Транскраниальная электростимуляция у больных алкогольной энцефалопатией

¹Введение. Распространенность алкоголизма среди населения Российской Федерации в последние два десятилетия остается на высоком уровне. Отмечен высокий уровень потребления алкоголя и наркотиков. Среди злоупотребляющих психоактивными веществами становится все больше женщин и молодежи. Согласно данным эпидемиологических исследований, частота хронического употребления алкоголя среди населения старше 18 лет составляет от 3 до 10% [1]. Алкоголь считается наиболее частым экзогенным токсином, вызывающим широкий спектр неврологических, психических, нейропсихологических расстройств [2].

Одной из наиболее распространенных форм хронического поражения головного мозга является алкогольная энцефалопатия, клинически реализующаяся различными вариантами неврологических проявлений. Исследование и лечение двигательных, когнитивных и эмоционально-личностных нарушений у больных с алкогольной энцефалопатией приобрело особую медико-социальную значимость ввиду роста числа пациентов, страдающих данным заболевани-

Адрес: г. Саратов, ул. Симбирская, 154.

Тел.: 57 22 99; 89172019794.

ем в России, а также нарушения их психосоциальной адаптации и снижения трудоспособности.

Лечение больных алкоголизмом складывается из решения как минимум трех основных задач, имеются в виду: устранение нарушений в психической и соматической сферах; подавление влечения к алкоголю; формирование и поддержание установки на трезвый образ жизни.

При лечении алкоголизма принимаются во внимание коморбидные нарушения, в частности депрессия и тревожные расстройства. Нераспознанные и не-леченные аффективные нарушения, в особенности депрессия, являются фактором риска не только рецидива заболевания, но и суицида [3]. Ведущие клиницисты полагают, что депрессивный синдром входит в структуру патологического влечения к алкоголю и наркотикам, хотя и не всегда осознается больными как проявление влечения.

Для лечения тревожных и депрессивных состояний при алкоголизме обычно используют транквилизаторы и антидепрессанты. Однако в терапии алкоголизма их применение не всегда безопасно, поскольку большинство из них обладает аддиктивным потенциалом и высокой вероятностью развития параллельной зависимости [4]. Кроме того, они могут вызывать и целый ряд побочных эффектов [5]. В связи с этим возникает необходимость поиска немедикаментоз- ных средств лечения с психотропным действием [6]. Одним из таких методов является транскраниальная электростимуляция (ТЭС) – электрическое воздействие на головной мозг через покровы черепа.

Широкое применение транскраниальной электростимулирующей терапии (ТЭС-терапия) в медицине и неврологии в последние годы определяется ее выраженным антистрессорным, обезболивающим и нейромодулирующим эффектом, а также относительной простотой процедуры [7]. В эксперименте на животных было определено, что импульсный ток способен активировать тормозную деятельность гипоталамуса, нормализовать корково-подкорковые взаимоотношения, не приводя к нарушению функционального состояния нейронов [8]. То же самое было отмечено и при стимуляции этих структур через вживленные электроды у человека. Есть данные о том, что при этом происходит стимуляция серотонинергических, норадренергических и эндорфинных структур головного мозга [9].

ТЭС-терапия нашла практическое применение и в наркологической клинике, в частности для купирования абстинентного синдрома у пациентов с зависимостью от алкоголя. После проведения электро-транквилизации обнаруживается значимое снижение уровня тревожности у пациентов, страдающих алкогольной зависимостью, уменьшение когнитивных дисфункций и улучшение показателей кратковременной памяти. Происходит нормализация уровня биогенных аминов и эндогенных опиатов в плазме крови и спинномозговой жидкости, что позволяет использовать процедуру как антистрессовое средство для профилактики и уменьшения выраженности и последствий дистресса [10].

В ряде литературных источников встречаются различные названия ТЭС-терапии, являющиеся синонимами, в частности ТЭВ – транскраниальное электрическое воздействие, электролечение, элек-тротранквилизация.

Цель настоящего исследования: оценка эффективности ТЭС в лечении пациентов с алкогольной энцефалопатией.

Методы. В исследуемую группу вошли 59 пациентов с алкогольной зависимостью. Больные были разделены на две рандомизированные группы. В первую группу (основную) вошли 40 пациентов, которым на фоне стандартной терапии применялась транскраниальная электростимуляция. Контрольную группу составили 19 пациентов, которым проводилась только терапия, регламентируемая стандартами лечения наркологических больных (в соответствии с приказом МЗ РФ от 28.04.98 г. № 140), включающая общеукрепляющие и симптоматические препараты, витамины, ноотропы, нормотимики, корректоры сна, гепатопро-текторы.

До начала психометрического обследования всем больным были проведены дезинтоксикационные процедуры, абстинентный синдром купирован на 3-5е сутки.

Критерием включения в исследование являлся диагноз «Алкогольная зависимость средней стадии, фаза обострения; алкогольная энцефалопатия». Клиническое обследование включало в себя сбор анамнеза (длительность заболевания, возраст начала заболевания, количество и качество употребляемых алкогольных напитков), неврологическое, нейропсихологическое, нейровизуализационное и клинико-психологическое обследование.

Клинико-неврологическое исследование проводилось по стандартной методике и включало в себя оценку рефлекторной сферы, мышечной силы, чувствительности, мозжечковых расстройств. Среди периферических нарушений выделялись пациенты с токсической полиневропатией по клиническим данным, проявлявшейся нарушением поверхностной, глубокой чувствительности и парестезиями. Оценка глубокой чувствительности проводилась в виде тестирования мышечно-суставного чувства в ногах и руках, а также исследования вибрационной чувствительности. Среди пациентов с преимущественным поражением центральной нервной системы выделялись пациенты с пирамидной симптоматикой, проявлявшейся повышением сухожильных рефлексов, наличием патологических пирамидных рефлексов. У всех пациентов оценивались нарушения ходьбы, атаксия в конечностях, интенционный тремор, титу-бация, наличие нистагма, гипотонии, асинергии, дис-диадохокинез.

Критериями исключения являлись: судорожные состояния различного генеза, острые травмы и опухоли головного мозга, тиреотоксикоз, наличие электрокардиостимулятора.

Для проведения процедуры использовался аппарат «Трансаир-05». Сеансы проводили днем, в одно и то же время, в положении сидя. Пациенту устанавливали электроды на голову в области сосцевидных отростков и в области лба. Продолжительность процедуры составляла 30 минут, каждому проводилось по 10 ежедневных сеансов. Режим транскраниального электрического воздействия (ТЭВ) проводился прямоугольными импульсами с частотой 77 Гц, длительностью 3,75±0,25 мс, в сочетании с постоянным электрическим током, в 2-5 раз превышающей по своей величине средний импульсный ток. Величина импульсного и постоянного тока ТЭВ на первом сеансе составляла 0,5 мА. К концу ТЭС-терапии суммарная величина электрического тока достигала 6,4 мА.

Сроки начала проведения ТЭС-терапии зависели от тяжести сомато-неврологического и психического состояния больного и соответствовали 3-5 суткам пребывания больного в стационаре.

Во время лечения дважды оценивали изменения степени патологического влечения к алкоголю (ПВА) по методике количественной оценки ПВА, разработанной В.Б. Альтшулером (1994), состояние кратковременной памяти, выраженность реактивной и личностной тревоги по тесту Спилбергера – Ханина (низкий уровень тревоги – до 30 баллов, средний – от 31 до 45 баллов, высокий – 46 баллов и более), эмоциональное состояние по опроснику депрессии Бека, вегетативный индекс Кердо .

У всех пациентов до и после курса ТЭС-терапии осуществляли запись ЭЭГ. Электроды располагались по международной схеме «10-20» с референтными электродами на мочках ушей. Определяли латентный период появления a-ритма в затылочных отведениях после закрывания глаз по методике Л.П. Павловой, А.Ф. Романовского (1988).

Анализ проводился как при помощи параметрических методов с использованием t-критерия для независимых выборок, так и непараметрических методов с использованием критерия Манна – Уитни. Для проверки нормальности распределений и однородности дисперсий использовались соответственно критерии Шапиро – Вилка и Брайна – Форсайта.

Результаты. У пациентов с алкогольной энцефалопатией в основной и контрольной группах до лечения отмечалась высокая степень влечения к алкоголю, средний балл составлял 22 по шкале ПВА. У пациентов основной группы уровень патологического влечения к алкоголю снизился до 4 баллов по сравнению с контрольной группой. В контрольной группе данный показатель снизился только до 8 баллов. Следует отметить, что отсутствие влечения к алкоголю по данной методике регистрируется как 0 баллов (рис. 1).

Рис. 1. Степень патологического влечения к алкоголю по методике количественной оценки ПВА, р<0,05

Уровень оперативной памяти у больных, по данным тестов определения слухового запоминания (высчитывалась средняя величина правильно воспроизведенных слов), составлял в основной группе: до лечения 5,05 слова, после лечения 5,72; в контрольной группе: до лечения 5 слов, после лечения 5,1. У больных основной группы после проведения ТЭС-терапии уровень оперативной памяти увеличился на 13,26%, в контрольной группе после проведенного лечения на 2% (рис. 2 а).

лечения лечения

Кратковременная память у больных, по данным тестов определения зрительного запоминания (высчитывалось среднее значение правильно воспроизведенных чисел), составляла в основной группе: до лечения 4,33, после лечения 4,66 числа; в контрольной группе: до лечения 4,3 после лечения 4,4 числа. Следует отметить , что у больных основной группы после проведения ТЭС-терапии уровень оперативной памяти увеличился на 7,6%, в контрольной группе после проведенного лечения на 2,3% (рис . 2 б).

а – уровень слуховой памяти

лечения лечения б – уровень зрительной памяти

Рис. 2. Динамика оперативной памяти до и после лечения: а – слуховой (P <0,05), б – зрительной (P =0,9)

По данным теста Спилбергера – Ханина, применение ТЭС у пациентов с алкогольной энцефалопатией сопровождалось достоверным понижением реактивной тревоги с 49,2±3,6 до 35,4±2,1 (от выраженной к умеренной степени) балла, личностной – с 54,4±2,1 до 38,6±1,48 балла (от выраженной к умеренной степени) (р=0,08). В контрольной группе реактивная тревога также достоверно снизилась – с 49,7±3,4 до 46,1±2,2 балла, оставаясь в пределах выраженной степени (р=0,08), личностная – с 55,2±2,7 до 51,9±1,6 балла – также осталась в пределах выраженной степени (р<0,05) (таблица).

Выраженность эмоциональных расстройств, по данным опросника депрессии Бека, у пациентов с алкогольной энцефалопатией до лечения в основной и контрольной группах составлял 14,4 балла, что соответствует умеренно выраженной депрессии. После проведенного лечения уровень депрессии в основной группе достоверно снизился до 6,16 балла (р<0,05). В контрольной группе уровень аффективных нарушений остался практически на прежнем уровне и составил 14,11 балла (р<0,05) (рис. 3) .

Рис. 3. Изменение эмоциональных расстройств по данным опросника депрессии Бека, р<0,05

Высчитывая индекс Кердо, определяли преобладание симпатических или парасимпатических влияний на сердечно-сосудистую систему. До начала терапии индекс Кердо в основной и контрольной группах составлял 14. После проведенного курса транскраниального электрического воздействия происходило снижение индекса напряжения, который составил к концу терапии 3,8 у пациентов основной группы (снижение в 3 раза). В контрольной группе индекс снизился лишь до 7,14 (в 2 раза) (рис. 4).

Изменение РТ и ЛТ до и после лечения

Показатель	До лечения			После лечения
	основная группа	контрольная группа	р	основная группа	контрольная группа	р
РТ	49,2±3,6	49,7±3,4	0,08	35,4±2,1	46,1±2,2	0,08
ЛТ	54,4±2,1	55,2±2,7	0,001	38,6±1,48	51,9±1,6	0,001

Рис. 4. Изменение индекса Кердо до и после лечения, р<0,05

После проведения ТЭС было установлено нарастание общей мощности ЭЭГ – в основном за счет увеличения спектральной мощности α-ритма в пределах нормы (50-130 мкВ2/Гц). Нарастание асимметрии α-активности в контексте клинического улучшения у пациентов основной группы расценено как переход «очагов редукции» в «очаги активации» при уменьшении выраженности локальных ишемических процессов в головном мозге. В целом динамика общей мощности ЭЭГ, преобладающего типа ЭЭГ и мощности и асимметрии α-ритма в основной группе свидетельствовала о более выраженных положительных изменениях, чем в контрольной.

Обсуждение. Проведенное обследование показало эффективность использования ТЭС у лиц с явлениями алкогольной энцефалопатии. Существенным было влияние на динамику патологического влечения к алкоголю, это выражалось в значительной редукции симптомов патологического влечения. Показано положительное воздействие стимуляции на эмоциональное состояние и общее самочувствие больных, что проявилось в более значительном по сравнению с контрольной группой снижении личностной тревожности (ЛТ) по тесту Спилбергера – Ханина, депрессии по опроснику Бека и вегетативного индекса Кердо. У больных из основной группы увеличились показатели тестов на кратковременную слуховую память. Менее заметным, но достоверным явилось снижение реактивной тревожности (РТ) и улучшение оперативной зрительной памяти у больных, прошедших ТЭС-лечение, по сравнению с контрольной группой.

Побочные эффекты ТЭВ встречались не часто. Двое пациентов после проведенной процедуры отмечали у себя незначительно выраженные головные боли, которые не являлись поводом для прерывания лечения и прекращались после временного уменьшения величины электрического тока. К недостаткам ТЭС-терапии также можно отнести возможность по- явления у некоторых пациентов со сниженной чувствительностью кожи головы чувства жжения или возможность образования электрохимических ожогов в местах наложения электродов.

Заключение. Достигнутые в результате применения ТЭС-терапии регресс патологической тяги к алкоголю, улучшение когнитивных способностей и психоэмоционального состояния, оптимизация нейродинамики демонстрируют эффективность данного метода при лечении зависимых от алкоголя пациентов с явлениями алкогольной энцефалопатии. К преимуществам метода относятся невозможность передозировки ввиду настройки аппарата только на определенные безопасные режимы, легкая управляемость, портативность аппарата, полная совместимость с другими физиотерапевтическими и медикаментозными методами лечения пациентов с алкогольной энцефалопатией, а также отсутствие аллергических реакций и многочисленных побочных эффектов, сопряженных с приемом медикаментов. Это позволяет говорить о целесообразности применения ТЭС-терапии в широкой клинической практике.