышцы спины с кожным компонентом [10], обеспечивающий надежное кровоснабжение и значительный объем тканей для замещения крупных дефектов [11]. Благодаря большой дуге ротации, хорошей адаптации к реципиентной зоне и возможности одномоментного закрытия дефектов покровных тканей он является методом выбора при реконструкции поврежденной верхней конечности [12, 13].

В нынешних реалиях сложилась необходимость разработки новой системы лечения пациентов с огнестрельными дефектами тканей верхней конечности с применением ТДЛ в пластических целях.

Цель работы — обосновать реконструктивно-восстановительную концепцию лечения пациентов с огнестрельными дефектами тканей плеча и смежных суставов с применением несвободного торакодорзального лоскута.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Накопленный клинический и научный опыт позволил обосновать и внедрить в практику реконструктивно-восстановительную концепцию лечения пациентов с огнестрельными дефектами тканей конечностей как лечебно-диагностическую стратегию. Суть ее заключается в неразрывной взаимосвязи и взаимозависимости понимания патоморфологических и патофизиологических процессов, протекающих в огнестрельной ране, прогнозировании их дальнейшего развития, своевременном выборе оптимального метода реконструктивного и восстановительного лечения на каждом конкретном этапе. Конечной целью диагностических и лечебных мероприятий является максимально возможное восстановление анатомии и функции поврежденной конечности.

Применительно к проблеме замещения огнестрельных дефектов плеча и смежных суставов реконструктивно-восстановительная концепция диктует необходимость построения многоэтапной лечебно-диагностической тактики, которая среди прочих включает этап реконструкции поврежденных тканей при помощи ТДЛ.

Таким образом, лечение пациента с огнестрельным комплексным дефектом плеча и смежных суставов должно включать следующие этапы:

• 1.    Этап всестороннего клинического, лабораторного и инструментального обследования.

• 2.    Этап выполнения последовательных хирургических обработок ран с применением различных физических методов воздействия.

• 3.    Этап нормализации общесоматического состояния пациента.

• 4.    Этап предоперационного планирования.

• 5.    Этап реконструктивно-пластической операции.

• 6.    Реабилитационный этап.

• 7.    Этап нейроортопедических операций.

Лечебно-диагностические мероприятия перечисленных этапов проходят последовательно или параллельно. Например, терапию, направленную на стабилизацию общего состояния пациента, проводят параллельно с выполнением хирургических обработок ран, которые позволяют устранять источник интоксикации и питательную среду для прогрессирования инфекции. Количество этапных хирургических обработок ран перед реконструктивно-пластической операцией составляет (3,5 ± 1,5) в течение (20 ± 10) суток. При этом обязательно выполняют забор материала из раны для бактериологического исследования в целях определения микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам. При выявлении нестабильной внешней фиксации, осуществленной на предыдущих этапах медицинской эвакуации, устанавливают дополнительные стержни Шанца и выполняют перемонтаж аппарата. При наличии соответствующих показаний проводят фасциотомию. При регулярных хирургических обработках осуществляют клиническую и лабораторную оценку состояния раны. Для ускорения процессов репарации применяют физические методы воздействия, включая обработку озонированным раствором, ультразвуковую кавитацию и лазерную терапию. При отсутствии признаков гнойного отделяемого пациентам проводят вакуумную терапию в режиме постоянной аспирации с уровнем отрицательного давления 120 мм рт. ст., что обеспечивает полноценную эвакуацию раневого содержимого. Среднее количество использования повязок отрицательного давления — 2,4 единицы.

На рис. 1 представлен пример огнестрельного раневого дефекта области плеча на пятые сутки после травмы и перед выполнением реконструктивно-пластической операции (26-е сутки после ранения).

Рис. 1. Фотографии раневого дефекта области плеча на пятые сутки после ранения (а) и перед выполнением реконструктивно-пластической операции на 30-е сутки после ранения (б)

Предоперационное планирование обязательно включает селективную ангиографию пояса верхних конечностей. Оценивают кровоснабжение донорской зоны, наличие и целостность торакодорзальной артерии. Исследование наиболее актуально при множественных ранениях (рис. 2), оно помогает выявить особенности анатомии магистральных сосудов.

Рис. 2. Селективная ангиография области правого надплечья и плеча: а — стрелкой указана подлопаточная артерия, слева от стрелки — инородное тело; б — стрелкой указана торакодорзальная артерия после транспозиции одноименного лоскута на плечо

Перед операцией обязательно выполняют разметку лоскута с ультразвуковым картированием сосудистого пучка и формированием дизайна кожной порции.

Реконструктивно-восстановительная операция в зависимости от вида и объема дефекта может быть выполнена в двух вариантах. Одномоментное замещение мягкотканного дефекта осуществляют при отсутствии костной патологии, при переломе без дефекта костной ткани, при переломе с дефектом костной ткани до 4 см (применяют острое укорочение сегмента). В случае размера дефекта кости более 4 см применяют метод «реконструктивного транзита», — двухэтапное восстановление утраченных тканей, включая элементы плечевого и локтевого суставов.

При проведении реконструктивного транзита первоначально выполняют замещение мягкотканного дефекта несвободным васкуляризованным лоскутом с одномоментной установкой спейсера на место костного дефекта. При этом планируют забор лоскута площадью больше на 5–10 %, чем площадь ре-ципиентной раны. Проведенная операция необходима не только для закрытия раны, но и для уменьшения вероятности развития обострений инфекционного процесса, она служит технологическим переходом к последующей операции. При транспозиции обязательным условием является сохранение иннервации ТДЛ, что благоприятно отражается на состоянии трофики тканей. При сохраненном n. thoracodorsal в послеоперационном периоде пациенты при кашле могут отмечать сокращение перенесенной порции широчайшей мышцы спицы в течение шести–семи месяцев, затем дискомфорт исчезает. При выделении лоскута необходимо деликатное отношение к подмышечным лимфоузлам, что обеспечивает сохранение их кровоснабжения.

Размер лоскута и длина его ножки зависят от локализации и площади огнестрельного дефекта мягких тканей:

Плечевой сустав и надплечье	ТДЛ формируется в подлопаточной области
Диафиз плеча	Мобилизация ТДЛ до крыла подвздошной кости
Дистальная часть диафиза, локтевой сустав	Мобилизация ТДЛ до крыла подвздошной кости. При необходимости выполняют пересечение сухожильной части широчайшей мышцы в подмышечной области, выделение сосудистой ножки лоскута до подлопаточных сосудов

Проведено проспективное одноцентровое исследование результатов лечения 32 военнослужащих с огнестрельными дефектами плеча и локтевого сустава в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко с 2023 по 2025 гг. Максимальный срок наблюдения составил 40 месяцев, минимальный — четыре месяца.

Размер выборки предварительно не рассчитывали. Для обработки результатов исследования применены методы описательной статистики, результаты представлены в виде абсолютных и относительных величин.

Критерии включения :

• —    военнослужащие в возрасте от 30 до 50 лет;

• —    срок, прошедший с момента ранения, — не более 30 суток;

• —    механизм травмы — осколочные ранения и взрывные поражения;

• —    локализация раневого дефекта — ткани плеча и смежных суставов;

• —    госпитализация в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко;

• —    получение информированного добровольного согласия на участие в исследовании и публикацию медицинских данных в научных целях.

Возраст раненых составил (40,00 ± 5,82) года. Причиной возникновения боевых травм стали взрывные поражения и осколочные ранения.

Пациенты распределены в зависимости от времени поступления (от момента ранения) следующим образом: от четырех до 10 суток — 14 человек (43,8 %), 11–20 суток — 13 (40,6 %), 21–30 суток — пять человек (15,6 %).

По характеру повреждений распределение следующее: изолированные повреждения отмечены у семи (21,9 %) раненых, множественные — у 17 (53,1 %), сочетанные — у восьми (25 %).

По шкале ВПХ-П (ОР) общая оценка тяжести повреждений определена как ранение средней степени в 18 (56 %) случаях, как тяжелое ранение — в 14 (44 %) случаях.

Распределение раненых по локализации и характеру утраченных тканей представлено в табл. 1. Большая часть военнослужащих имела комплексные раневые дефекты (утрата костной и мягких тканей), что говорит о тяжести патологии.

Таблица 1

Распределение раненых по локализации огнестрельного дефекта области плеча и локтевого сустава

Локализация	Вид дефекта				Итого
	Мягкотканный		Комплексный
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Плечевой сустав	3	9,4	5	15,6	8	25
Диафиз плеча	2	6,3	10	31,2	12	37,5
Локтевой сустав	2	6,3	10	31,2	12	37,5
Итого	7	22	25	78	32	100

Мы разделили всех пациентов на подгруппы в зависимости от площади раневого дефекта:

• —    ограниченные дефекты мягких тканей (дефект тканей до 1/4 окружности сегмента и до 100 см²);

• —    распространенные дефекты (дефект тканей до 1/2 окружности сегмента и площадью от 101 до 300 см²);

• —    обширные дефекты (дефект тканей больше 1/2 окружности сегмента и площадью от 301 см² и более).

Большинство пациентов имели дефект мягких тканей более 300 см2. Распределение пациентов по размеру дефекта плеча и локтевого сустава: обширный дефект — 21 (66 %) человек, распространенный — девять (28 %) человек, ограниченный — два (6 %) человека.

Распределение раненых по типу и размерам повреждения плечевой кости: огнестрельный перелом плеча, не требующий костно-пластического замещения — три (9,4 %) человека, костный дефект диафиза от 3 до 7,9 см — пять (15,6 %) человек, костный дефект диафиза от 8 до 20,9 см — четыре (12,5 %) человека, дефект диафиза плеча больше или равен 21 см — один (3,2 %) человек. У пяти (15,6 %) пациентов был костный дефект проксимального метаэпифиза плеча, у 10 (31,2 %) — дефект локтевого сустава, включая утрату дистального метаэпифиза плечевой кости.

Сопутствующие повреждения периферических нервов верхней конечности выявлены у 19 (59,4 %) пациентов: у 14 (43,8 %) — лучевого нерва, у 12 (37,5 %) — локтевого. Повреждение плечевой артерии было у одного (3,2 %) пациента.

При поступлении у всех пострадавших раны были инфицированы, клиническая картина проявлялась как местными, так и общими изменениями в организме. Причиной раневой инфекции в основном была полирезистентная микрофлора, устойчивая к антибактериальным препаратам (АБП). Наиболее часто в раневом отделяемом отмечен рост неферментирующих грамотрицательных бактерий ( A. baumannii , P. аeruginosa ), энтеробактерий ( E. cloacae ), грамотрицательных бактерий ( E. coli , K. pneumoniae ). В процессе подготовки к реконструктивной операции степень бактериального обсеменения раны уменьшалась с 10^6–7 до 10^2–3 КОЕ/мл и меньше, что являлось одним из условий выполнения реконструктивной операции.

Распределение пациентов по видам и количеству выполненных операций первого этапа представлено в табл. 2. Как видно из таблицы, большинству пациентов необходимо дальнейшее хирургическое лечение по замещению дефектов костной ткани и суставов.

Таблица 2

Распределение пациентов с огнестрельными дефектами области плеча и смежных суставов по видам операций

Вид и локализация дефекта	Вид операции	Количество операций
		абс.	%
Комплексный дефект в области плечевого cустава	Транспозиция ТДЛ и спейсер головки плечевой кости	5	15,6
Комплексный дефект на уровне диафиза	Транспозиция ТДЛ и спейсер диафиза	10	31,3
Комплексный дефект в области локтевого сустава	Транспозиция ТДЛ и спейсер на место дефекта локтевого сустава	10	31,3
Мягкотканный дефект	Транспозиция ТДЛ	4	12,5
	Транспозиция ТДЛ и острое укорочение плеча при дефекте < 4 см	3	9,4
Итого		32	100

В процессе лечения проводили исследования функции поврежденной верхней конечности (до операции, через три, шесть и двенадцать месяцев после операции). Для оценки удовлетворенности пациентов проводимым лечением использовались шкалы QuickDASH ( англ : Quick Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand) и POSAS ( англ : Patient and Observer Scar Assessment Scale).

РЕЗУЛЬТАТЫ

В результате проведенного первого этапа лечения, несмотря на наличие в ряде случаев исходной значительной потери мягких тканей, удалось избежать ампутаций верхних конечностей, достигнуто заживление всех ран, поврежденные костные структуры стабилизированы в аппарате внешней фиксации, купирован воспалительный процесс в тканях, и созданы условия для выполнения замещения дефекта кости.

Рецидив воспаления отмечен в четырех случаях (12,5 %). В одном (3,2 %) случае развился некроз лоскута, что потребовало его удаления и выполнения операции с пересадкой передне-латерального лоскута бедра.

При обследовании пациентов через шесть месяцев после выполненной транспозиции ТДЛ у всех отмечали полное структурное объединение тканей лоскута с реципиентным ложем. 15 пациентов, имевших костные дефекты, продолжили лечение в рамках реконструктивного транзита: замещение костного дефекта васкуляризованным костно-фасциально-кожным малоберцовым трансплантатом — у восьми человек, установка протезов локтевого сустава — у трех, плечевого сустава — у четырех раненых. Остальным 10 пациентам с дефектами костной ткани также планируется проведение реконструктивных операций на костных структурах.

Функциональные результаты, изменение показателей боли и качества рубцов представлены в табл. 3.

Таблица 3

Результаты диагностики функции верхних конечностей и болевого синдрома на разных этапах лечения (ед.)

Шкалы оценки	До операции	После операции			Изменения за 12 месяцев
		3 месяца	6 месяцев	12 месяцев
QuickDASH	61 ± 11,3	52 ± 10,5	47,2 ± 8,9	46,5 ± 7,1	4,8 ± 13,8
POSAS	–	5–6	2–3	2	2–3
VAS	5–6	2–3	2–3	2	3–4

Полученные данные демонстрируют выраженную положительную динамику функциональных показателей. Снижение среднего балла по шкале QuickDASH с (61,0 ± 11,3) до (47,2 ± 8,9) отражает значимое улучшение функции верхней конечности в среднесрочном периоде наблюдения. Одновременно отмечено снижение выраженности болевого синдрома по шкале VAS и улучшение эстетических характеристик рубца по шкале POSAS, что свидетельствует о высокой удовлетворенности пациентов результатами лечения.

Клинический пример 1

Военнослужащий 44 лет на шестые сутки после ранения доставлен авиатранспортом в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. Диагноз: изолированное взрывное поражение левой верхней конечности от 13.12.2025, обширная рваная рана области локтевого сустава, оскольчатый внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза плечевой, проксимального метаэпифиза лучевой и локтевой костей, дефект локтевого нерва, состояние после ПХО раны, остеосинтеза аппаратом внешней фиксации от 13.12.2025 (рис. 3, а).

Рис. 3. Внешний вид и рентгенограмма левой верхней конечности пациента: а — через шесть дней после ранения; б — через два месяца после операции

Проведена подготовка к реконструктивной операции: повторная хирургическая обработка ран, антибактериальная, общеукрепляющая и симптоматическая терапии. В результате сформировался распространенный огнестрельный комплексный дефект области левого локтевого сустава (покровных тканей размером 260 см2, дистального эпифиза плечевой кости, головки лучевой кости, проксимального метаэпифиза локтевой кости, дистальной порции трехглавой мышцы, локтевого нерва). На 25-е сутки после ранения выполнена пластика дефекта области левого локтевого сустава несвободным кожно-мышечным торакодорзальным лоскутом. Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением. Через два месяца после операции послеоперационные рубцы — нормотрофические, безболезненные, подвижные, лоскут — эластичный, не ограничивает пассивные движения между плечевой и лучевой костью (рис. 3, б). В дальнейшем планируются протезирование локтевого сустава и нейроортопедическая коррекция.

Клинический пример 2

Военнослужащий 35 лет на пятые сутки после ранения доставлен авиатранспортом в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. Диагноз: изолированное осколочное сквозное ранение левого плеча от 18.07.2023, рваная рана наружной поверхности 168 см2, рваная рана подмышечной области 18 см2, многооскольчатый перелом диафиза плечевой кости с первичный дефектом в средней трети 8 см, нейропатия лучевого нерва; состояние после ПХО ран, остеосинтеза аппаратом внешней фиксации, аутовенозной пластики плечевой артерии и шва локтевого нерва (рис. 4, а).

Проведена подготовка к реконструктивной операции: повторные хирургические обработки, гидромеханическое обработка аппаратом Pulse Vac, ультразвуковая кавитация, лазеротерапия, вакуумное дренирование в режиме постоянной аспирации ран, антибактериальная, общеукрепляющая и симптоматическая терапии. С целью уточнения характера изменений сосудистого русла выполнена селективная ангиография нисходящей торакодорзальной артерии. На 42-е сутки после ранения выполнены замещение дефекта мягких тканей левого плеча несвободным ТДЛ и установка в зону костного дефекта цементного спейсера (рис. 4, б).

Рис. 4. Внешний вид и рентгенограмма плеча пациента: а — через 35 дней после ранения; б — через шесть месяцев после транспозиции торакодорзального лоскута и установки спейсера

Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением. Через восемь недель после транспозиции ТДЛ аппарат внешней фиксации демонтирован. Через 38 недель после ранения пациенту выполнено удаление цементного спейсера, замещение дефекта плечевой кости васкуляризованным кожно-фасциально-костным малоберцовым трансплантатом (рис. 5). Через 16 недель после замещения костного дефекта на рентгенографии отмечали полную остеоинтеграцию малоберцового трансплантата. В связи с этим снята иммобилизация, начат курс лечебной физкультуры для восстановления амплитуды движений в плечевом и локтевом суставах.

Рис. 5. Клинический результат пациента и рентгенограммы плеча через 12 месяцев после трансплантации малоберцового лоскута

Функциональная оценка левой верхней конечности до реконструктивной операции по шкалам QuickDASH и VAS составила 66 и 7 ед. соответственно. Через шесть месяцев после оперативного вмешательства пациент жалоб не предъявлял, отмечал положительную динамику в виде увеличения амплитуды движений в плечевом и локтевом суставах. Результаты по шкалам QuickDASH и POSAS — 44 и 3 соответственно. Амплитуда движений в плечевом суставе: сгибание — 110°, разгибание — 60°, приведение — 45°, отведение — 100°; в локтевом суставе: сгибание — 30°, разгибание — 0°.

ОБСУЖДЕНИЕ

В доступной нам литературе мы не встретили описания системного тактического подхода длительной и многоэтапной медицинской реабилитации раненых с комплексными огнестрельными дефектами тканей плеча и смежных суставов. Учитывая то, что раны, нанесённые современными высокоэнергетическими ранящими снарядами, отличаются большим объёмом разрушения тканей, это предопределяет выполнение высокотехнологичных реконструктивно-пластических операций на мягких тканях и костных структурах.

В нашей стране наибольшее количество научных работ по применению васкуляризированных комплексов тканей при замещении посттравматических дефектов конечностей, включая огнестрельные, опубликованы на основе опыта лечения раненых в локальных конфликтах конца XX века. Большой вклад в развитие реконструктивной хирургии огнестрельных дефектов внесли А.Г. Белоусов [14], А.А. Грицюк [15], Н.Г. Губочкин [16], А.Б. Столярж [17], Е.В. Галина [18] и др. Эта ветвь реконструктивной хирургии относится к военной реконструктивной хирургии [19, 20]. Сейчас, в период прохождения СВО, интерес к применению свободных и несвободных лоскутов увеличился по сравнению с мирным временем, что можно назвать «ренессансом» данного вида пластики.

Лоскут на основе широчайшей мышцы спины считается методом выбора для закрытия тяжелых боевых ран с показателем успешности около 95,5 %, что особенно важно при сложных случаях и обширной потере тканей [21, 22]. В военно-реконструктивной хирургии ТДЛ позволяет решать многие задачи благодаря возможности выбора его величины в зависимости от размера и локализации дефекта, большой дуги ротации и стабильной ангиоархитектоники. Благодаря этому его применяют для ликвидации трехмерных дефектов, защиты обнаженных сосудов, укрытия кости и подавления инфекции [23–26].

Особое внимание к применению васкуляризированных тканей при замещении огнестрельного дефекта обусловлено высокой эффективностью в борьбе с гнойными осложнениями. S.J. Mathes et al. наглядно продемонстрировали, что хорошо кровоснабжаемые мышцы обладают высокой эффективностью в борьбе с инфекциями [27]. Данный феномен авторы объясняют усиленной сосудистой перфузией по сравнению с фасциально-кожными лоскутами или трансплантатами кожи. Благодаря этому качеству мышечный лоскут хорошо подходит для сложных ран, в том числе инфицированных. Хорошие результаты получены после пластики ран, при которых применяли повязки с отрицательным давлением [28].

Рецидив инфекционного процесса в поврежденной конечности встречается реже после применения васкуляризированных тканей по сравнению с пластикой трансплантатами кожи. По данным метаанализа, обострение инфекции после пластики полнослойными и расщепленными аутотрансплантатами достигает 14,3 % [29]. Этот же показатель при применении васкуляризированных комплексов тканей меньше и составляет 11,1 %, если операция выполнена в течение 72 часов после механической травмы [30]. Положительную динамику послеоперационного периода можно связать с лучшим питанием тканей за счет осевых кровеносных сосудов, что обеспечивает высокую сопротивляемость к инфекции [31, 32]. К сожалению, в литературе мы не нашли информацию о количестве рецидивов инфекции при замещении современных огнестрельных дефектов тканей конечностей различными способами.

Применяемая реконструктивно-восстановительная концепция лечения раненых с огнестрельными дефектами верхних конечностей подтверждает высокую эффективность использования несвободного кожно-мышечного ТДЛ. Результаты нашего исследования привели к лучшему пониманию оптимальных сроков закрытия огнестрельной раны. Необходимость выполнения последовательных процедур по удалению некротических тканей, купированию инфекционного процесса, уменьшению выраженности системной воспалительной реакции в тканях обеспечивают возможность проведения реконструктивно-восстановительной операции через (24 ± 6) суток после ранения. Благодаря стабильному кровоснабжению из бассейна торакодорзальной артерии лоскут обеспечивает полноценное покрытие обширных раневых поверхностей, положительно влияет на репаративные процессы в ране и снижает риск инфекционно-воспалительных осложнений. Кроме того, лоскут создает благоприятные возможности для выполнения «реконструктивного транзита», который необходим большинству пациентов с огнестрельными дефектами плеча и смежных суставов.

Высокая выживаемость трансплантата подтверждает надежность и воспроизводимость методики. По сравнению с литературными данными, где частота частичного и полного некроза при использовании регионарных лоскутов достигает 5–10 % [15, 32], наш опыт демонстрирует лучшие показатели при сопоставимых условиях. Следует отметить, что использование ТДЛ особенно необходимо при наличии сопутствующих костных дефектов, когда лоскут можно применять на этапе подготовки к последующей костной реконструкции.

Ограничением исследования является отсутствие группы сравнения. Положительные результаты работы определяют возможность проведения дальнейшего исследования с большим размером выборки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Предложенная реконструктивно-восстановительная концепция лечения пациентов с огнестрельными дефектами тканей плеча и смежных суставов с применением несвободного торакодорзального лоскута ставит своей главной целью возвращение раненого к полноценной жизни и снижение уровня его инвалидизации. Концепция включает диагностические и лечебные мероприятия, направленные на максимально возможное восстановление анатомии и функции поврежденной конечности.

Применение несвободного торакодорзального лоскута в устранении огнестрельных дефектов тканей верхней конечности, в том числе и комплексных, является эффективным методом, обеспечивающим надежное замещение дефекта, сохранение жизнеспособности конечности, а также показывающим высокую эффективность в профилактике инфекционных осложнений. Лоскут играет значимую роль в подготовке конечности к «реконструктивному транзиту», который необходим большинству пациентов с огнестрельными дефектами плеча и локтевого сустава. Методика использования данного лоскута при реконструкции мягкотканных огнестрельных дефектов плеча и смежных суставов в условиях оказания специализированной медицинской помощи позволяет достичь хороших функциональных исходов, отличается низкой частотой осложнений, высокой пластичностью и предсказуемым результатом.