Трансапикальная имплантация аортального клапана при низкоградиентном стенозе коморбидному пациенту с COVID-19-ассоциированной пневмонией

В период продолжающейся пандемии новой коронавирусной инфекции особенно уязвимыми являются пациенты пожилого возраста с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Наличие сердечно-сосудистой патологии увеличивает риск тяжелого течения COVID-19 [1–3] и связано с высоким уровнем смертности [4]. С другой стороны, у больных с клапанной патологией при декомпенсации порока при задержке планового вмешательства по устранению порока риск может только усугубиться. Лечение таких пожилых пациентов, особенно с полипатологией, требует мультидисциплинарного подхода, настороженности при дифференциальной диагностике, своевременности оценки риска/пользы хирургического вмешательства, а также вызывает трудности назначения лекарственных препаратов, учитывая необходимость в полипрагмазии.

Клиническое решение об объеме и сроках операции в этом случае принимать всегда сложнее, особенно принимая во внимание предшествующее острое вирусное воспаление легких, протромботическую готовность и необходимость использования антикоагулянтных препаратов. Однако, как и до пандемии,одним из трудных для врачей является решение об оперативном лечении у пациентов, имеющих пограничные показания нарушений гемодинамики на аортальном клапане.

Клинический случай

Пациент поступил в плановом порядке с жалобами на одышку, чувство нехватки воздуха при физической нагрузке (ходьбе на расстояние 400500 м), эпизоды частого неритмичного сердцебиения, возникающие без четкой связи с провоцирующими факторами, чаще ночью. Также имели место жалобы на повышение артериального давления до 160–170/90 мм рт. ст.

Из анамнеза известно, что больной длительное время страдает гипертонической болезнью, хронической обструктивной болезнью легких, сахарным диабетом 2-го типа. В 2013 г. впервые начал отмечать давящие боли за грудиной при небольшой физической нагрузке, купирующиеся нитроглицерином. С целью верификации ишемической болезни в 2013 г. пациент был обследован в НИИ кардиологии Томского НИМЦ. Выполнена инвазивная коронарография, выявлено многососудистое поражение коронарного русла, проведено хирургическое лечение – аортокоронарное и маммарокоронарное шунтирование. Послеоперационный период протекал удовлетворительно, результат операции оптимальный. Кроме того, во время предоперационного обследования был выявлен облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей и аортальный стеноз легкой степени тяжести (средний градиент давления на клапане составил 10 мм рт. ст.).

После выписки регулярно наблюдался по месту жительства у терапевта по поводу аортального стеноза, ежегодно проводилась эхокардиография (ЭхоКГ). Около 1 года назад отмечено ухудшение самочувствия начали беспокоить перебои в работе сердца, сердцебиение. С января 2021 г. пациент отмечает снижение толерантности к физической нагрузке из-за одышки напряжения. В январе 2021 г. проведена ЭхоКГ, выявлена отрицательная динамика – прогрессирование стеноза до умеренно-выраженного с максимальным трансклапанным градиентом 57 мм рт. ст., средним – 37 мм рт. ст., фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) составила 34%. Рекомендована госпитализация в специализированную кардиологическую клинику.

По данным ЭКГ зарегистрирован правильный синусовый ритм с косвенными признаками гипертрофии ЛЖ. При проведении суточного мониторирования ЭКГ зафиксированы единичные наджелудочковые экстрасистолы. Трансторакальная ЭхоКГ подтвердила аортальный стеноз с максимальным трансклапанным градиентом 60 мм рт. ст., средним трансклапанным градиентом – 35 мм рт. ст., S отв. = 0,77 см2, индексом площади аортального клапана = 0,38 см2/м2, выраженным кальцинозом фиброзного кольца и створок аортального клапана. Также выявлено снижение фракции выброса ЛЖ до 50%, гипокинез нижних, среднего и верхушечного переднеперегородочных и переднебоковых сегментов ЛЖ, акинез верхушечного перегородочного сегмента ЛЖ и снижение глобальной продольной деформацией ЛЖ до 12,5%. Чреспищеводная ЭхоКГ подтвердила данные трансторакального исследования (рис. 1).

Рис. 1. Визуализация аортального клапана методом чреспищеводной эхокардиографии

Fig. 1. Visualization of the aortic valve using transesophageal echocardiography

Пациенту проведена инвазивная коронарошунтогра-фия, выявлен стенозирующий атеросклероз коронарных артерий: окклюзия проксимального сегмента передней нисходящей артерии, окклюзия проксимального сегмента правой коронарной артерии, стеноз I диагональной ветви 75%, стеноз первой ветви тупого края 75%. Все шунты функционируют. В качестве предоперационного обследования выполнена панаортография (рис. 2), которая выявила выраженный кальциноз аортального клапана, атеросклероз аорты и подтвержден выраженный атеросклероз коронарных артерий. Кроме этого, зарегистрированы окклюзия правой и левой поверхностных бедренных артерий и атеросклероз общих бедренных артерий с остаточным диаметром 3 мм.

Рис. 2. КТ-панаортография, визуализация грудного отдела аорты и ее ветвей

Fig. 2. CT-panaortography of the thoracic aorta and its branches

В плановом порядке был взят мазок на РНК SARS-CoV-2, получен положительный результат. Дальнейшее лечение продолжалось во временном отделении по лечению пациентов с COVID-19 в НИИ кардиологии, проведе- на компьютерная томография органов грудной клетки. В обоих легких определялись участки уплотнения легочной паренхимы по типу «матового стекла». Примерный объем поражения легочной паренхимы составлял около 12% (рис. 3). Пациенту назначена этиотропная противовирусная и патогенетическая терапия. На фоне проводимого лечения состояние стабилизировалось, температура нормализовалась, потребности в кислороде не возникало.

Рис. 3. Компьютерная томография органов грудной клетки.

COVID-19-ассоциированная пневмония

Fig. 3. Computed tomography of the chest. COVID-19-associated pneumonia

Через неделю при контрольном исследовании выявлена пневмония в стадии разрешения. После получения на 10-й день от начала инфекции отрицательного мазка на обнаружение РНК SARS-CoV-2 пациент для дальнейшего обследования и лечения был переведен в отделение кардиохирургии. Спустя 2-е сут проведена транскатетерная имплантация аортального клапана трансапикальным доступом (рис. 4).

Рис. 4. Транскатетерная трансапикальная имплантация аортального клапана

Fig. 4. Transcatheter transapical aortic valve implantation

Оперативное вмешательство выполнялось в гибридной операционной с участием трех кардиохирургов и одного ангиохирурга. В ходе операции выполнена переднебоковая миниторакотомия в 6-м межреберье слева, выделена верхушка сердца, на которую наложены два П-образных шва. В то же время была пунктирована бедренная артерия, установлен интродьюсер, в корень аорты проведен катетер Pigtail. Наложены эпикардиальные электроды для временной электрокардиостимуляции. Выполнялась контрольная интраоперационная аорто- и шунтография – шунты проходимы. В верхушку сердца установлен интродьюсер. Далее был заведен проводник через дугу аорты до уровня бедренных артерий, по нему проведен баллон для предилатации аортального клапана. Трансапикально выполнена баллонная дилатация аортального клапана под давлением 5 атмосфер, баллон удален. В интродьюсер была проведена система доставки аортального клапана. Выполнялось позиционирование протеза под контролем аортографии и имплантирование баллонорасширяемого клапана «МедЛаб-КТ» (27 мм) под давлением 5 атм. На контрольной аортографии и ангиографии коронарных артерий стенозы не выявлены. Оценку положения клапана и парапротезной регургитации осуществляли путем интраоперационной чреспищеводной ЭхоКГ. Общее время оперативного вмешательства составило 202 мин.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась контрольная ЭхоКГ, по данным которой визуализировался биологический протез в аортальной позиции, фракция выброса ЛЖ составляла 62%, нарушений локальной сократимости достоверно выявлено не было.

После оперативного лечения пациент чувствовал себя лучше, одышка беспокоила меньше. На 5-е сут после операции больной с рекомендациями был выписан на амбулаторный этап.

Пациенту после выписки рекомендовано: (1) наблюдение терапевта, кардиолога, эндокринолога, пульмонолога; (2) динамический контроль лабораторных данных (гемоглобин, креатинин, мочевина, электролиты, глюкоза, свертывающая система крови); (3) оптимальная гидратация, профилактика инфекционных и геморрагических осложнений.

Одним из наиболее важных вопросов был выбор ан-титромботичекого режима. Учитывая рекомендации ESC/ EACTS (2017) [5] по лечению клапанной болезни сердца, пациенту была назначена двойная дезагрегантная терапия ацетилсалициловая кислота 100 мг в обед после еды и клопидогрел 75 мг по 1 таблетке в день в течение месяца.

На момент подачи статьи после выписки прошло меньше месяца. Пациент чувствует себя удовлетворительно.

Обсуждение

Для постановки диагноза тяжелого аортального стеноза недостаточно располагать данными только о его анатомии по результатам ультразвукового исследования сердца и степени сужения, необходима оценка скорости потока, среднего градиента давления, сократительной функции ЛЖ. В настоящее время показания к оперативному лечению аортального стеноза в первую очередь касаются симптомных пациентов с тяжелым, высокогради- ентным аортальным стенозом (средний градиент ≥ 40 мм рт. ст. или пиковая скорость ≥ 4,0 м/с), а также пациентов с тяжелым низкопотоковым, низкоградиентным (менее 40 мм рт. ст.) и со сниженной фракцией выброса ЛЖ (менее 50%) аортальным стенозом.

Представляемый случай не подходил под данные показания. Но учитывая критерии, увеличивающие вероятность тяжелого аортального стеноза, такие как наличие типичных симптомов, возраст старше 70 лет, снижение глобальной продольной деформации ЛЖ (как показатель сниженной продольной систолической функции ЛЖ), средний градиент от 30 до 40 мм рт. ст., площадь аортального клапана менее 0,8 см2 и выраженность кальцификации клапана, диагностирован тяжелый аортальный стеноз. Согласно рекомендациям ESC/EACTS (2017) [5], показано хирургическое лечение.

Учитывая высокий хирургический риск (по шкале EuroSCORE I – 12,35%, EuroSCORE II 5,01% [6]), сопутствующие заболевания, недавно перенесенную острую вирусную инфекцию COVID-19 с развитием двусторонней полисегментарной пневмонией, аортокоронарное шунтирование в анамнезе и возраст пациента, специалистами «Клапанной группы» было принято решение о транскатетерном протезировании аортального клапана. Трансапикальный подход к имплантации аортального клапана стал более предпочтительным с учетом стенозирующего атеросклероза бедренных артерий по данным панаортографии.

После выписки пациента опубликован консенсусный документ Рабочей группы ESC по тромбозу и Европейской ассоциации чрескожных сердечно-сосудистых вмешательств (EAPCI) в сотрудничестве с Советом ESC по клапанным заболеваниям сердца от 05.04.2021 г. (рис. 5) [7], согласно которому рекомендовано пересмотреть антитромботическую терапию, назначенную нашему пациенту.

Принимая во внимание перенесенную вирусную пневмонию, ассоциированную с COVID-19 (средняя степень тяжести), и наличие факторов риска тромбоза глубоких вен/тромбоэмболии легочной артерии, согласно временным рекомендациям Министерства здравоохранения Российской Федерации по лечению коронавирусной инфекции [8], у пациента есть показания к антикоагулянтной терапии в профилактических дозах на 30 дней после выписки. Следовательно, сопоставив эти и действующие рекомендации по лечению клапанной болезни сердца, пациенту может быть назначена терапия антикоагулянтом в лечебной дозе в течение месяца с переходом на двойную дезагрегантную терапию на 6 мес.

Заключение

Данный клинический случай демонстрирует необходимость интегративного подхода к определению показаний для хирургической коррекции аортального клапана. Транскатетерная имплантация аортального клапана может быть операцией выбора у пациентов старших возрастных групп с тяжелой коморбидной патологией и имеющих в анамнезе «открытые» операции на сердце. Кроме того, трансапикальный доступ должен стать методом выбора у пациентов с выраженным атеросклерозом подвздошно-бедренного сегмента артериального русла.

Есть показания для OAK

Indication for OAC

Нет показаний для OAK No indication for OAC

Перед операцией Pre-TAVI

OAK

ОАО

Монотерапия дезагрегантом SAPT*

Операция TAV1

Нефракционированный гепарин (АЧТВ 250-300с) Unfractionated heparin (ACT 250-300 s)

Недавнее коронарное стентирование (<3 месяца)

Recent coronary stenting (<3 months)

Нефракционированный гепарин (АЧТВ 250-300с) Unfractionated hepann (ACT 250-300 s) ________________

' Недавнее коронарное стентирование (<3 месяца)

v Recent coronary stenting (<3 months)

После операции Post-TAVI

Да Yes

Hrn

No

Да

Yes

Нет

Nd

1-6 месяцев 1-6 months

Пожизненно Lifelong

Двойная терапия Dual therapy

OAK-Монстере лия ОАС-Mo no therapy

OAK-Монотерапия OAC-Uonctherapy

Двоимая дем грета мтмая терапия

Dual antiplatelel therapy

Монотерапия деза грета нтоее Antiplatclet monotherapy

Мототерапия дезагре гант ом Antiplatelet monotherapy

Рис. 5. Схема антитромботического лечения во время и после транскатетерной имплантации аортального клапана Fig. 5. Antithrombotic treatment regimen during and after transcatheter aortic valve implantation