Total temporomandibular joint replacement in TMJ ankylosis

Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) — это состояние, которое характеризуется костным, костнофиброзным, фиброзным сращением части или всей суставной поверхности головки мыщелкого отростка нижней челюсти с суставной ямкой височной кости, что проявляется нарушением жевания, речи, затрудняет соблюдение гигиены полости рта и других жизненно-важных функций, связанных с полноценным открыванием рта [1]. К развитию анкилоза может привести множество факторов, таких как травма, артриты, инфекционные заболевания, предшествующие хирургические вмешательства в области ВНЧС, врожденные деформации, идиопатические факторы и ятрогенные причины [2; 3]. Травма является наиболее частой причиной развития анкилозирурющего поражения ВНЧС [4].

Развитие анкилоза у пациентов с челюстно-лицевой деформацией может быть следствием нарушения окклюзии [5].

Диагноз анкилоза ВНЧС мы устанавливали на основании клинического и инструментального обследования, которое дополнительно включало компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), а также компьютерную обработку полученных данных.

Shawhney и др. и He и др. предложили рабочую классификацию анкилоза ВНЧС [6; 7], однако, она не нашла широкого распространения в нашей стране.

Основная цель лечения пациентов с анкилозом ВНЧС — вернуть пациенту нормальную его функцию со стабильным результатом, провести коррекцию челюстно-лицевой деформации, уменьшить болевой синдром и предотвратить возможное развитие рецидива анкилоза [8]. Многочисленные хирургические методики были предложены для устранения анкилоза ВНЧС: «щелевая артропластика», интерпозиционная артропластика и тотальное эндопротезирование ВНЧС [9]. Первоначально для интерпозиционной артропластики были использованы аутоткани, такие как хрящ, лоскут височной мышцы, кожножировой, жировой свободные лоскуты и др. Некоторые аллопластические материалы так же были использованы, однако сообщалось о большом количестве осложнений, связанных с их применением (в частности Proplast Teflon (Vitek, Houston, TX) и Silastic (Dow Corning, Midland, MO)) [10; 11].

Тотальная реконструкция ВНЧС может быть подразделена на аутогенную, такую как костохондральный трансплантат (КХТ) и грудиноключичный трансплантат (ГКТ) и аллопластическую [12; 13]. По данным литературы и нашим собственным наблюдениям использование КХТ связано с менее прогнозируемым результатом лечения больных и сопряжено с осложнениями, такими как реанкилоз, резорбция трансплантата, переломы, болевой синдром. ГКТ по своему строению более схож с мыщелковым отростком нижней челюсти, взятие трансплантата может быть выполнено с суставным диском, что обеспе- чивает лучшую функцию, однако, сохраняется высокий риск развития рецидива анкилоза [14].

Использование индивидуально-изготавливаемых или стандартных тотальных эндопротезов ВНЧС значительно сокращает время хирургического вмешательства, нет необходимости использовать донорские участки, пациент может в максимально короткое время вернуться к обычному ритму жизни, восстановив утраченные функции [15]. К недостаткам необходимо отнести их стоимость, износ материала, возможную несостоятельность эндопротеза (перелом, нестабильность фиксации и т.д.) [16]. L.Wolford и др. сообщили об успешном 5-летнем использовании тотального индивидуально-изготавлива-емого эндопротеза ВНЧС [17]. Mercuri и др. представили отчёт об успешном применении подобных эндопротезов с долгосрочным результатом в 9 и 14 лет [18; 19].

Нами использован протокол устранения анкилоза ВНЧС, предложенный L.Wolford в 1992 г.: 1) рассечение анкилозированных тканей сустава; 2) удаление разрастаний костной и соединительной тканей в области ВНЧС; 3) реконструкция ВНЧС с использованием индивиду-ально-изготавливаемого тотального эндопротеза ВНЧС; 4) использование свободного жирового графта, размещаемого вокруг суставной части эндопротеза; 5) выполнение корректирующей ортогнатической операции при наличии челюстно-лицевой деформации [20–22]. Базовый протокол может быть выполнен в 2 и более этапа, стадийность зависит от клинической картины заболевания.

Целью исследования стало изучение исходов лечения больных с анкилозом ВНЧС по предложенному протоколу в зависимости от: 1) пола и возраста, 2) субъективной оценки боли, восстановления функции, диеты, дееспособности; 3) объективных исследований функции ВНЧС; 4) оценки эффекта от предшествующих хирургических вмешательствах на ВНЧС; 5) оценки частоты реанкилозирования ВНЧС.

Материалы и методы

Исследование выполнено на основе анализа историй болезни пациентов, проходивших лечение в ФГБУ НМХЦ им. Н.И. Пирогова в период с 2010 по 2018 гг. по поводу анкилоза ВНЧС, которым выполнено тотальное эндопротезирование ВНЧС индивидуально-изготавли-ваемым имплантатом.

Критерии включения пациентов в исследование: 1) рентгенологическое подтверждение анкилоза ВНЧС, 2) ограничение открывания рта, 3) минимальный послеоперационный период не менее 12 месяцев, 4) применение индивидуально-изготавливаемого тотального эндопротеза ВНЧС. Критерии исключения: 1) неполное обследование пациента 2) наличие злокачественных новообразований головы и шеи, 3) ранее проведенная лучевая терапия.

У каждого пациента мы фиксировали количество предшествующих хирургических вмешательств перед тотальным эндопротезированием. Пациенты условно

разделены на группы: первая у которых выполнено 0–1 хирургическое вмешательство в области ВНЧС; вторая группа — 2–3; третья группа — 4 и более. Нами оценено шесть, на наш взгляд, наиболее важных показателей качества жизни в отношении состояния ВНЧС: боль в области ВНЧС, головная боль, лицевая боль, функция ВНЧС, диета (способность пережевывать твердую пищу), дееспособность. Самооценка выполнялась по психометрической шкале с градацией от 0 до 10.

Объективные исследования включали в себя измерения: межрезцового расстояния при максимальном открытии рта (ММР), латеральную экскурсию нижней челюсти влево (ЛЭЛ), латеральную экскурсию нижней челюсти вправо (ЛЭП). Всем пациентам до и после хирургического вмешательства выполнено КТ, в некоторых случаях исследование дополнено МРТ до хирургического вмешательства. Использование МРТ после эндопротезирования сопряжено с появлением большого количества артефактов, в связи с чем оно было ограниченно. Учитывая, что вероятность рецидива анкилоза с течением

Табл. 1. Наиболее распространенные тотальные эндопротезы ВНЧС, технические характеристики

Производитель TMJ Concepts Biomet Microfixation КОНМЕТ Тип Индивидуальный Серийный (стандартный) Индивидуальный Индивидуальный Материал ямки Ямка: сплав титана; Суставная поверхность: полиэтилен сверхвысокой молекулярной массы Полиэтилен сверхвысокой молекулярной массы Полиэтилен сверхвысокой молекулярной массы (ISO 5834-2) Материал мыщелка Титановый сплав Хромово-кобальтовый сплав Титановый сплав Титановый сплав (Ti6Al4V ELI ASTM F136-13) времени выше, пациенты разделены на две подгруппы: а) с давностью наблюдения 12–48 месяцев; б) >48 месяцев. Все субъективные и объективные данные по каждому пациенту внесены в специальную регистрационную форму.

Индивидуально-изготавливаемые тотальные эндопротезы ВНЧС (ИИТЭ ВНЧС) являются двухкомпонентными, состоят из имплантата мыщелкого отростка, изготавливаемого из титана, и имплантата суставной ямки височной кости из полиэтилена ультравысокой молекулярной массы (табл. 1).

Имплантат мыщелкого отростка крепится к ветви нижней челюсти 5–7 бикортикальными винтами диаметром от 2 до 2,7 мм. Имплантат суставной ямки крепится к скуловому отростку височной кости 3–5 винтами диаметром 2 мм. Процесс производства имплантатов, а также используемые материалы аналогичны применяемым при протезировании тазобедренных и коленных суставов и являются на сегодняшний день «золотым стандартом» в травматологии и ортопедии.

Технологический цикл производства основан на обработке DICOM данных пациента, получаемых при КТ с последующим моделированием в специальных программах и получением виртуальной 3D модели имплантатов и костей лицевого скелета. В зависимости от клинической картины заболевания в своей практике мы использовали аналоговое, цифровое и комбинированный вид моделирования тотальных эндопротезов. Аналоговое моделирование включало в себя первоначальное изготовление стереолитографических моделей с последующим восковым моделированием имплантатов. Однако этот метод сопряжён с множеством недостатков, таких как неточности при сканировании восковых моделей, их усадка, возможная деформация при транспортировке, длительность производства. С 2014 г. мы активно применяем только цифровое моделирование (Рис. 1, 2). Эта технология позволила нам в значительной степени

Рис. 1. Компьютерное моделирование ортогнатической операции.

Рис. 2. Компьютерное моделирование индивидуального имплантата правого ВНЧС.

сократить время необходимое на производство ИИЭ ВНЧС с 21 до 7 суток. С 2015 г. в качестве технологии производства имплантата мыщелкого отростка мы используем 3D печать из порошкового титана.

Отличительной особенностью этой технологии является высокая точность производства, позволяющая воспроизводить контактную поверхность имплантата мыщелкого отростка в точности по рельефу поверхности нижней челюсти. Это позволяет уменьшить количество возможных ошибок, связанных с неточностью позиционирования имплантата во время хирургического вмешательства.

Протокол хирургического вмешательства

В доступной литературе и в нашей практике мы используем два базовых протокола хирургического лечения пациентов с анкилозом ВНЧС: 1-этапный и 2-х этапный.

2-х этапный протокол включает в себя: 1) 1-й хирургический этап: рассечение анкилозированного сустава, удаление трансформированной и реактивно-изменённой костной ткани, подготовка протезного ложа суставной впадины, имплантация временного аллогенного материала (силикон, акрил, костный цемент) или свободного жирового трансплантата с применением или без межчелюстной фиксации; 2) КТ челюстей и основания черепа; 3) моделирование имплантата с использованием специальных программ с участием хирурга (расстояние от резецированного участка мыщелкого отростка до суставной впадины должно быть не менее 20 мм); 4) производство имплантата мыщелкого отростка и суставной ямки на сертифицированном производстве; 5) 2-й хирургический этап: имплантация тотального эндопротеза. 2-й этап хирургического вмешательства может быть дополнен использованием свободного жирового аутотрансплантата, который необходимо разместить вокруг шейки имплантата, а также проведением ортогнатических или корректирующих операций. В нашей практике

2-х этапный протокол мы использовали у пациентов со злокачественными новообразованиями (ЗНО) головы и шеи, которым выполнено хирургическое лечение по поводу ЗНО, проведена лучевая терапия, антирезорб-тивная терапия, которые не вошли в это клиническое исследование.

1 этапный протокол включает в себя: 1) КТ челюстей и основания черепа; 2) моделирование предстоящего хирургического вмешательства и имплантата с использованием специальных компьтерных программ с участием хирурга (расстояние от резецированного участка мыщелкого отростка до суставной впадины должно быть не менее 20 мм); 3) изготовление имплантата мыщелкого отростка и суставной ямки на сертифицированном производстве; 4) рассечение анкилозированного сустава, удаление трансформированной и реактивно-изменённой костной ткани, подготовка протезного ложа суставной впадины, имплантация тотального эндопротеза. Хирургический этап так же как и при 2-х этапном протоколе может быть дополнен дополнительными хирургическими вмешательствами.

Техника хирургического вмешательства

Нами использованы базовые хирургические доступы к анкилозированым тканям ВНЧС через внутриушной (предушный) и окаймляющий угол нижней челюсти. Этапы хирургического вмешательства: 1) унилатеральное или билатеральное рассечение анкилозированных структур сустава, удаление мыщелкого отростка, удаление гете-ротопическиой и реактивно-измененной костной ткани в области суставной ямки, скулового отростка височной кости и прилегающих областей; 2) короноидэктомия через внутриушной (предушный) хирургические доступы при его реактивной гипертрофии, увеличении длины или вовлечении в гетеротопическую костную трансформацию; 3) позиционирование нижней челюсти в физиологическое положение, при необходимости может быть выполнена сагиттальная остеотомия с противоположной стороны с временной стабилизацией промежуточным сплинтом с жесткой фиксацией; 4) реконструкция с использованием ИИТЭ ВНЧС; 5) выполнение дополнительных хирургических процедур (аутотрансплантация жирового графта вокруг суставной части эндопротеза, ортогнатические операции и т.д.).

Результаты

Нами проведено обследование и лечение 32 пациентов (22 женщины и 10 мужчин) с 48 анкилозами ВНЧС (16 билатеральных, 16 односторонних), средний возраст пациентов составил 39 лет (от 18 до 68 лет). Средний период послеоперационного наблюдения составил 29,5 месяцев (от 12 до 84 месяцев) (табл. 2).

Травма как основная причина развития анкилоза зарегистрирована у 17 пациентов из 32 (53%) (табл. 3).

Средний показатель боли в области ВНЧС до хирургического лечения составил 8.0, после операции он

Табл. 2. Распределение по возрасту и полу

Количество пациентов	Двухсторонний анкилоз суставов (оперированных суставов)	Односторонний анкилоз	Средний возраст начала заболевания ВНЧС (от и до)	Средний возраст на момент хирургического вмешательства	Мужчин/ Женщин	Число предшествующих хирургических вмешательств на пациента 0-1 /2-3/ 4 или более	Средний период послеоперационного наблюдения месяцев (от и до)
32	16 (32)	16	20 (13,26)	39	10/22	10/6/16	29.5 (12, 84)

Табл. 3. Этиологические причины развития анкилоза (n = 32)

Этиологическая причина Количество пациентов Травма 17 Хронический артрит 9 Остеохондрома 1 Анкилозирующий спондилит 2 Ятрогенная причина 3 уменьшился до 1.5; показатели уровня головной боли по ВАШ уменьшились с 8.0 до 3.5; лицевой боли с 8.0 до 4.0; показатели функции ВНЧС улучшились с 8.0 до 2.5; показатели «диета» улучшились с 7.0 до 3.0; и показатель «дееспособность» улучшился с 7.0 до 1.5. Средний показатель ММР до хирургического вмешательства составил 14.5 мм (от 0 до 25 мм), в отдаленном послеоперационном периоде он составил 32 мм (от 17 до 54 мм). Показатель ЛЭЛ улучшился с 0.5 до 2 мм и ЛЭП с 1 до 1.3 мм. Все показатели за исключением ЛЭЛ и ЛЭП имели высокую статистическую значимость (p<0.001). Измерения боковых экскурсий нижней челюсти имели статистическую значимость p<0.05 (табл. 4).

Ни у одного пациента не зарегистрировано развитие реанкилоза (Рис. 3).

Послеоперационное обследование выполнено в период от 12 до 84 месяцев. Статистически значимых различий не отмечено. Результаты представленные в обоих группах сопоставимы и имеют положительный результат.

Десять пациентов (31%) имели 0–1 предшествующее хирургическое вмешательство в области ВНЧС, 6 паци-

Табл. 4. Измерения показателей до хирургического вмешательства (Гр1) и в отдаленный период (Гр2) (n = 32). Первые шесть измерений выполнены по шкале от 0 до 10, в скобках указаны величины от и до

	Гр 1	Гр 2	р
Боль в области ВНЧС	8 (4.3, 9.0)	1.5 (0, 7)	<0.001
Головная боль	8 (4, 9)	3.5 (0, 7)	<0.001
Лицевая боль	8 (4, 9)	4 (0, 7)	<0.001
Функция сустава	8 (7, 9)	2.5 (1, 6.5)	<0.001
Диета (способность пережевывать твердую пищу)	7 (5, 8)	3 (0, 6)	<0.001
Дееспособность	7 (4, 8)	1.5 (0, 7)	<0.001
Межрезцовое расстояние при максимальном открытии рта (мм) МР	14.5 (6.3, 20.3)	32 (30, 40)	<0.001
Боковое выдвижение нижней челюсти влево (мм)	0.5 (0, 2.5)	2 (1, 3)	p<0.05
Боковое выдвижение нижней челюсти вправо (мм)	1 (0, 1.9)	1.3 (1, 2)	p<0.05

Рис. 3. Компьютерная томограмма пациента до и через 36 месяцев после тотального эндопротезирования правого ВНЧС.

ентов (8%) — от 2 до 3 и 16 пациентов (50%) имели 4 и более хирургических вмешательств. Мы не обнаружили статистически значимых различий между двумя группами пациентов у которых было 2–3 и 4 и более предшествующих хирургических вмешательств в области ВНЧС. Более выраженные изменения мы наблюдали в подгруппе где у пациентов выполнено 2 и более хирургических вмешательств.

Осложнения после хирургических вмешательств

Шесть пациентов (19%) имели осложнения, потребовавшие дополнительных хирургических вмешательств — образование гетеротопической костной ткани (но без анкилозирования) и появление боли в области оперированного ВНЧС в период более чем 2 года после хирургического вмешательства, потребовавшая вторичного удаления гетеротопической костной ткани и использования свободного жирового транстплантата вокруг эндопротеза (Рис. 4).

У одного пациента (3%) развилась одностороннее инфекционное поражение в области ВНЧС через 2 недели после хирургического вмешательства. Пациент был успешно вылечен консервативно по протоколу L. Wolford (протокол ведения пациентов с перипротезной инфекцией) [23].

Рис. 4. Осложнение хирургического лечения, образование гетеротопической костной ткани вокруг эндопротеза (отмечено стрелкой).

У одного пациента (3%) зарегистрирован синдром Фрей на стороне хиргического вмешательства. Проявления синдрома разрешились в течение 3 месяцев, в дальнейшем пациент имел стабильный результат в течение 4,5 лет.

У шестнадцати (50%) пациентов был использован имплантат мыщелкого отростка заготавливаемый методом машинного фрезерования, у 16 (50%) — изготовлен методом 3D-печати.

Один пациент (3%) имел 4 предшествующих неудачных хирургических вмешательств в области ВНЧС, направленных на устранение анкилоза. Однако в послеоперационном периоде через 3 года мы наблюдали рецидив ограничения открывания рта за счёт выраженной гипертрофии венечного отростка и его контакта со скуловой дугой. Мы не обнаружили у него развития гетеротопической костной ткани вокруг эндопротеза. В качестве лечения была выполнена внутриротовая резекция гипертрофированного участка венечного отростка с аутотрансплантацией свободного жирового трансплантата. Послеоперационное наблюдение в течении 12 месяцев показало отсутствие признаков рецидива заболевания.

Обсуждения

Цель представленного исследования — оценка лечебных исходов у пациентов, пролеченных по поводу анкилоза ВНЧС с использованием тотального эндопротезирования. Нами прооперировано 48 анкилозированных ВНЧС у 32 пациентов (16 односторонних и 16 двухсторонних) со средним периодом наблюдения 29,5 месяцев, признаков развития рецидива анкилоза не отмечено. У 6 пациентов в послеоперационном периоде зарегистрировано развитие гетеротопической костной ткани в области оперированного ВНЧС без признаков ан-килозирования, которые зарегистрированы через 2 года и позднее после тотального эндопротезирования. Средний показател ММР улучшился с 14.5 мм до хирургического лечения до 32 мм после. Все субъективные показатели до и после хирургии продемонстрировали статистически значимое улучшение.

В настоящее время в зарубежной литературе представлено большое количество вариантов лечения пациентов с анкилозом ВНЧС. Надежность и успех хирургических вмешательств напрямую зависит от их количества, наличия послеоперационных рубцов, степени повреждения окружающих сустав тканей и устранения боли связанной с патологией ВНЧС.

Заключение

В заключении необходимо отметить, что, исходя из данных проведённого ретроспективного исследования, хирургическое лечение пациентов с анкилозом ВНЧС в одну хирургическую стадию с использованием индивиду-ально-изготавливаемого тотального эндопротеза, трансплантации аутожировой ткани является безопасным и предсказуемым. Однако, большинство хирургов могут придерживаться лечения в 2 стадии с первоначальным устранением анкилоза, удалением гетеротопической костной ткани и последующим отсроченным восстановлением сустава с помощью тотального эндопротеза.

Т.о. методика хирургического лечения пациентов с анкилозом ВНЧС с использованием индивидуально-из-готавливаемых тотальных эндопротезов ВНЧС и жирового аутографта является методикой выбора при данной патологии и может быть отнесена к протоколу ведения пациентов с этой нозологической группой.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).