Торакоскопическая имплантация левожелудочкового электрода с одномоментной резекцией легкого у пациентки с сердечной недостаточностью

УДК: 616.24-089.87:616.124.2-089.819.843

VIDEO-ASSISTED THORACOSCOPIC IMPLANTATION OF LEFT VENTRICULAR ELECTRODE WITH SIMULTANEOUS LUNG RESECTION IN A PATIENT WITH HEART FAILURE

Ресинхронизирующая электрокардиостимуляция, в соответствии с существующими рекомендациями, является терапией выбора у пациентов с полной блокадой левой ножки пучка Гиса, фракцией выброса левого желудочка < 35%, хронической сердечной недостаточностью II–IV функционального класса. Данная терапия направлена на улучшение насосной функции сердца за счет синхронизированной электрокардиостимуляции межжелудочковой перегородки и свободной стенки левого желудочка (ЛЖ).

Имплантация электрода для стимуляции свободной стенки ЛЖ осуществляется через ветви коронарного синуса. Согласно данным Alonso C. с соавт., в связи с вариабельностью анатомии коронарного синуса в 30% случаев электрод имплантируется не в целевые ветви коронарного синуса, а в 12% случаев эндокардиальная имплантация левожелудочкового электрода (ЛЖЭ) не возможна.

В случае отсутствия возможности эндокардиальной имплантации ЛЖЭ Mair H. рекомендует альтернативную методику эпикардиальной имплантации. Традиционно операция выполняется из боковой торакотомии. В качестве альтернативной методики выполнения данной операции возможно использование видео-ассистированной торакоскопии. Представляется клинический случай успешной торакоскопической эпикардиальной имплантации ЛЖЭ.

Пациентка П, 70 лет, поступила в ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко с диагнозом дилатационной кардиомиопатии и клиникой сердечной недостаточности III–IV функционального класса. При обследовании у пациентки выявлены: полная блокада левой ножки пучка Гиса с QRS 215 мс, кардиомегалия (КДР – 9,9 см, КСР – 8,9 см, КДО – 552 мл, КСО – 437 мл, индекс конечносистолического объема – 204 мл/кв.м, ЛП - 5,5 х 5,0 см,ПП - 4,6 х 3,9 см),фрак-ция выброса ЛЖ по Simpson 20%, легочная гипертензия (систолическое давление в легочной артерии – 40 мм рт. ст.). Также в полости ЛЖ (в проекции среднего и прилегающему к нему участку апикального сегмента передне-перегородочной области) определялся гетерогенный малоподвижный тромб толщиной до 6 см. При ангиографии поражения коронарных артерий выявлено не было. На фоне проводимой антикоагулянтной терапии тромб в полости ЛЖ лизировался. Пациентке была выполнена эндокардиальная имплантация трехкамерного электрокардиостимулятора, однако, в связи с мелким калибром ветвей коронарного синуса (рис. 1), имплантировать ЛЖЭ не удалось.

Рис. 1. Имплантация трехкамерного электрокардиостимулятора

Было принято решение о торакоскопической имплантации ЛЖЭ. На фоне однолегочной вентиляции порты были установлены в левую плевральную полость. При ревизии левого легкого в язычковом сегменте выявлено плотноэластическое объемное образование размерами 1,5 х 2 см, четко ограниченное от окружающей легочной ткани. С помощью аппарата EndoGIA Universal (Covidien, США) выполнена краевая резекция язычкового сегмента с патологическим очагом (по результатам экспресс-гистологического исследования образование представлено очагами фиброза и некроза легочной ткани, наиболее вероятно ишемического генеза). Перикард был вскрыт позади диафрагмального нерва. Два полюса биполярного левожелудочкового электрода Capsure Epi model 4968 (Medtronic, США) были фиксированы 2 швами в бессосудистом участке заднелатеральной стенки ЛЖ на расстоянии 2 см друг от друга (рис. 2).

Порог электрокардиостимуляции желудочков составил 1,0 В при 0,4 мс, амплитуда детектируемой устройством R-волны составила 22,5 мВ. Через туннель под большой грудной мышцей электрод был проведен к ложу и подключен к левожелудочковому каналу электрокардиостимулятора. Окончательная позиция электродов отражена на рис. 3. Операция прошла без осложнений. Пациентка выписана из стационара на 14-е сутки.

При контрольных визитах пациентки после операции отмечается положительная динамика в виде уменьшение функционального класса сердечной недостаточности до II ФК, по данным контрольной ЭхоКГ – признаки обратного

Рис. 2. Вид через торакоскопическую камеру

Чуприна А.П., Кранин Д.Л., Громыко Г.А., Назаров Д.А., Федоров А.Ю., Замский К.С., Варочкин К.А. ТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОГО ЭЛЕКТРОДА С ОДНОМОМЕНТНОЙ РЕЗЕКЦИЕЙ ЛЕГКОГО У ПАЦИЕНТКИ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Рис. 3. Рентгенограмма окончательной позиции эндокардиальных и эпикардиального электродов, передне-задняя проекция

Табл. 1. Динамика эхокардиографических данных пациентки до и через 12 месяцев после операции

Показатель	До операции	При выписке	Через 6 месяцев	Через 12 месяцев
КДО ЛЖ, мл	552	516	470	426
КСО ЛЖ, мл	437	415	374	345
КДР ЛЖ, см	9,9	9,6	9,2	8,8
КСР ЛЖ, см	8,9	415	8,3	8,0
ЛП, см	5,5 х 5,0	5,7 х 4,5	5,6 х 4,4	5,6 х 4,7
ФВ ЛЖ по Sympson, %	20	20	21	22
Давление в ЛА, мм рт. ст.	40	30	30	28

Примечание: КДО – конечно-диастолический объем, КСО – конечно-систолический объем, КДР – конечно-диастолический размер, КСР – конечно-систолический размер, ФВ – фракция выброса, ЛЖ – левый желудочек, ЛП – левое предсердие, ЛА – легочная артерия.

ремоделирования сердца: увеличение фракции выброса до 22% по Sympson, уменьшение размеров ЛЖ. При этом порог электрокардиостимуляции желудочков практически не изменился. Динамика эхокардиографических данных пациентки представлена в таблице 1.

Эндокардиальная имплантация ЛЖЭ через венозную систему коронарного синуса практически полностью заменила хирургическую имплантацию с использованием торакотомического доступа в связи с меньшей инвазивностью и меньшим риском оперативного вмешательства. К наиболее распространенным особенностям анатомии коронарного синуса, препятствующим имплантации ЛЖЭ, согласно данным Morgan J.M., относятся: рассыпной тип впадения коронарного синуса, наличие мембраны в устье коронарного синуса, магистральный тип строения коронарного синуса. И даже при возможности катетеризации ветвей коронарного синуса имплантация электрода в целевую область может быть затруднительной в связи с диаметром сосуда. В соответствии с данными исследований COMPANION и MADIT-CRT ЛЖЭ должен быть позиционирован на латеральную стенку ЛЖ, а не в апикальную позицию. В случае пациентки П. эндокардиальная имплантация ЛЖЭ была невозможна в связи с не выраженностью целевых ветвей коронарного синуса.

Торакоскопическая методика имплантации эпикардиального электрода в целевую область ЛЖ была предложена Gabor et. al. Авторы доложили эффективное выполнение операции у 15 пациентов без осложнений и смертности. Методика получила распространение в клиниках с большим опытом торакоскопических операций. Важным преимуществом торакоскопической имплантации в сравнении с торактомным доступом, наряду с меньшей инвазивностью, меньшим риском послеоперационных осложнений и более коротким сроком госпитализации, является визуализация большего сегмента свободной стенки левого желудочка с возможностью выбора наиболее оптимальной области для имплантации ЛЖЭ.

Помимо этого, в нашем клиническом случае выполнена ревизия легочной ткани с одномоментной резекцией сегмента левого легкого, что является еще одним, ранее не описанным пре- имуществом торакоскопии для имплантации ЛЖЭ. Учитывая высокий средний возраст кандидатов для ресинхронизирующей терапии и распространенность в данной возрастной группе онкологических заболеваний легкого, данная методика приобретает дополнительную актуальность.

Торакоскопическая имплантация ЛЖЭ выполняется у пациентов с показаниями к кардиоресинхронизирующей терапии и невозможностью эндокардиальной имплантации, а при необходимости может быть дополнена одномоментной коррекцией сопутствующей патологии.