Тотальный геморрагический панкреонекроз (клинический случай)

Izhevsk State Medical Academy

Russia, Izhevsk

Postgraduate Student of the Department of Faculty Surgery

Izhevsk State Medical Academy

Russia, Izhevsk

student

4 course, faculty "Pediatric"

Izhevsk State Medical Academy

Russia, Izhevsk

student

4 course, faculty "Pediatric"

Izhevsk State Medical Academy

TOTAL HEMORRHAGIC PANCREONECROSIS (CLINICAL CASE)

Annotation: This article deals with topical issues of total hemorrhagic pancreatic necrosis, the main factors contributing to the development of hemorrhagic pancreatic necrosis, complications. A clinical case is given. The article describes the modern aspects of the etiology, pathogenesis and morphogenesis of hemorrhagic pancreatic necrosis.

Актуальность

Острый панкреатит - это воспаление поджелудочной железы, возникающее в результате аутолиза тканей липолитическими и активированными протеолитическими ферментами, клинически проявляющиеся - от отека до очагового или обширного геморрагического некроза, забрюшинной флегмоны, гидроторокса и.т.д.

Геморрагический панкреонекроз - это тяжелая деструктианя форма острого панкреатита, приводящая к с метаболическим нарушениям, гипотензии, секвестрации жидкости, полиорганной недостаточностью и летальному исходу [1].

Стремительно прогрессирующая деструкция поджелудочной железы, серозно-геморрагического характера пропитывания, распространяется на панкреатическую клетчатку, брыжейки тонкой и поперечной ободочной кишок. Геморрагический выпот скапливается в сальниковой сумке, брюшной полости, плевральных полостях. При этом внепанкреатические осложнения принимают доминирующее значение, поскольку пораженная клетчатка составляет основную массу измененных тканей [2].

Панкреатогенный геморрагический выпот возникает в результате повреждающего действия панкреатических ферментов, поступающих в плевральную полость по лимфатическим сосудам через диафрагму. Тесный контакт хвоста поджелудочной железы с левым куполом диафрагмы обусловливает преимущественно левостороннюю локализацию плевритов. Кроме того, возможны образование внутреннего панкреатического свища или прорыв панкреатической псевдокисты в плевральную полость [3].

Среди многочисленных осложнений особое внимание в данной статье уделяется плевролёгочный осложнениям, проявляющимся дыхательной недостаточностью, экссудативный плевритом, пневмонией, ателектазом базальных отделов легких [4].

Патогенез

В основе патогенеза панкреонекроза лежит нарушение защитных механизмов поджелудочной железы. Чрезмерное употребление жирной пищи и алкоголя приводит к гиперсекреции, дилатации протоков, внутрипротоковой гипертензии.

Внутрипротоковая гипертензия способствует отеку паренхимы, разрушению ацинусов, преждевременную активацию протеолитических ферментов, которые и приводят к некрозу тканей поджелудочной железы.

Активация липазы вызывает некроз жировых клеток, эластазы – разрушение сосудистой стенки. Активированные ферменты и продукты распада тканей попадают в общий кровоток, оказывая токсическое действие на организм. Если в данный момент отсутствует инфекционный процесс в железе, то происходит развитие стерильного, асептического панкреонекроза. [4]

Приводим клинический пример

Больной Г., 41 год, поступил 20.10.2014 г., в хирургическое отделение 1 Республиканской клинической больницы (1РКБ) г. Ижевска, с диагнозом тотальный геморрагический панкреонекроз. Поступил с жалобами на ноющие боли в животе и общую слабость. Со слов пациента, боли появились 12.10.2014г., после употребления алкоголя. 12.10.2014г. обратился в хирургическое отделение Увинской центральной районной больницы (ЦРБ). Был госпитализирован в экстренном порядке. Находился на стационарном лечении до 20.10.2014г. За время стационарного лечения была выполнена: аппендектомия, санация брюшной полости (15.10, 17.10, 19.10.2014г.), диагностическая лапаротомия по поводу панкреонекроза. 20.10.2104г. был экстренно транспортирован на машине скорой помощи в 1РКБ.

Выписка из дневников курации.

04.11.2014, 06.11, 09.11 были проведены плановые санационные релапаротомии, 01.01.2015 некрсеквестрэктомии поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, 02.01, 03.01.2015 санации брюшной полости и сальниковой сумки.

20.10.2014 состояние средней степени тяжести, сознание ясное, жалобы на ноющие боли в животе, усиливающиеся после приема пищи, язык обложен белым налетом, живот не вздут, чувствительный, напряжение мышц передней брюшной стенки, температура 37,4, тошнота, изжога, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, дыхание ослабленное, проводится во все отделы, ЧСС 77 уд/мин, АД – 130/90, тоны сердца ясные ритмичные. Симптом Щеткина – Блюмберга положительный, симптом Менделя положительный. Отеков нет.

21.10.2014 состояние средней степени тяжести, сознание ясное, жалобы на ноющие боли в животе, усиливающиеся после приема пищи, язык обложен белым налетом, живот не вздут, чувствительный, напряжение мышц передней брюшной стенки, температура 36,9, тошнота, изжога, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, дыхание ослабленное, проводится во все отделы, ЧСС 71 уд/мин, АД – 130/80, тоны сердца ясные ритмичные. Симптом раздражения брюшины, симптом Менделя положительный. Отеков нет.

14.11.2014 состояние средней степени тяжести, сознание ясное, жалобы на ноющие боли в животе, усиливающиеся после приема пищи, язык обложен белым налетом, живот не вздут, чувствительный, напряжение мышц передней брюшной стенки, температура 37,9, тошнота, изжога, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, дыхание ослабленное, проводится во все отделы, ЧСС 77 уд/мин, АД – 120/80, тоны сердца ясные ритмичные. Симптом Щеткина – Блюмберга положительный, симптом Менделя положительный. Отеков нет.

22.11.2014 состояние средней степени тяжести, сознание ясное, жалобы на ноющие боли в животе, усиливающиеся после приема пищи, язык обложен белым налетом, живот не вздут, чувствительный, напряжение мышц передней брюшной стенки, температура 37,3, тошнота, изжога, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, дыхание ослабленное, проводится во все отделы, ЧСС 73 уд/мин, АД – 130/90, тоны сердца ясные ритмичные. Симптом раздражения брюшины, симптом Менделя положительный. Отеков нет.

04.02.2015 Жалобы на слабые боли в области послеоперационной раны общая слабость, стул и диурез в норме. Общее состояние удовлетворительное сознание ясное, положение активное, кожные покровы физиологической окраски, дыхание везикулярное хрипов, хрипов нет, ЧДД – 17/мин, тоны сердца ясные, ритмичные, АД-130/90 мм.рт.ст, ЧСС – 72 уд/мин, язык влажный живот не вздут, мягкий чувствительный в области послеоперационной раны, симптом раздражения брюшины отрицательные, перистальтика выслушивается, симптом сотрясения отрицательный с двух сторон, отеков нет. Послеоперационная рана гранулирует, сальниковая сумка промыта через контрапертуры, перевязка.

06.02.2015 Жалобы на слабые боли в области послеоперационной раны общая слабость, стул и диурез в норме. Общее состояние удовлетворительное сознание ясное, положение активное, кожные покровы физиологической окраски, дыхание везикулярное хрипов, хрипов нет, ЧДД – 18/мин, тоны сердца ясные, ритмичные, АД-120/90 мм.рт.ст, ЧСС – 72 уд/мин, язык влажный живот не вздут, мягкий чувствительный в области послеоперационной раны, симптом раздражения брюшины отрицательные, перистальтика выслушивается, симптом сотрясения отрицательный с двух сторон, отеков нет. Послеоперационная рана гранулирует, сальниковая сумка промыта через контрапертуры, перевязка.

09.02.2015 Жалобы на слабые боли в области послеоперационной раны общая слабость, стул и диурез в норме. Общее состояние удовлетворительное сознание ясное, положение активное, кожные покровы физиологической окраски, дыхание везикулярное хрипов, хрипов нет, ЧДД – 18/мин, тоны сердца ясные, ритмичные, АД-120/90 мм.рт.ст, ЧСС – 72 уд/мин, язык влажный живот не вздут, мягкий чувствительный в области послеоперационной раны, симптом раздражения брюшины отрицательные, перистальтика выслушивается, симптом сотрясения отрицательный с двух сторон, отеков нет. Послеоперационная рана гранулирует, сальниковая сумка промыта через контрапертуры, перевязка с умеренным гнойным отделяемым.

Данные лабораторно-инструментальных методов.

Клинический анализ крови от 20.10.2014:

Лейкоциты 12,97х10^9/л, эритроциты 2,88х10^12/л, гемоглобин 59 г/л, тромбоциты 98х10^9/л. СОЭ 70 мм/ч,

Биохимический анализ крови от 20.10.2014:

АСТ – 35,5 Ед/л, АЛТ – 23,6 Ед/л, Глюкоза – 6,5 ммоль/л, Креатинин - 67 мкмоль/л, Мочевина – 6,1, Общий белок – 44,5 г/л, Билирубин – 7,0 мкмоль/л, ПТВ – 16 сек, Фибриноген – 2,32 г/л, Амилаза – 140.

Полный анализ мочи от 20.10.2014:

Цвет – соломенной желтый, прозрачная, плотность – 1017, белок - 0,513, лейкоциты – 3.

Инструментальные методы. Данные рентген диагностики грудной клетки от 22.10.2014. Заключение. Гиповентиляционная болезнь отделов легких.

Данные УЗИ диагностики от 22.10.2014. печень не увеличена, левая доля – 5,4 см, правая – 13,0 см, воротная вена 1,1 см; желчный пузырь : форма правильная, стенки не утолщены, контуры ровные. Холедох 7 мм. Поджелудочная железа: головка 2,5 см, тело – 1,9 см, хвост – доступ затруднен из-за воспалительного инфильтрата, неоднородный, гиперэхогенный, проток 3 мм в диаметре, незначительное количество свободной жидкости в подпеченочном пространстве. Трансдиафрагмальный свищевой ход с гнойным содержимым.

Обоснование диагноза:

На основании клинических данных, лабораторно инструментальных методов исследования был поставлен диагноз: тотальный геморрагический панкреонекроз.

Осложнение: Разлитой серозно-фибринозный перитонит, флегмона малого сальника, забрюшинной клетчатки, брыжейки тонкой и толстой кишки, ДВС синдром, анемия третьей степени, левосторонний гидроторакс.

Лечение:

20.10.14 по 24.02.15 года было проведено консервативное лечение в стационаре. Голодная диета, постельный режим; в дальнейшем производился перевод на диету № II. Так же в отделении была проведена дезинтоксикационная терапия; в лечении использовались спазмолитики, ферменты, ингибиторы протонной помпы, антиферментативные препараты, анальгетики, антибактериальные препараты.

Оперативное лечение: 04.11.2014, 06.11, 09.11 были проведены плановые санационные релапаротомии, 01.01.2015 некрсеквестрэктомии поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, 02.01, 03.01.2015 санации брюшной полости и сальниковой сумки.