Трансанальная эндоскопическая хирургия в лечении опухолей прямой кишки

Kit O. I., Gevorkyan Y. A., Soldatkina N. V., Grechkin F. N., Kharagezov D. A.

Среди всех заболеваний прямой кишки самыми распространенными являются доброкачественные и злокачественные опухоли, причем их частота имеет тенденцию к росту. Так, в настоящее время в России частота аденоматозных полипов и ворсинчатых опухолей прямой кишки составляет 10–15% от всех заболеваний прямой кишки, а рака прямой кишки — 45% среди всех опухолей кишечника. Актуальность вопроса доброкачественных опухолей прямой кишки обусловлена не только большой частотой распространения, но и высокой частотой их малигнизации. Проведенными фундаментальны- ми и клиническими исследованиями установлено, что большинство злокачественных опухолей прямой кишки возникает в аденоматозных полипах и ворсинчатых опухолях (Одарюк Т. С. и соавт., 2005). В 10,6% удаленных аденомах прямой кишки и в 27% удаленных ворсинчатых опухолей послеоперационное патоморфологическое исследование обнаруживает очаги малигнизации (Чер-никовский И. Л., 2008).

В недалеком прошлом для лечения опухолей прямой кишки используется эндоскопическая электроэкс-цизия через колоноскоп, метод трансанального удаления

Журнал «Злокачественные опухоли»

Локализованный рак прямой кишки

Таблица 1. Преимущества и недостатки основных методов лечения опухолей прямой кишки

Методы	Преимущества	Недостатки
Эндоскопическая электроэксцизия через колоноскоп	1.    Небольшое число осложнений 2.    Хорошие функциональные результаты 3.    Возможность выполнения манипуляций в амбулаторном режиме 4.    Метод является конечным при удалении небольших аденом. (Яицкий Н. А. и соавт., 2004; Черниковский И. Л., 2008; Шелыгин Ю. А. и соавт., 2013)	1.    Возможности метода ограничены при аденомах нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала 2.    Метод не рекомендуется при больших аденомах (более 3 см в диаметре), особенно на широком основании, стелющихся и малигнизированных (Сорокин Е. В., 2004; Захараш М. П., 2006; Шелыгин Ю. А. и соавт., 2011, 2013; Swanstrom L. L. et al., 1997
Трансанальное удаление опухолей	Органосохраняющий характер вмешательства (Шелыгин Ю. А. и соавт., 2013)	1. Метод ограничен опухолями вблизи аноректальной линии 1. Относительно большое число осложнений — 14,9%, 3. высокая частота рецидивов — 12–41,6% (Воробьев Г. И. и соавт., 2005; Васильев С. В. и соавт., 2007; Черниковский И. Л., 2008)
Трансабдоминальные хирургические вмешательства	Максимальный радикализм оперативного вмешательства, минимальное число рецидивов (Одарюк Т. С. и соавт., 2005; Кит О. И., 2013)	1.    Необходимость лапароскопии или лапаротомии, 2.    Более высокая травматичность, 3.    Худшие функциональные результаты, снижение качества жизни больного. (Temple L. K. et al., 2005; Wallner C. et al., 2008)

опухолей и трансабдоминальное вмешательство при невозможности их малоинвазивного удаления. Эти методы имеют как свои показания и преимущества, так и недостатки (табл. 1).

Основным преимуществом эндоскопической элек-троэксцизии через колоноскоп и метода трансанального удаления опухолей прямой кишки является органосохраняющий характер вмешательства. При невозможности малоинвазивного удаления опухолей применяются трансабдоминальные вмешательства.

Несмотря на большую травматичность и худшие функциональные результаты, трансабдоминальные вмешательства являются стандартом хирургического лечения злокачественных опухолей прямой кишки. При этом частично или полностью удаляется прямая кишка, зачастую — вместе с запирательным аппаратом. Основными видами таких вмешательств являются передняя резекция, брюшно-анальная резекция и брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (Ptok H. et аl., 2007; De Graaf E. J. et аl., 2009). Совершенствование техники оперативных вмешательств, внедрение сшивающих аппаратов создали возможность выполнения низких передних резекций прямой кишки тем больным, которым ранее выполнялись брюшно-промежностные экстирпации, что позволило 40% больных избежать формирования постоянной колостомы (Одарюк Т. С. и соавт., 2005; Кит О. И., 2013). Внедрение низких передних резекций прямой кишки является бесспорным достижением онкохирургии, однако, удаление части прямой кишки с расстройством или утратой ее функции снижает функциональные результаты лечения (Temple L. K. et al., 2005; Wallner C. et al., 2008).

Органосохраняющие операции на прямой кишке позволяют избежать этих проблем, и приобретают особую актуальность в связи с тем, что начальные стадии рака прямой кишки не являются большой редкостью. Проведенные исследования показали, что результаты местного удаления начальных форм рака прямой кишки (Тis-1N0М0) сопоставимы с таковыми при брюшно-промежностных экстирпациях прямой кишки (Шелы- гин Ю. А. и соавт., 2011; Baatrup G. et аl., 2009; Bach S. P. et аl. 2009; You Y. N. et al. 2007) и позволяют снизить число осложнений (Lee W. et аl., 2003; Ptok H. et аl., 2007; You Y. N. et al. 2007; De Graaf E. J. et аl., 2009).

Приоритеты современной онкологии в разработке органосохраняющих методов лечения привели к разработке метода трансанальной эндоскопической хирургии профессором Buess G. и соавт. в 1983 г. (Buess G. et al., 1983). Усовершенствованный операционный ректоскоп со стереоскопической оптикой, обеспечивающий хороший обзор операционного поля, и микрохирургические инструменты позволили авторам успешно удалять новообразования нижне- и среднеампулярного отделов прямой кишки вместе с подслизистым слоем.

Дальнейшее применение метода показало, что полный визуальный контроль и микрохирургическая техника обеспечивают возможность прецизионного удаления опухолей любого отдела прямой кишки n-блоком, с адекватными латеральными границами по окружности стенки кишки, с возможностью иссечения на уровне подслизистого слоя, в пределах мышечного, а также на всю толщину стенки кишки (Buess G. et al., 1988; Ptok H. et аl., 2007; You Y. N. et al. 2007; De Graaf E. J. et аl., 2009).

Указанные преимущества делают метод трансанальной эндоскопической хирургии исключительным при полипах на широком основании, ворсинчатых опухолях и малигнизированных аденомах прямой кишки (Воробьев Г. И. и соавт., 2005; Bretagnol F. et аl., 2007; Lin G. L. et аl., 2007). Это объясняется не только тем, что трансанальная эндоскопическая техника позволяет обеспечить радикальность оперативного вмешательства (удаление опухоли в окружении здоровых тканей), адекватность (удаление близлежащих тканей должно свести к минимуму риски возникновения осложнений) и функциональность (сохранение или восстановление функции органа после операции). В этих ситуациях нет альтернативы органосохраняющего лечения, поскольку электроэксцизия таких опухолей через колоноскоп и трансанальное удаление затруднено и часто приводит

Таблица 2. Число послеоперационных осложнений при трансанальной эндоскопической микрохирургии

Преимуществами метода трансанальной эндохирургии является низкое число рецидивов после удаления полипов прямой кишки (около 8%) (Vorobiev G. I. et аl., 2006; Bretagnol F. et аl., 2007) и небольшое число послеоперационных осложнений (табл. 2).

Значимым преимуществом трансанальной эндоскопической хирургии является сохранение функционального состояния прямой кишки и ее запирательного аппарата, что позволяет сохранить качество жизни больного (Сорокин Е. В., 2004).

Возможность полностенного иссечения опухолей прямой кишки, располагающихся ниже уровня тазовой брюшины, с частью прилегающей мезоректальной клетчатки, позволила использовать метод трансанальной эндоскопической хирургии в органосохраняющем лечении начальных формах рака прямой кишки (Юдин И. В., 2007; Buess G. et al., 1991; Mentges B. et al., 1997).

После трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки по поводу начальных форм рака частота рецидивов, естественно, выше, чем после стандартного оперативного вмешательства и может достигать 15,4% (табл. 3). Еще выше частота рецидивов при лимфо-венозной инвазии опухоли и глубокой инфильтрации подслизистого слоя стенки кишки (Stipa F. et аl., 2006; Ptok H. et аl., 2007; Baatrup G. et аl., 2009; Bach S. P. et аl. 2009; De Graaf E. J. et аl., 2009).

С целью снижения частоты рецидивов после трансанального эндохирургического удаления опухоли прямой кишки с эффектом проводится лучевую терапию, что позволило получить хорошие функциональные результаты, небольшое число осложнений и низкую частоту рецидивов (Черниковский И. Л., 2008).

Метод трансанальной эндомикрохирургии очень быстро зарекомендовал себя за рубежом как самостоятельный и эффективный способ лечения эпителиальных новообразований прямой кишки (Buess G. et al., 1988; Steele R. J. et al., 1996; Lezoche E. et аl., 2007). В России применение метода трансанальной эндоскопической хирургии началось гораздо позже. Однако в последние годы увеличилось число сообщений об успешном применении метода трансанальной эндохирургии в лечении опухолей прямой кишки (Денисенко В. Л., 2011; Пироговский В. Ю. и соавт., 2011; Шелыгин Ю. А. и соавт., 2011, 2013).

Метод трансанальной эндоскопической хирургии опухолей прямой кишки внедрен и в повседневную практику клиники ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава РФ.

С 2012 г. методом трансанальной эндоскопической хирургии прооперировано 46 больных (22 мужчин и 24 женщины) в возрасте от 43 до 64 лет по поводу аденом и начальных форм рака прямой кишки.

Помимо стандартного клинико-лабораторного и инструментального обследования, больным выполнялось трансректальное ультразвуковое исследование, МРТ органов брюшной полости и малого таза для уточнения характера местного распространения опухоли прямой кишки и состояния регионарных лимфоузлов. Всем больным проводилось морфологическое исследование биопсийного материала.

Для трансанального эндоскопического удаления злокачественных опухолей прямой кишки пациентов отбирали по следующим критериям:

• 1)    глубина инвазии стенки кишки опухолью не глубже мышечного слоя, при отсутствии признаков поражения параректальных лимфатических узлов, по данным эндоректального ультразвукового исследования и МРТ — Тis-2N0M0;

• 2)    высокая степень дифференцировки опухоли — G1-G2;

• 3)    локализация опухоли до 13 см от зубчатой линии;

• 4)    диаметр опухоли не более 5 см;

• 5)    экзофитный рост опухоли;

У больных, включенных в исследование, доброкачественные и злокачественные опухоли прямой кишки располагались на расстоянии от 3 до 13 см (8,6±3,5 см) от зубчатой линии, их размер колебался от 1,2 до 5 см (2,5±1,6 см), в 85% наблюдений опухоли располагались на широком основании. Опухоль локализовалась на задней стенке прямой кишки у 60% больных, на пе-

Таблица 3. Частота рецидивов опухолей прямой кишки при различных методах хирургического лечения:

Методы лечения	Аденомы	Рак
Трансанальная эндоскопическая операция	1,2–2,1% (Иотаутас В. и соавт., 2010; Пироговский В. Ю., 2011) 7,6–8% (Vorobiev G. I. et аl., 2006; Bretagnol F. et аl., 2007)	рTis-Т 2N0М0 3,9% — 15,4% (Lee W. et аl., 2003; Lin G. I. et al., 2006; Lezoche E. et аl., 2007; Maslekar S. et аl., 2007)
Резекция или экстирпация прямой кишки с тотальной мезоректумэктомией		рТ 1N0М0–1,4% рТ 2N0М0–5,6–6,5% (Ptok H. et аl., 2007; Пироговский В. Ю., 2011)

Локализованный рак прямой кишки

Рисунок 1. Иссечение стенки прямой кишки с опухолью

редней стенке — у 30% больных, на боковых стенках — у 10% больных.

Локализация опухоли по окружности кишечной стенки имела значение в расположении больного на операционном столе. Для обеспечения адекватной экспозиции при выполнении эндоскопических манипуляций использовали следующие способы укладки больного: на спине с разведенными в стороны ногами при расположении опухоли на задней стенке прямой кишки; в положении на животе при локализации опухоли на передней стенке прямой кишки; на стороне поражения при локализации опухоли на боковых стенках прямой кишки.

Рисунок 2. Вид прямой кишки после удаления препарата

Трансанальное эндоскопическое удаление опухолей прямой кишки проводили с помощью специального операционного ректоскопа производства фирмы КаrlStorz (Германия), адаптированного к стандартной лапароскопической стойке, с использованием приспособлений для его фиксации, инсуффлятора для нагнетания углекислого газа в прямую кишку и набора инструментов для эндоскопических манипуляций (высокочастотный электрокоагулятор, коагуляционные ножницы «Harmonic», зажимы для тканей, ножницы). Использование эндоскопического микроскопа позволяет достичь 5-и кратного увеличения изображения на широкоформатном экране и высокой степени его детализации. Манипуляции длинными параллельно расположенными инструментами осуществляются в условиях ограниченного пространства, что делает этот вид оперативного вмешательства технически достаточно сложным.

Иссечение стенки прямой кишки с опухолью производилось под визуальным контролем. Операцию начинали с маркировки границы иссечения стенки прямой кишки с опухолью электрокоагулятором, отступая от края доброкачественной опухоли не менее 5 мм, а при малигнизированных полипах и раннем раке прямой кишки — не менее 10 мм. В последующем производили иссечение участка стенки прямой кишки с опухолью в пределах здоровых тканей, рассекая всю толщу стенки прямой кишки коагуляционными ножницами «Harmonic». При этом зажимом захватывали стенку кишки с опухолью и приподнимали ее (рис.1).

Рисунок 3. Дефект прямой кишки ушит в поперечном направлении

От характера самой опухоли зависел выбор глубины иссечения стенки прямой кишки. Полностенному удалению подвергались полипы прямой кишки (65%). Полностенное удаление опухоли вместе с подлежащей мезоректальной клетчаткой осуществлялось при полипах с признаками малигнизации, начальном раке прямой кишки (35%). Считаем принципиальным полнослойно удалять стенку прямой кишки даже при аденомах в связи с достаточно высокой частотой выявления в них признаков малигнизации при послеоперационном патоморфо-логическом исследовании [8]. Вид прямой кишки после удаления препарата представлен на рисунке 2.

После удаления опухоли раневой дефект обрабатывали бетадином. Ушивание дефекта стенки прямой кишки производили в поперечном направлении узловым однорядным швом (Polisorb, Monocryl 2/0), который фиксировали по краям с использованием клипаппликатора Lapra TY (рис.3).

Длительность оперативного вмешательства составила в среднем 75±28 мин. Интраоперационная кровопотеря составила 36±31 мл. Интраоперационных осложнений не наблюдалось. В послеоперационном периоде

Рисунок 4. Проникающее отверстие в свободную брюшную полость

Рисунок 5. Через отверстие визуализируется тазовая брюшина и серозная оболочка прямой кишки

больные придерживались бесшлаковой диеты в течение 5–6 суток. Антибиотикопрофилактика проводилась только интраоперационно.

Послеоперационное патоморфологическое исследование у 15% больных, оперированных по поводу аденом прямой кишки, выявило участки аденокарциномы in situ, что подтвердило целесообразность полнослойного удаления стенки прямой кишки. У больных, оперированных по поводу начальных форм рака прямой кишки, гистологически уточнена глубина распространения и степень зрелости опухоли, у 85% больных она соответствовала рТ 1G1–2, у 15% — рT2G1–2.

Из интраоперационных осложнений можно отметить проникновение в свободную брюшную полость у 2 больных при трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки по поводу доброкачественной опухоли. У 1 больного ворсинчатая опухоль располагалась от 5 до 13 см от зубчатой линии, по задней стенке прямой кишки. Диаметр отверстия при этом был 4 см (рис.4–5).

Нами рассматривались следующие варианты выхода из развившейся ситуации: низкая передняя резекция прямой кишки, либо ушивание дефекта стенки кишки. В литературе дискутируется и вопрос наложении превентивной колостомы при проникновении в свободную брюшную полость. Нами было решено ушить дефект прямой кишки. Учитывая отсутствие натяжения и хороший герметизм линии шва, превентивная колостома не накладывалась. Послеоперационный период протекал без осложнений.

У 2 больной ворсинчатая опухоль 4х3 см располагалась на 12 см от аноректальной линии по передней стенке прямой кишки. При резекции стенки прямой кишки образовалось проникающее отверстие в свободную брюшную полость диаметром 1,5х1 см, которое было ушито также без выведения превентивной колостомы. Послеоперационный период протекал без осложнений.

В послеоперационном периоде осложнения развились у 3 больных (6,5%). В 2 случаях возникла фебриль- ная температурная реакция, которая была купирована в течение 4–5 дней на фоне антибактериальной терапии. В 1 случае наблюдалось кишечное кровотечение на 2 сутки послеоперационного периода, остановленное консервативными мероприятиями.

Пребывание больных в стационаре не превышало 9 дней.

Больные находятся под наблюдением от 3 месяцев до 2 лет. За время наблюдения рецидив опухоли прямой кишки выявлен у 2 больных (4,3%). При этом, у 1 больного возник рецидив ворсинчатой опухоли прямой кишки через 14 месяцев после операции. У 1 больного рецидив рака прямой кишки выявлен через 10 месяцев после операции.

У больных трансанальное эндохирургическое вмешательство на прямой кишке не оказало существенного влияния на функцию прямой кишки.

Итак, полученный в ФГБУ «РНИОИ» МЗ РФ опыт позволил подтвердить литературные данные и наработать перспективные подходы к применению метода трансанального эндоскопического удаления опухолей. Установлено, что трансанальное эндоскопическое удаление доброкачественных и начальных форм злокачественных опухолей прямой кишки является современным высокоэффективным методом лечения, обеспечивающим, благодаря применению высокоточных хирургических инструментов, прецизионную технику вмешательства, позволяющую удалять опухоль радикально в пределах любого слоя стенки прямой кишки и прилежащей мезо-ректальной клетчатки, с сохранением функции прямой кишки после операции. Описанные возможности позволяют рекомендовать данный метод к широкому внедрению в хирургическую практику. На основании полученных результатов можно заключить, что трансанальное эндоскопическое удаление опухолей вполне может стать методом выбора у больных с начальными формами рака прямой кишки.

Журнал «Злокачественные опухоли»

Локализованный рак прямой кишки