Трансанальная эндоскопическая микрохирургия в лечении больных с доброкачественными новообразованиями и ранним раком прямой кишки

tRaNsaNal eNdoscopic MicRosuRgeRY iN tHe tReatMeNt oF patieNts WitH BeNigN Rectal tuMoRs aNd eaRlY Rectal caNceR

V.a. avdeenko, a.a. Nevolskikh, a.R. Brodsky, R.F. Zibirov,i .a. orehov, t.p. pochuev, Yu.Yu. Mihaleva, t.p. Berezovskaya, s.a. Myalina, l.o. petrov, s.a. ivanov

Tsyb Medical Radiological Research Сentre – Branch of the National Medical Research Radiological Сentre of the Ministry of Health of the Russian Federation, Оbninsk, Russia

• 10 , Zhukov street, 249031, Оbninsk, Russia

Рак прямой кишки (РПК) занимает 7-е место (5–6 %) в структуре злокачественных новообразований в России среди мужчин и 8-е место (4,4 %) среди женщин. Распространенность РПК в России в 2019 г. составила 188,0 человек на 100 000 населения, летальность в течение года с момента установления диагноза – 21,1 %. Доля больных с РПК III–IV стадии остается высокой – 48,6 % [1].

Хирургическое вмешательство, дополняемое неоадъювантной лучевой (химиолучевой) тера- пией (ЛТ (ХЛТ)), является основным методом лечения больных РПК. При этом вне зависимости от глубины инвазии больным, как правило, предлагается хирургическое вмешательство в объеме тотальной мезоректумэктомии. В последние годы при ранних формах РПК все чаще применяются органосохраняющие хирургические методики. Среди методов локального удаления опухоли прямой кишки при раннем раке наиболее радикальным является трансанальное эндоскопическое микрохирургическое (ТЭМ) вмешательство [2, 3]. Метод основан на эндоскопическом удалении доброкачественных новообразований и раннего РПК (T1N0M0) при помощи системы, состоящей из операционного ректоскопа широкого диаметра со стереоскопической оптикой, и набора эндоскопических инструментов при постоянной высокопоточной инсуфляции углекислого газа в просвет прямой кишки. Методика позволяет выполнять полнослойное иссечение опухоли до окружающей мезоректальной клетчатки с последующим ушиванием дефекта.

Преимуществами ТЭМ являются сохранение органа, хорошие функциональные результаты, качество жизни, относительно низкий уровень послеоперационных осложнений [4, 5]. Вместе с тем метод требует специального дорогостоящего оборудования и специфических навыков – работа эндоскопическими инструментами с малой амплитудой движений в узком операционном поле. К недостаткам ТЭМ относится невозможность удаления лимфатических узлов мезоректальной клетчатки с последующим патоморфологиче-ским исследованием. Следствием этого является высокая частота местных рецидивов – 3–39 %, в среднем – 15 %. Таким образом, необходима тщательная дооперационная селекция больных с использованием МРТ органов малого таза и эн-досонографии. Важно отметить, что применение эндосонографии позволяет более четко дифференцировать слои стенки кишки по сравнению с МРТ и предпочтительнее у больных с ранними формами заболевания.

Кроме того, если при ворсинчатых опухолях и раннем РПК стандарты определены [6, 7], то в отношении применения ТЭМ при местнораспространенном РПК и после неоадъювантной ЛТ (ХЛТ) нет однозначного мнения. Учитывая высокую частоту послеоперационных осложнений, часть авторов выступают против применения ТЭМ в пользу активного динамического наблюдения [8]. Также остается нерешенным вопрос о тактике ведения пациентов, у которых после химиолу-чевой терапии с последующей ТЭМ выявлена ycT2-T3 категория опухоли (опухолевые клетки в мышечном слое стенки кишки или в мезоректуме) [9–11]. Предлагается разная тактика – от активного динамического наблюдения до радикального хирургического вмешательства [8, 11]. В последнем случае нет однозначного мнения об оптимальных сроках его выполнения.

Целью исследования является ретроспективная оценка результатов лечения 64 больных с крупными ворсинчатыми опухолями и ранним РПК.

Таблица 1/table 1

Характеристика больных с аденокарциномами ПК (n=37)

characteristics of patients with rectal adenocarcinomas (n=37)

Параметры/Parameters	Без ЛТ/ Without RT (n=26)	Получавшие ЛТ/ With RT (n=11)
Пол/Gender
Мужчины/Male	11 (42,3 %)	7 (63,6 %)
Женщины/Female	15 (57,7 %)	4 (36,4 %)
Возраст, медиана, годы/Median age, years	63 (35–82)	65 (38–82)
Медиана ИМТ, кг/м2/ Median BMI, kg/m2	29,4 (22–35)	27,4 (21–38)
Расстояние от анального края до нижнего полюса опухоли (медиана), см/	7 (3–12)	7 (3,5–15)
Distance from the anal verge to the lower pole of the tumor (median), cm
Размер опухоли (медиана), см/Tumor size (median), cm	3 (0,8–6,5)	3 (0,9–8)
Степень инвазии опухоли до лечения/ Pretreatment Staging
Т0	–	–
Тis	3 (11,5 %)	–
Т1	17 (65,4 %)	–
Т2	6 (23,1)	4 (36,4 %)
Т3	–	6 (54,5 %)
Т4	–	1 (9,1 %)
Состояние регионарных лимфоузлов до лечения/Pretreatment lymph node metastasis
N0	26 (100 %)	4 (36,4 %)
N1	–	6 (54,5 %)
N2	–	1 (9,1 %)
Степень дифференцировки опухоли/Tumor grade
G1-G2	26 (100 %)	10 (90,9 %)
G3	–	1 (9,1 %)
Примечание: ЛТ – лучевая терапия; ИМТ – индекс массы тела.
Note: RT – radiation therapy; BMI – body mass index.

Материал и методы

В период с 2015 по 2020 г. в МРНЦ им. А.Ф. Цы-ба хирургические вмешательства в объеме ТЭМ были выполнены 64 больным, мужчины составили 42,2 %, женщины – 57,8 %. Возраст больных колебался от 26 до 82 лет (медиана – 63). Первичное обследование включало методы диагностики для определения размеров новообразования и расстояния от анального края до нижнего полюса опухоли: МРТ, ректороманоскопию, колоноскопию, эндо-сонографию. У пациентов со злокачественными новообразованиями обязательно производилась оценка глубины инвазии с целью более точного стадирования и определения показаний/противо-показаний к ТЭМ.

У 39 пациентов выявлены злокачественные новообразования прямой кишки, в 37 случаях представленные аденокарциномой, в 2 – нейроэндокринной опухолью (табл. 1). Размер опухоли был от 0,8 до 6,5 см в диаметре, медиана – 3 см. Расстояние от анального края до нижнего полюса опухоли колебалось в диапазоне от 2 до 13 см (медиана – 7 см). Большинство больных с аденокарциномами прямой кишки имели клиническую стадию не более I (n=31) и глубину инвазии T0–1 (n=21). В связи с тем, что в 2015–16 гг. отсутствовали четкие клинические рекомендации по выполнению ТЭМ при РПК, в исследование были включены 4 пациента с инвазией опухоли в мышечную стенку прямой кишки.

Лучевая терапия проведена 11 больным с аденокарциномами прямой кишки T2–3/N+ стадии. У 10 пациентов применен пролонгированный режим ЛТ в дозе 50 Гр (2×25) в сочетании с пероральным приемом капецитабина, у 1 пациентки – интенсивное облучение в дозе 25 Гр (5×5). В 9 случаях лучевая терапия дополнена 4–6 циклами консолидирующей химиотерапии в режиме FOLFOX6. Медиана интервала между ЛТ и операцией составила 22 (15–78) нед. У всех больных, включенных в исследование, зарегистрирован хороший ответ на неоадъювантное лечение (TRG1-2 по данным МРТ), что и послужило основанием для выполнения ТЭМ. В 1 случае была установлена ycT0, в 7 – ycT2, в 3 наблюдениях – ycT3. Из 2 пациентов с нейроэндокринными опухолями у одного больного

Таблица 2/table 2

Характеристика больных с доброкачественными новообразованиями прямой кишки (n=25) characteristics of patients with benign rectal tumors (n=25)

Параметры/Parameters	Количество больных/Number of patients
Пол/Gender
Мужчины/Male	87 (32 %)
Женщины/Female	17 (68 %)
Возраст (медиана), годы/Age (median), years	65 (38–82)
ИМТ (медиана), кг/м2/ BMI (median, kg/m2	27,4 (21,7–38,4)
Расстояние от анального края до нижнего полюса опухоли (медиана), см/ Distance from the anal verge to the lower pole of the tumor (median), cm	7 (3,5–15)
Размер опухоли (медиана), см/Tumor size (median), cm	3 (0,9–8)
Тип опухоли/Tumor types
Аденома/Adenoma	24 (96,2 %)
Лейомиома/Leiomyoma	1 (3,8 %)

Примечание: ИМТ – индекс массы тела.

Note: BMI – body mass index.

Таблица 3/table 3

Частота послеоперационных осложнений по clavien–dindo postoperative complications according to the clavien-dindo classification

Группы больных/Groups of patients	Степень осложнений по Clavien-Dindo Clavien-Dindo classification (grade)				Всего/ Total I–III
	0	I	II	III
Доброкачественные новообразования (n=25)/ Benign rectal tumors (n=25)	20 (80 %)	5 (20 %)	–	–	5 (20 %)
Больные раком прямой кишки, получавшие ЛТ (n=11)/ Rectal cancer patients, treated with RT (n=11)	6 (54,5 %)	1 (9,1 %)	2 (18,2 %)	2 (18,2 %)	5 (45,5 %)
Больные раком прямой кишки, не получавшие ЛТ (n=28)/ Rectal cancer patients, treated without RT (n=28)	23 (82,2 %)	2 (7,1 %)	–	3 (10,7 %)	5 (17,8 %)
Итого/Total	50 (78,1 %)	8 (12,5 %)	2 (3,1 %)	5 (7,8 %)	15 (23,4 %)

Примечание: ЛТ – лучевая терапия.

Note: RT – radiation therapy.

отмечалась клиническая глубина инвазии T1a, у второго – T2.

У 25 пациентов новообразования имели доброкачественный характер, из них у 24 – аденома, у 1 – лейомиома прямой кишки (табл. 2). Размер опухоли был в пределах от 0,9 до 8 см в диаметре, медиана – 3 см. Расстояние от анального края до нижнего полюса опухоли колебалось в диапазоне от 3,5 до 15 см (медиана – 7 см).

Для статистической обработки использовали коммерческие биомедицинские пакеты Prism 3.1 и InStat (GraphPad Software, Inc., San Diego, USA). Достоверность различий между показателями оценивали с помощью критерия χ2 Пирсона. Различия считали достоверными при p<0,05.

Результаты

Продолжительность хирургического вмешательства колебалась от 30 до 385 мин, медиана – 110 мин. Объем кровопотери не превышал 50 мл. Медиана длительности послеоперационного периода составила 5 (3–25) койко-дней.

Послеоперационные осложнения наблюдались у 15 (23,4 %) больных. Чаще всего отмечались осложнения I степени по Clavien–Dindo (табл. 3). Наиболее серьезным осложнением являлась несостоятельность швов ушитого дефекта кишки, которая отмечена у 7 (10,9 %) больных. В 5 случаях (7,8 %) она потребовала выполнения повторного хирургического вмешательства в виде трансвер-зостомии. У двух пациентов проводилась консервативная терапия. Осложнения IV и V степени, такие как полиорганная недостаточность и смерть пациента, не возникали.

Из 39 больных со злокачественными новообразованиями прямой кишки отклонения от нормального послеоперационного течения имели место у 10 пациентов. В 5 случаях осложнения отмечались у пациентов в группе без ЛТ (n=28), что составило

17,2 %. Чаще осложнения отмечались у пациентов после ЛТ (ХЛТ) – 5 из 11 больных (45,5 %), однако различия не были значимыми (р=0,109). По частоте осложнений III степени по Clavien–Dindo также не было выявлено различий между пациентами со ЗНО с лучевой терапией или без нее – 18,2 % и 10,7 % соответственно (р=0,603). Частота осложнений у больных с доброкачественными новообразованиями прямой кишки существенно не отличалась от группы пациентов с РПК без ЛТ, составив 20 %, однако это были осложнения исключительно I степени.

Из 26 пациентов с аденокарциномами прямой кишки, не получавших ЛТ, при патоморфологиче-ском исследовании удаленного препарата неинвазивная аденокарцинома рТis выявлена в 4 случаях, рТ1 – в 16, рТ2 – в 6 (табл. 4). Больные с инвазией в подслизистый слой дополнительно классифицированы по шкале Kikuchi: Т1sm1 выявлена у 8, Т1sm2 – у 3, T1sm3 – у 4, по одному пациенту данных о глубине инвазии опухоли нет.

Неблагоприятные факторы прогноза были выявлены у 12 из 26 пациентов: вовлечение циркулярной границы резекции (ЦГР) – у 4, sm3 при опухолях с инвазией в пределах подслизистого слоя – у 4, инвазия в мышечный слой – у 6, опухолевые депозиты – у 1 больного. У одной пациентки отмечены сразу три неблагоприятных фактора (инвазия опухоли в мышечный слой прямой кишки, опухолевые эмболы в мезоректальной клетчатке и вовлечение ЦГР), в связи с этим через 3 нед после ТЭМ ей была выполнена низкая передняя резекция прямой кишки. Еще одному пациенту с инвазией опухоли в мышечный слой проведена химиолучевая терапия в СОД 50 Гр. В остальных клинических ситуациях проводилось активное динамическое наблюдение.

Из 11 пациентов с аденокарциномами прямой кишки, прошедших ЛТ (ХЛТ), в 2 случаях опухо-

Таблица 4/table 4

Патоморфологическая характеристика пациентов с аденокарциномами прямой кишки pathomorphological characteristics of patients with rectal adenocarcinomas

Параметры/ Parameter	Больные раком прямой кишки, не получавшие ЛТ/ХЛТ (n=26)/ Rectal cancer patients, treated without RT/CRT (n=28)	Больные раком прямой кишки, получавшие ЛТ/ХДТ (n=11)/ Rectal cancer patients, treated with RT/CRT (n=11)
pT0	–	2 (18,2 %)
pTis	4 (15,4 %)	1 (9,1 %)
pT1	16 (61,5 %)	5 (45,4 %)
pT2	6 (23,1 %)	1 (9,1 %)
pT3	–	2 (18,2 %)
ЦГР ≤ 1мм/CRB ≤ 1mm	4 (15,4 %)	1 (9,1 %)
G1	17 (65,4 %)	4 (36,4 %)
G2	9 (34,6 %)	6 (54,5 %)
G3	–	1 (9,1 %)

Примечание: ЛТ – лучевая терапия; ХЛТ – химиолучевая терапия; ЦГР – циркулярная граница резекции.

Note: RT – radiation therapy; CRT – chemo-radiation therapy; CRB – circular resection margin.

левых клеток не выявлено (патоморфоз IV степени по Г.А. Лавниковой). В одном случае опухолевые клетки располагались в пределах слизистого слоя (ypTis), в 5 случаях выявлена инвазия в подслизистый слой (урТ1sm1 – 1, ypT1sm2 – 2, ypT1sm3 – 2), в 1 – опухолевые клетки в мышечном слое (урТ2), в 2 – единичные опухолевые клетки в жировой клетчатке (урТ3). Пациенты с опухолевой инвазией урТ2 (n=2) были взяты под динамическое наблюдение, во время которого признаков местного рецидива не выявлено. По результатам патомор-фологического исследования удаленного препарата двум пациентам с выявленной pT3 инвазией опухоли повторные оперативные вмешательства были предложены сразу и выполнены в ближайшее время, одному в объеме низкой передней резекции, второй – в объеме брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.

При медиане наблюдения 18 (1–72) мес местные рецидивы выявлены у 6 из 34 (16,7 %) больных аденокарциномами прямой кишки (трое пациентов, которым выполнены радикальные операции в ранние сроки наблюдения после ТЭМ, исключены из анализа). Не отмечено рецидивов доброкачественных новообразований прямой кишки (n=25) и нейроэндокринных опухолей (n=2).

Местные рецидивы возникли только у больных без лучевой терапии. В 5 случаях у больных с рецидивами имелась рТ2 категория опухоли при патоморфологическом заключении, в 1 случае – рT1sm2. У 4 из 6 больных с местными рецидивами были выполнены низкие передние резекции прямой кишки в радикальном объеме. У 1 пациента, 87 лет с наличием тяжелой соматической патологии проведен радикальный курс химио- лучевой терапии, еще у 1 пациента, изначально отказавшегося от ТМЭ, было выполнено ТЭМ с последующим курсом ЛТ, но через 1,5 года у него был выявлен местный рецидив и выполнена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (табл. 5). Медиана наблюдения за больными после лечения, проведенного по поводу рецидива, составила 18 (7–30) мес. Все больные живы без признаков повторного рецидива опухоли.

При сравнении больных с глубиной инвазии опухоли Tis-T1sm2 и T1sm3-T2 местные рецидивы возникли в 1 из 21 (4,7 %) и 5 из 12 (41,6 %) случаев соответственно (р=0,015). Таким образом, наиболее значимым фактором развития местного рецидива являлась глубина инвазии опухоли.

Хирургическое вмешательство в объеме ТЭМ было выполнено 25 пациентам с доброкачественными новообразованиями прямой кишки (24 – аденома прямой кишки, 1 – лейомиома), медиана наблюдения за данной когортой составила 18,5 (1–65) мес, за этот период рецидивов опухоли отмечено не было.

Обсуждение

С внедрением ТЭМ в лечение злокачественных новообразований прямой кишки появилась возможность проведения органосохраняющих операций при раннем РПК. Применение ТЭМ позволило сократить объем и время оперативного вмешательства, его травматичность, снизило количество послеоперационных осложнений и сроки реабилитации. Показания к ТЭМ на протяжении многих лет не были четко определены – российские и зарубежные клинические рекомендации позволяли выполнение ТЭМ не только у больных

Таблица 5/table 5

№	Пол/ Gender	Возраст годы/ Age, years	Расстояние от анального края, см/ Distance from the anal, cm	pT	ЦГР, мм/ CRB, mm	Степень дифференцировки/ Tumor grade	Срок рецидива, мес/ Recurrence time, month	Лечение/ Treatment
1	М/M	87	7	2	4	G1	7	ХЛТ СОД 50 Гр + капецитабин/ CRT 50 Gr + capecitabine
2	Ж/F	51	7	1sm2	2,5	G2	14	НПР/ LAR
3	Ж/F	78	7	2	1,6	G2	17,5	НПР ПК + XELOX/ LAR+ XELOX
4	Ж/F	47	7	2	2,3	G1	20	НПР ПК + XELOX/ LAR + XELOX
5	М/M	47	4	2	0,4	G1	24	БПЭ ПК/eLAPE
6	М/M	46	7	2	1,1	G1	30	НПР ПК/LAR

Примечание: ЦГР – циркулярная граница резекции; ХЛТ – химиолучевая терапия; НПР ПК – низкая передняя резекция прямой кишки; БПЭ ПК – брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.

Рецидивы

Recurrence

Note: CRB – circular resection margin; CRT – chemo-radiation therapy; LAR – low anterior resection; eLAPE – extra-levator abdominal perineal excision of rectum.

с Т1 категорией, но и при более глубокой инвазии опухоли у пожилых и ослабленных пациентов с сопутствующей соматической патологией, вероятность благоприятного исхода радикальной резекции прямой кишки у которых была мала [12, 13]. Такой подход сопровождался высокой частотой местных рецидивов (9–25 %) при РПК I стадии, включающей T2N0M0 [12, 14]. Возможным объяснением этого является наличие микрометастазов в лимфатических узлах или жировой клетчатке мезоректума, не определяемых современными методами диагностики (МРТ, эндосонография). Риск метастазов в лимфатические узлы варьирует в зависимости от стадии опухоли и составляет 0–3 % для T1sml, 15 % для T1sm2–3 и около 25 % для рака прямой кишки T2 [15].

Согласно отечественным [16] и некоторым зарубежным [17] рекомендациям, показаниями к ТЭМ в настоящее время являются ранние опухоли прямой кишки с инвазией в подслизистый слой без признаков поражения регионарных лимфатических узлов (Tis-T1sm1-sm2N0M0) с размером опухоли не более 3 см, поражением не более 30 % окружности кишки у больных с умеренно- или высокодифференцированными аденокарциномами прямой кишки.

Частота осложнений у пациентов после оперативного вмешательства в объеме ТЭМ колеблется от 10 до 40 % [18–20], при этом она значительно выше у больных с неоадъювантной ЛТ (ХЛТ). По данным G. Rizzo et al. [20], общая частота послеоперационных осложнений составила 23,0 % и была значимо ниже в группе без ХЛТ (p<0,001). Наиболее частым осложнением являлась несостоятельность ушитого дефекта прямой кишки, которая отмечалась у 18 пациентов: у 1 из 56 (1,8 %) с ТЭМ без ХЛТ и у 17 из 46 (36,9 %) больных с неоадъювантной ХЛТ (p<0,001). Эти данные согласуются с результатами нашего исследования, в котором общая частота осложнений составила 23,4 %. Несмотря на отсутствие значимых различий, мы видим четкую тенденцию к увеличению частоты осложнений (17,8 и 45,5 %; р=0,109) и повторных хирургических вмешательств (10,7 и 18,2 %; р=0,603) у больных, получавших предоперационную ЛТ. Аналогичные результаты представлены S. Hallam et al. [21], по данным их систематического обзора, общая частота осложнений после ТЭМ составила 23 %, включая несостоятельность ушитого дефекта прямой кишки в 10 % случаев.

По результатам патоморфологического исследования радикальные хирургические вмешательства были выполнены 3 больным: в двух случаях у больных с урТ3 категорией опухоли и в 1 случае у пациентки с 3 негативными факторами прогноза, которой ранее лучевая терапия не проводилась. В остальных случаях у пациентов с единичными неблагоприятными факторами прогноза (Т2

категория, Т1sm3) проводилось динамическое наблюдение.

Вопрос о возможности применения локального иссечения при хирургическом лечении больных с Т1 категорией РПК до сих пор не решен. Результаты большого количества исследований [7, 22] подтверждают более высокую частоту местных рецидивов (7–18 %) и более низкую выживаемость пациентов после ТЭМ в сравнении хирургическими вмешательствами в радикальном объеме. Так, по данным X. Serra-Aracil et al., местные рецидивы после ТЭМ наблюдаются у 11–19 % больных после хирургических вмешательств в объеме ТМЭ – 2–11 % [10]. Согласно метаанализу M. Chiniah et al., частота местных рецидивов после ТЭМ без лучевой терапии у больных с Т1 составляет 18 %, с Т2 – 37 %. В нашем исследовании частота местных рецидивов при Т1 составила 6,25 % (1 из 16), при Т2 местные рецидивы возникли у всех больных (5 из 5) [7].

Заключение

Полученные результаты, а также данные литературы свидетельствуют о необходимости выполнения радикального хирургического вмешательства у пациентов с pT2N0M0. Такая тактика ведения больных отмечена также в обзоре G. Veereman et al. [11], в котором одной из основных рекомендаций является выполнение радикальной резекции при инвазии опухолевых клеток в мышечный слой.

Одним из вариантов органосохраняющего лечения больных с распространенными опухолями прямой кишки (cT2–4N0–2) является комбинированный метод, основанный на применении на первом этапе лечения пролонгированной ЛТ в сочетании с химиотерапией. По данным различных авторов, уменьшение стадии заболевания в результате такого подхода отмечается в 25–56,4 %, а полный патоморфологический ответ – в 22,3–44 % случаев [23–25]. Показанием к ТЭМ у пациентов с хорошим ответом опухоли на проведенную ЛТ (ХЛТ) является полный или почти полный клинический ответ опухоли при эндоскопическом исследовании. Как правило, при МРТ органов малого таза у таких пациентов регистрируется либо остаточная фиброзная ткань на месте ранее определявшейся опухоли (TRG2), либо макроскопический MR-сигнал опухоли не определяется (TRG1). В наше исследование было включено 11 пациентов с Т2–Т4 клинической стадией заболевания, у которых после ЛТ (ХЛТ) был достигнут почти полный клинический ответ. У 7 пациентов до начала лечения имелись признаки поражения регионарных лимфатических узлов, которых после проведения ЛТ (ХЛТ) не было отмечено, что позволило всем им выполнить органосохраняющие оперативные вмешательства в объеме ТЭМ.

Следует заметить, что в литературе существует разное мнение по поводу ведения пациентов после

ЛТ и ТЭМ при неблагоприятных прогностических факторах, выявленных при патоморфологическом анализе удаленного препарата (инвазия ≥T1sm3, ЦГР+, опухолевые депозиты, периневральная инвазия и т.д.). Ряд авторов в этом случае рекомендуют незамедлительно выполнять радикальное оперативное вмешательство, чтобы снизить риск рецидива [7, 26]. Другие исследователи предлагают активное динамическое наблюдение [8]. Наш незначительный опыт наблюдения (3 больных) показал отсутствие местных рецидивов. Возможным объяснением этому является тот факт, что выявляемые в стенке кишки дистрофически измененные вследствие облучения опухолевые клетки не способны привести к возникновению