Трансспектива биопсихосоциальной парадигмы

Эволюция эмоций в человеческом обществе и заключается в их постепенной социализации.

И. С. Кон

Современная психиатрия связана со многими смежными науками, главным образом с биологическими, создающими предпосылки для развития прикладных наук медицины, в том числе и психиатрии. Биологические исследования в области различных психических заболеваний проводятся на основе достижений таких фундаментальных наук, как нейрофизиология, биохимия, генетика, иммунология др. В частности, современные данные нейрофизиологии позволяют объяснять многие психопатологические явления. Как известно, выдающиеся ученые С. П. Боткин, И. М. Сеченов, В. М. Бехтерев и др. главную роль в жизнедеятельности организма отводят нервной системе. Развивая положение о том, что в основе психических процессов человека лежит рефлекторная деятельность, Павлов экспериментально изучил механизмы образования в коре больших полушарий временной условной связи и создал рефлекторную теорию. Согласно ей, в основе психических процессов лежит система условных рефлексов, возникающих под влиянием различных факторов внешней и внутренней среды организма.

В последние годы много сделано в изучении биохимических основ психических заболеваний. Ведущими учеными осуществляется систематизация полученных в этой области данных для создания обоснованной биохимической концепции психических заболеваний. Например, установлено, что определенную роль в патогенезе многих психических расстройств играет нарушение обмена биогенных аминов – катехоламинов (норадреналина и дофамина) и серотонина. Однако вопрос, какие изменения системы биогенных аминов являются ведущими при тех или иных психических заболеваниях и каков их характер, окончательно не решен. Для того чтобы на него ответить, необходимо полностью учесть всю сложность и тесную взаимосвязь процессов нейромедиации в мозге, так как нарушения различных звеньев этой системы в итоге могут привести к возникновению сходной симптоматики у больных, страдающих различными психическими расстройствами. Кроме того, на формирование биохимических механизмов мозговой деятельности большое влияние оказывает наследственная предрасположенность организма к той или иной болезни. Генетические исследования свидетельствуют о существенной роли наследственности в возникновении многих психических заболеваний (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия и др.). Данные биохимических исследований коррелируют с различными клиническими параметрами психотических нарушений. В биохимических нарушениях находят отражение степень тяжести патологического процесса, острота состояния больного в момент исследования, тип течения заболевания.

Развитие иммунологических исследований в психиатрии направлено на выяснение взаимоотношений и роли клеточных и гуморальных механизмов аутоиммунных реакций при психических заболеваниях. Системное исследование иммунопатологии психических заболеваний позволило проследить различные иммунологические сдвиги у больных нервно-психическими расстройствами и сформировать, в частности, известную гипотезу аутоиммунной природы шизофрении. Результаты иммунологических исследований также свидетельствуют о существенной роли генетических механизмов в образовании гуморальных антител против антигенов из ткани мозга.

Однако психиатрия базируется не только на данных ряда биологических наук. Большая роль в понимании сущности психических явлений принадлежит объективному психологическому анализу деятельности мозга в норме и патологии. С точки зрения современной психологии, психика представляет собой сочетание ряда субъективных категорий – ощущений, восприятий, памяти, эмоций, мышления, сознания.

Изменению традиционного стиля терапии способствовало внедрение принципов биопсихосоци-альной модели в медицине. Современное развитие нейронаук подводит нас к представлениям о зависимости биопсихосоциального поведения человека, его персонологических характеристик от непосредственного взаимодействия иммунологической и психологической реактивности организма, оцениваемых с позиций психофизиологической целостности высокоорганизованных систем. По мнению Нобелевского лауреата Р. Сперри, целостная система приобретает новые свойства, отличные от свойств её отдельных элементов за счет преобразования процесса управления в ходе изменения более высоких иерархических положений отдельных её функций. Сознательный опыт организма может сам по себе определить нейронные разряды, а затем через нейрогуморальную, вегетативную и эндокринную регуляцию изменять соматические системы (Ротенберг В. С., 1991). Развитие многих психосоматических расстройств в современных концепциях связывают с нарушениями механизмов психонейроиммуномо-дуляции. На нынешнем уровне знания возникает возможность разрешения фундаментальной проблемы естествознания, связанной с характеристи- кой соотношения психических, телесных и поведенческих функций. Практическое применение биопсихосоциальной модели есть сама биопсихосоциально ориентированная клиническая практика, базовым принципом которой является атмосфера заботы, доверия и открытости в отношениях врача и пациента. Соответственно, биопсихо-социальная модель предусматривает увеличение числа многообразных навыков, которыми должен овладеть врач в ходе целенаправленного обучения.

Социально-экономические преобразования, осуществляемые в последнее время в нашей стране, в столкновении с привычными психологическими стереотипами личностного реагирования требуют от человека мобилизации внутренних ресурсов, пластичности и подвижности, адекватного и целенаправленного приспособления к меняющимся условиям социальной среды. Особого внимания заслуживает факт нарастания хронических патологических состояний, возникающих под влиянием интенсивных психических напряжений, нарушений абиотических свойств окружающей среды, генетически меньшей способности человеческого организма преодолевать подострые и затяжные стрессы. Мультидисциплинарный подход в клинической персонологии определяется её связью с педагогикой, психологией, социологией и философией, что облегчается системным использованием взаимосвязанных м е т о д о л о г и-ч е с к и х подходов. В качестве одного из новых компонентов клинико-динамической парадигмы современной биологической и социальной психиатрии нами предложена модель оценки психического здоровья населения в виде континуума – от здоровья как всецело доминирующего статуса к напряжению приспособительных механизмов (психоадаптационные состояния) и последующему возможному «срыву» адаптации (психодезадаптационные состояния), далее – к клинически развернутым формам (неврозы, расстройства личности), а затем – к затяжным состояниям (развитиям).

Взаимодействие и взаимопроникновение клинической и биологической психиатрии становится знаковым явлением в современной медицинской науке, где эффективное применение системного анализа сложнейших параклинических показателей облегчает решение насущных задач клинической психиатрии. С другой стороны, клиникофеноменологическое изучение пациента способствует всесторонней оценке сложнейших патогенетических процессов, диалектическому осознанию механизмов саногенеза, разработке новейших лечебно-превентивных подходов с использованием современных социальных и нейрофизиологических достижений. С учетом поиска путей и решений в эпоху социальных преобразований и перемен важнейшей государственной программой в деле реализации строительства в России «новой формы цивилизации», в формировании перспективного геополитического центра планеты непреложным условием успеха признается вос- становление базисного, культурного, научного, технического и нравственного единства в обществе.

На рубеже новых веков и тысячелетий перед человечеством возникает множество сложнейших проблем по достижению гармоничной целостности физического, психического и нравственного здоровья как отдельной личности, так и общества в целом. Именно в последние десятилетия в структуре заболеваемости и болезненности у нас в стране (да и на всем земном шаре) ведущее место занимают телесные и душевные расстройства, непосредственно вызванные возрастающими отрицательными параметрами среды обитания. Во всё большей степени проявляют себя последствия острого или хронического эмоционального стресса, вызванного экологическим неблагополучием, стихийными бедствиями, техногенными катастрофами, информационными перегрузками, напряженностью интерперсональных отношений (в том числе этническими конфликтами), локальными или глобальными военными столкновениями, увеличением числа беженцев и вынужденных переселенцев и т. д. По свидетельству экспертов Всемирной организации здравоохранения, всё более негативное значение приобретают хронические неинфекционные болезни , которые, не являясь фатальным следствием старения человеческого организма, составляют «патологию образа жизни». Она связана с деформациями современного жизненного уклада, нерациональным питанием, адинамией, курением, алкоголизацией, наркотизацией, неадекватными реакциями на стрессовые ситуации. Вполне очевидно, что сложная, длительно протекающая микстовая патология серьезно подрывает трудовой и духовный потенциал нации, препятствует всестороннему, гармоничному развитию личности.

На современном этапе движения медицинской научной мысли успешно осуществляется познание фундаментальных закономерностей взаимодействия клинической динамики основной нервнопсихической патологии с тончайшими н е й р об и о л о г и ч е с к и м и    (иммунологическими, биохимическими, электрофизиологическими, генетическими и др.) механизмами её формирования. В ходе фундаментальных и прикладных исследований в русле биологической психиатрии рождаются новые, перспективные направления и взгляды на сущность здоровья человека, возможность его гармонического, всестороннего развития. Проникая в сложные процессы взаимоотношений между психическими и физическими «составляющими» единого, целостного организма, мы постигаем рецепты совершенствования его духовной и телесной жизни, создания условий к новому синтезу – еще более масштабному, всепроникающему, чем это имело место в прежние эпохи (в этой связи уместно известное высказывание: «Придет время, когда потомки наши будут удивляться, что мы не знали того, что так ясно»).

Синергетика (от греч. «син» – совместное и «эргос» – действие) представлена междис- циплинарным направлением научных исследований природных явлений и процессов на основе принципов самоорганизации систем, поддержания их устойчивости и распада, определения структуры как состояния. Упомянем в этой связи известное высказывание российского исследователя А. А. Любищева (1890—1972): «Творчество природы имеет огромное сходство с творчеством человека». Последнее имеет явно эволюционноадаптивное значение, поскольку адаптация составляет важнейшее функциональное свойство живой материи; отбор на ассоциативность представляет биологическую основу сложной биопси-хосоциальной эволюции адаптации человека.

Базой адаптации человека является реактивность, понимаемая как способность организма отвечать изменением жизнедеятельности на воздействия окружающей среды (Адо А. Д., 1985). Критерий адаптивности является наиболее универсальным, определяющим в известной степени психическую норму как возможность полноценного социально-психологического приспособления. Гомеостаз обеспечивает не только выравнивание изменений внутренней среды и поддержание разных переменных показателей в физиологических пределах, но и адаптацию организма к изменившимся условиям. При отсутствии подобных нейрофизиологических мер защиты (нервных, иммунных, гормональных, барьерных механизмов) создаются п р е д п о с ы л к и формирования адаптивной патологии. Скорость технологического преобразования общества превышает адаптационные возможности конкретного индивида, а это, в свою очередь, чревато затратами здоровья, болезненной ломкой социально-биологических механизмов приспособления.

Формирование психоадаптационных (ПАС) и психодезадаптационных (ПДАС) состояний (Семке В. Я., 1992, 1999) предполагает наличие вегетативных дисфункций , входящих в описанный W. Brautigam (1954) «общий психосоматический синдром»¹ и раскрывающих большую роль реагирования висцеральных систем при стрессе. По своему происхождению общесоматический синдром относится к надсегментарным расстройствам и является одной из составляющих более глобальных дисфункций – нарушения церебрального гомеостаза, под которым понимаются системные, межполушарные, интегративные мозговые процессы.

Неустойчивость гомеостатических констант, т. е. изменения их величин под влиянием воздействующего фактора, по направленности и величине зависит от исходных (фоновых) значений констант («закон фона», А. Д. Ноздрачева [1989]), а основным подходом, позволяющим оценить системную организацию, является интегративный анализ, а не только корреляционные исследования. При квалификации феноменов вегетативной патологии крайне важны критерии, по которым определяются те или иные клинические симптомы. Сказанное делает чрезвычайно актуальным изучение влияния острых и длительных стрессовых воздействий на состояние психоэмоциональной сферы, вегетативной нервной и иммунной систем. Эндокринные и иммунные функции в целостном организме представляют собой интегративные системы с разнообразными прямыми и непрямыми связями, в первую очередь с центральной и вегетативной нервной системой (а через них – с внешним миром). Тесное переплетение и взаимозависимость основных регуляторных систем (нервной, эндокринной, иммунной) человеческого организма обеспечивает гомеостаз и адаптацию, причем иммунная система не статически стабильна, а высокореактивна в своих защитных функциях против нагрузок на гомеостаз (Бройтигам В. и др., 1999).

Сегодня, как никогда ранее, становится очевидной идея единства и интеграции социальных и биологических знаний о функционировании человеческого организма и связанного с ними углубленного интереса к познанию природы внутреннего мира человека, специфических механизмов поведения (реагирования), гармонизации внут ренней и внешней среды индивидуума, личности, поэтому так необходим синтез в методологии исследования        через        сис т е м н о - д е я т е л ь н о с т н ы й подход. Как вызов новейшему состоянию нейронаук выдвигается понимание единой науки о единой природе (синер-гетике)2, о согласованном действии, соучастии. Она раскрывает широкие возможности объединения естественных и социальных наук, новые перспективы кроссдисциплинарной коммуникации, создания творческого диалога и соучастия антропологов и социологов, теоретиков и клиницистов, психиатров и иммунологов.

Существенным критерием оценки эффективности адаптации больных служат конструктивность и адекватность поведенческих стратегий ситуации, которые, в свою очередь, зависят от к о п и н г - р е с у р с о в личности (т. е. от механизмов совладания и психологической защиты). Способность адаптироваться к меняющимся условиям окружающей среды составляет основополагающее свойство живого организма, однако их основные механизмы еще не позволяют создать единый подход к анализу процесса эволюции человека. Проникновение в сущность адаптации человека зависит от способов исследования мозга как органа внутренней секреции, способного различными нейромедиаторами влиять на клетки, ткани и органы тела.

Взаимодействие функциональных систем разного уровня организации – от молекулярного до межличностных и общественных – строится на резонансной информационной основе. Роль информации всё более возрастает в системах, объ- единяющих отдельных индивидов в популяции; межличностные отношения людей в общественных построениях целиком основываются на информационных процессах3. Описанный авторами «неспецифический информационный синдром» отражает стадию формирования информационных дисфункций организма. Поддержание гомеостаза в норме и патологии осуществляется комплексом однотипных взаимодействий нервной и иммунной систем; их взаимофункционирование на уровне афферентных и эфферентных звеньев составляет основу адаптационных возможностей индивидуума.

Обширные клинико-иммунологические исследования нервно-психической патологии находятся лишь на этапе «поисков и исканий». Перспективы дальнейшего продвижения в теоретикометодологическом и прикладном направлениях связаны с успехами в области к л и н и ч е с к о й и м м у н о л о г и и. Согласно экспертам ВОЗ, данная научная дисциплина изучает заболевания, при которых иммунные реакции играют важную роль. Речь идет в первую очередь о первичных иммунодефицитах (генетически обусловленных дефектах компонентов иммунной системы), аллергических, аутоиммунных, иммунопролифера-тивных заболеваниях, СПИДе; практически все основные болезни человека сопровождаются нарушениями иммунного гомеостаза, приводящими к формированию вторичной иммунной недостаточности и вторичных иммунодефицитов. На современном этапе развития нейронаук можно с уверенностью постулировать правомерность выделения нового научного направления в медицине и здравоохранении – клинической психонейроиммунологии. Сформировавшаяся в последние годы при активной работе ученых ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (накоплен большой объем клинико-экспериментальных данных, собранных за более чем 20-летний период) научная дисциплина охватывает основные ключевые проблемы: изучение действия стрессора, его характеристики (лабораторный стресс, хронический стресс); влияние психопатологии, личностной структуры, межличностных связей на динамику иммунных показателей; откликаемость иммунной системы на поведенческие вмешательства; определение тенденции в изучаемых популяциях и изменений в природе иммунных оценок; оценка исходов здоровья и прогностическая характеристика будущей деятельности. В целом и м м у нн а я м о д у л я ц и я психосоциальными стрессорами может приводить к существенным изменениям психического здоровья; сдвиги в иммунной системе напрямую вызываются негативными эмоциями и психогенными (стрессовыми) факторами, а провоцируются – хроническими и рекуррентными инфекциями. Связанная со стрессом иммунная д и с р е г у л я ц и я служит центральным механизмом развития «риска» психического заболева- ния. Преходящее ослабление иммунной системы в смысле иммуносупрессивных изменений наблюдается в самых разных жизненных ситуациях и при патологических состояниях (при длительных нервных нагрузках, потере близкого человека, разлуке, безработице, социальной изоляции, тяжелой соматической патологии). В эксперименте показано, что такие психологические факторы, как беспомощность и безвыходность, производят массивное повреждающее воздействие на иммунную систему, в то время как успешное преодоление трудностей создает противоположный эффект, благоприятствующий здоровью.

Развитие к л и н и ч е с к о й п с и х о н е й-р о и м м у н о л о г и и в существенной мере зависит от прогресса в области фундаментальной иммунологии (Вартанян М. Е., 1999), в частности, её важнейшего раздела – психонейроиммунологии. Данное понятие предложено пионером этой научной отрасли Р. Адером, который впервые обнаружил кондиционированность (обусловленность) иммунной системы и возможность влияния на неё опосредованных через центральную нервную систему процессов обучения и приобретения опыта (Ader R., Cohen N., 1975, 1982). Это на правление успешно развивается отечественными исследователями (Девойно Л. В., 1987; Корне ва Е. А., 1988; Абрамов В. В., 1991; Девойно Л. В., Ильюченок Р. Ю., 1993).

Современные представления о нейрофизиологических механизмах психоэмоционального стресса позволяют трактовать нарушения в иммунном статусе организма как патологию, относящуюся к группе болезней регуляции, связанных с нарушением состояния лимбической системы мозга. Она является важным уровнем интеграции и регуляции иммунологических функций, расстройство которых лежит в основе невротических состояний. Иммунный ответ зависит как от природы стресса, так и от биологических и социальных характеристик организма (индивидуального восприятия стресса, эффективности защитной стратегии копинг-поведения).

Исследования иммунной системы при психических расстройствах в нашем институте проводятся на протяжении 20 лет, результаты этих исследований обощены в монографиях и докторских диссертациях (Васильева О. А. и др., 1992; Ветлугина Т. П., 1993, 2000; Невидимова Т. И., 1997; Карась И. Ю., 1998; Иванова С. А., 2000). Подтверждена правомерность выделения на современном этапе развития иммунологии отдельного направления – клинической психонейроиммунологии. В комплексных многолетних трудах научных сотрудников биологического блока (научный руководитель – профессор Т. П. Ветлугина) и клинического блока (научный руководитель – академик РАМН В. Я. Семке) обобщены результаты нейро-иммунного взаимодействия у больных невротическими расстройствами, шизофренией, депрессиями, алкоголизмом и наркоманиями. Установлены особенности психонейроиммуномодуляции в зависимости от клинико-нозологических и клинико- динамических характеристик болезни, влияния фармакотерапии, а также определена эффективность сочетанных дифференцированных программ реабилитации пациентов (комбинация психотропных средств и иммуноактивных препаратов), направленных на регуляцию нарушенного при психических расстройствах нейроиммунного взаимодействия. В известной мере новые оригинальные сведения проливают свет на проблему связи между психикой, мозгом и иммунными реакциями.

Психологическая модуляция иммунной функции является в настоящее время отчетливо установленным фактом. Проведенный в нашем институте лонгитудный клинико-иммунологический, клинико-психологический анализ двух групп больных посттравматическими стрессовыми расстройствами различного генеза (длительный пострадиационный стресс и острый стресс боевых действий в Афганистане, Чечне) обнаружил существенные различия как в механизмах иммунной защиты, так и психологических защит. При психосоматических нарушениях напряженность гомеостатических систем определялась поэтапно возникавшими вегетативными феноменами, сенсомоторными реакциями, эмоциональными расстройствами с последующей когнитивной переработкой социального конфликта и формированием «гомеостатического», а в патологических случаях – «ограничительного» поведения. Полученные данные диктуют стратегию разработки индивидуальных иммунотерапевтических и превентивных программ.

Психиатрия XXI века уже на данном, весьма коротком историческом отрезке времени существенно изменила свои приоритеты, векторы развития и контуры более отчетливого становления. В быстроменяющемся мире происходит ощутимое сближение к л и н и ч е с к о й (прежде всего социальной) и н е й р о б и о л о г и ч е с к о й психиатрии, определяющее интеграцию современных знаний в сфере поведенческих наук – от генетики, иммунологии, биологии до социологии и культуральной антропологии. Пересмотр представлений о психоэмоциональной и нейрогуморальной регуляции отображает более глубокие процессы перестройки взаимоотношений человека и современного устройства общественного уклада жизни, а также социальную дезорганизацию и другие сложные социокультуральные феномены (Сем- ке В. Я., 1996). Альянс психологических и биологических исследований содействовал плодотворному применению таких понятий, как «функциональные узлы» (Лурия А. Р., 1973), «новые функциональные органы» (Леонтьев А. Н., 1976), «функциональные системы» (Анохин П. К., 1970). Становится понятным, что высшие психические функции складываются в процессе онтогенеза, представляя собой сначала развернутые формы предметной деятельности, которые в последующем постепенно свертываются и приобретают характер внутренних «умственных действий» (Выготский Л.С., 1956).

Новые успехи в сфере нейронаук открывают широкие возможности в деле синтеза усилий биологов и клиницистов, работающих на ниве углубленного анализа психического здоровья. Совместная творческая работа сотрудников лаборатории клинической психонейроиммунологии, ученых и врачей клиник НИИ психического здоровья (главный врач клиник – заслуженный врач РФ Л. П. Якутенок) изначально основывается на комплексной оценке участия социальных, биологических, психологических факторов в сложнейших процессах саногенеза и патогенеза основных форм психических расстройств. Формирование надежной стрессоустойчивости, мобилизации физических и душевных ресурсов граждан – задача не только медицинского плана, но и многих слоев общества, начиная от сферы народного образования и заканчивая производственным циклом. Требуются совместные усилия для продуктивного взаимодействия общественных, экономических, научных и политических институтов с целью преодоления кризисных ситуаций, улучшения микро-и макросоциального климата, экологической обстановки, поиска средств выхода из кризиса российского общественного здоровья. Основополагающими при этом являются интегративные подходы, с которыми связаны выдающиеся достижения медицины и биологии XXI века. Это интеркультуральные (признающие как восточную, так и западную медицину), целостные и экологические (подчеркивающие важность гармонии между индивидом и его биосоциальным окружением) подходы, а также ориентация на сотрудничество (основанное на признании взаимной ответственности).

Главный редактор В. Я. Семке