Трансуретральные операции при мочепузырных кровотечениях

В настоящее время трансуретральная электрорезекция (ТУР) остается наиболее часто применяемым и высокоэффективным методом лечения больных с патологией нижних мочевыводящих путей. Она является «золотым стандартом» лечения гиперплазии предстательной железы и «местных» опухолей мочевого пузыря. Основное преимущество перед «открытой» операцией состоит в меньшей инвазивности, более легком течении послеоперационного периода, раннем восстановлении мочеиспускания и коротком периоде стационарного лечения [1]. Так, из всех хирургических вмешательств по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) ТУР выполняется у 70—90 % больных [1, 3, 4].

Гемостаз является фундаментом трансуретральных оперативных вмешательств, отличающихся от открытых операций лучшим освещением операционного поля и современной ирригационной техникой [2]. Кроме того, резектоскоп является более удобным инструментом для ликвидации тампонады мочевого пузыря сгустками крови [1]. Это позволяет применять трансуретральные видеоэн-доскопические оперативные вмешательства (ТУВ) в ургентной урологической практике при мочепузырных кровотечениях различного происхождения у больных пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией. Данные литературы свидетельствуют об актуальности проблемы применения подобных операций в неотложной урологической практике [1, 2, 4].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Получение дополнительных данных о возможном использовании трансуретральных видеоэндос-копических оперативных вмешательств при кровотечениях из нижних мочевыводящих путей.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Трансуретральные операции применяются нами с 1993 года. В основу исследования положено 61 наблюдение больных с мочепузырным кровотечением, по поводу чего выполнялись трансуретральные видеоэндоскопические оперативные вмешательства.

Все ТУВ при мочепузырных кровотечениях мы разделили на три группы:

• 1.    Экстренные операции. Вмешательство производилось сразу после постановки диагноза мочепузырного кровотечения, по жизненным показаниям, когда процесс с самого начала имел бурное течение с угрожающей симптоматикой. Таких пациентов было пятеро.

• 2.    Срочные операции, когда ТУВ проводили в связи с безуспешными попытками консервативного лечения (неэффективностью инфузионной гемостатической терапии и прижатием кровоточащих сосудов баллоном катетера Фолея), нестабильностью гемостаза при кровоточащих опухолях мочевого пузыря и предстательной железы. Эти вмешательства производились в период от суток и не позднее 72 часов с момента поступления больного в урологическое отделение после проведенной максимально необходимой предоперационной подготовки (15 больных).

• 3.    Отсроченные операции, когда больные оперированы позже 72 часов при купировании острых процессов консервативно, после коррекции сопутствующей патологии и более детального обследования. Это больные, у которых гемостаз был достигнут после консервативных мероприятий, но не являлся достаточно стабильным, чтобы выписать пациента из стационара (41 наблюдение).

Мочепузырное кровотечение дебютировало как первый грозный симптом в таких заболеваниях, как опухоли мочевого пузыря (52 случая),

ДГПЖ (7 случаев), злокачественные опухоли предстательной железы (2 случая).

В исследуемых наблюдениях преобладали мужчины (51 больной). Возраст пациентов колебался от 47 до 86 лет, в среднем составлял (65 ± 1) год. имели сопутствующие заболевания 54 человека (88,5 %) (табл. 1).

ТАБЛИЦА 1

Сопутствующие заболевания в группе больных с мочепузырными кровотечениями ( n = 54), абс., ( %)

Заболевания	Экстренные n = 5	Срочные n = 15	Отсроченные n = 41	Всего
Сердечно-сосудистые	4 (7, 4)	10 (18, 5)	22 (40,7)	36 (66)
Сахарный диабет	-	1 (1,8)	4 (7,4)	5 (9,2)
Ожирение	-	1 (1,8)	4 (7,4)	5 (9,2)
Дыхательные	-	-	2 (3,7)	2 (3,7)
ЖКТ	-	-	1 (1,8)	1 (1,8)
Прочие	-	1 (1,8)	4 (7,4)	5 (9,2)
Всего	4 (7,4)	13 (24)	37 (68,5)	54 (100)

Как следует из таблицы, наиболее выраженная, в том числе сочетанная патология, отмечалась в группе больных, которым выполнялись отсроченные операции. По-нашему мнению, это прежде всего результат более детального обследования у наиболее тяжелой категории больных.

В табл. 2 показано, что основным видом ТУВ, выполненного в экстренном порядке, была трансуретральная «деблокада» мочевого пузыря — отмывание его полости через тубус резек-тоскопа от сгустков крови. Все операции сопровождались биопсией подозрительных участков предстательной железы и/или мочевого пузыря. Во всех случаях был найден источник кровотечения, и оно было остановлено коагуляцией сосудов и вапоризацией подозрительных участков.

Среди срочных оперативных вмешательств с использованием видеоэндоскопического оборудования у больных с геморрагическим синдромом «деблокада» мочевого пузыря через тубус резек-тоскопа произведена 5 больным. Трансуретральная резекция (ТУР) опухоли мочевого пузыря в срочном порядке выполнена 7 больным.

ТАБЛИЦА 2

Характер и срочность оперативных вмешательств у больных, течение заболевания у которых осложнилось острым геморрагическим синдромом ( n = 61)

Операция	Экстренные		Срочные		Отсроченные		Всего
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
ТУ «деблокада» мочевого пузыря	4	6,5	5	8,2	8	13,1	17	27,8
ТУР ДГПЖ	-	-	2	3,2	2	3,2	4	6,5
ТУР опухоли мочевого пузыря	1	1,6	7	11,4	29	47,5	37	60,6
ТУР шейки мочевого пузыря	-	-	1	1,6	2	3,2	3	4,9
Всего	5	8,2	15	24,6	41	67,2	61	100,0

Наибольшее количество операций (41) выполнено в отсроченном порядке. Приоритет принадлежит ТУР опухолей мочевого пузыря — 29 наблюде- ний. «Деблокада» полости мочевого пузыря от сгустков крови произведена у 8 больных, течение болезни у которых осложнилось рецидивом мочепузырного кровотечения в стационаре. ТУР ДГПЖ произведена у 2 больных. ТУР-коррекция «шейки» мочевого пузыря выполнена 2 больным. Отсроченные трансуретральные оперативные вмешательства проведены в тех случаях, когда комплексное консервативное лечение оказывалось малоэффективным, а опухоли мочевого пузыря и предстательной железы явились источником рецидивирующего кровотечения у больных с высоким операционным риском из-за сопутствующей патологии. В этих случаях выписать больного не представлялось возможным из-за нестабильности консервативного гемостаза. Мы не отказывали в операции больным по причине повышенного операционного риска из-за сопутствующей суб- и декомпенсированной интер-куррентной патологии. В этих наблюдениях проводилась терапия, направленная на максимально возможную стабилизацию жизненно важных функций, а затем выполнялась операция. Именно с этим связан сравнительно длительный срок пребывания больного в стационаре перед ТУВ.

Послеоперационные осложнения распределились следующим образом (табл. 3).

ТАБЛИЦА 3

Характер послеоперационных осложнений у больных с мочепузырным кровотечением

Характер послеоперационного осложнения	Срочность трансуретрального вмешательства
	До суток		До 3 суток		Более 3 суток		Всего
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Кровотечение	1	1,63	3	4,91	7	11,5	11	18
Острый эпидидимит	0	-	1	1,63	0	-	1	1,63
Острая задержка мочи	0	-	1	1,63	1	1,63	1	1,63
Всего	1	1,63	5	8,2	8	13,1	14	22,9

Как видно из таблицы, послеоперационные осложнения возникли в 22,9 % случаев. Наибольшее число осложнений (13,1 %) отмечено после отсроченных операций, что обусловлено тяжестью этой группы пациентов. В большинстве случаев (18 %) осложнениями были ранние повторные мочепузырные кровотечения, возникшие после ТУВ по поводу опухолей мочевого пузыря. Во всех случаях стойкий гемостаз осуществлен повторным трансуретральным вмешательством с «деблокадой» мочевого пузыря, коагуляцией кровоточащих сосудов с вапоризацией ложа резекции и компрессией баллоном катетера Фолея на 3—4 дня.

В табл. 4 сопоставлено до- и послеоперационное пребывание в стационаре больных с осложненным и неосложненным течением послеоперационного периода.

Как и следовало ожидать, возникновение послеоперационных осложнений приводило к увеличению сроков послеоперационной реабилитации в стационаре ( р < 0,05). Следует отметить, что летальных исходов мы не наблюдали.

ТАБЛИЦА 4

Сроки до- и послеоперационного пребывания больных с мочепузырными кровотечениями M ± m (в койко-днях) в зависимости от наличия послеоперационных осложнений

Наличие послеоперационных осложнений	экстренные		срочные		отсроченные
	до	после	до	после	до	после
Осложненные	-	-	-	20,2 ± 12,4	10,8 ± 5,7	17,7 ± 9,0
Неосложненные	-	14,5 ± 5,0	2,1 ± 0,5	12,1 ± 5,5	11,6 ± 6,0	14,5 ± 6,0

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изучение сроков, характера и объема ТУВ показало, что почти у половины больных удается выполнить операцию в необходимом объеме в отсроченном периоде. Однако многие ТУВ выполнялись в экстренном и срочном порядке, что было продиктовано безуспешностью консервативного лечения и продолжающимся кровотечением.

Полученные результаты свидетельствуют об эффективности и целесообразности выполнения ТУВ при мочепузырных кровотечениях и необходимости дальнейших исследований в этом направлении.

Предложенная нами рабочая классификация ТУВ позволяет, по нашему мнению, облегчить их систематизацию и унификацию в неотложной урологической практике.