Травма селезёнки после перенесённого асептического панкреонекроза

Введение. Некротический панкреатит (панкреонекроз, «pancreatic necrosis») – диффузные или очаговые зоны нежизнеспособной паренхимы поджелудочной железы, которые, как правило, сочетаются с некрозом забрюшинной жировой клетчатки [1]. Панкреонекроз относится к одной из актуальных медико-социальных проблем в связи с ее частой встречаемостью – у 15–20 % больных [1], а кроме того, с высокой летальностью от осложнений, которая варьирует от 10 % до 80 % [2]. Известны более 100 этиологических факторов данного заболевания, наиболее частые из которых приведены в табл. 1.

Таблица 1

Этиологические факторы [3]

Большую часть (80 %) причин некроза поджелудочной железы составляют патология билиарной системы и прием алкогольных напитков [3].

В основе патогенеза панкреонекроза лежат значительное усиление внешнескреторной функции поджелудочной железы, перерастяжение её протоков, а также нарушение оттока панкреатических соков, что способствует повышению давления и последующим отеку паренхимы, который сопровождается нарушениями микроциркуляции, гипоксией и ишемией, дистрофическими и некротическими изменениями. Кроме того, к аутолизу тканей железы приводит заблаговременная активация протеолитических ферментов [4].

В течении панкреонекроза выделяют две фазы – раннюю и позднюю. Следует рассматривать эти фазы отдельно друг от друга, поскольку каждая из них характеризуется определенной клинической формой и, следовательно, определенным лечебно-диагностическим алгоритмом. Ранняя, в свой черед, делится на IА и IВ периоды. Для IА (первая неделя заболевания) характерны образование очагов некроза и эндотоксикоз, проявляющийся системными нарушениями разной степени в форме органной (полиорганной) недостаточности. Максимальное время, необходимое для формирования некроза в поджелудочной железе, составляет около трех суток, по истечении которых он в дальнейшем не прогрессирует. Для IВ (вторая неделя заболевания) – резорбтивная лихорадка и перипанкреатический инфильтрат. Поздняя, фаза секвестрации, начинающаяся с 3-й недели, имеет два варианта течения: асептическая секвестрация – формируются изолированные скопления жидкости в области поджелудочной железы и постнекротических псевдокист, септическая секвестрация – образуется после инфицирования некроза паренхимы и парапанкреальной клетчатки с последующим развитием гнойных осложнений, при прогрессировании которых инфицированный панкреонекроз может приобретать собственные осложнения (гнойный перитонит, дигестивные свищи, сепсис и др.) с развитием эндотоксикоза инфекционного происхождения, органной (полиорганной) недостаточности [1].

Для диагностики некроза поджелудочной железы применяют лабораторные (большое диагностическое значение имеют в частности определение в плазме крови активности амилазы (реже – липазы, трипсина, эластазы), концентрации амилазы (диастазы) в моче, в экссудате брюшной и плевральной полостей) и инструментальные методы исследования (УЗИ, КТ, МРТ, лапароскопия, результаты транскутанных пункций зон некроза различной локализации под контролем УЗИ и КТ, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) [3, 5].

Основная часть. Больной А. 39 лет, поступил в приемное отделение БУЗ УР «Первая республиканская клиническая больница МЗ УР» с жалобами на ноющие боли в эпигастральной области, подреберьях, мезогастрии, иррадирующие в спину; тошноту, периодическую рвоту желудочным отделяемым, общую слабость, повышение температуры в течение 2-х дней до 37,7–38,6 ºС, вздутие живота. Стул был 3 дня назад, кал кашицеобразный желтокоричневый без крови, газы отходят. Мочеиспускание самостоятельное, моча оранжевожелтая. Диурез – около 200 мл/сутки в последние 2 недели. Также отмечает снижение веса (на 5–10 кг) в течение года.

Из анамнеза известно, что больным себя считает в течение 1 года, когда после погрешностей в диете, частого приема алкоголя стали беспокоить боли в верхних отделах живота, изжога, вздутие живота (к врачу при этом не обращался, принимал алмагель). В июне-июле 2019 года участились приступы болей в животе, лечился самостоятельно. В конце августа 2019 года сильные приступообразные боли в животе, иррадиирующие в поясничную область, возобновились. Уточнить получение травмы не может, так как находился в состоянии сильного алкогольного опьянения. Обратился к врачу по месту жительства в ЦРБ. В районной больнице были назначены исследования, с диагнозом: рецидивирующий панкреатит, на фоне перенесенного асептического панкреонекроза, был госпитализирован в хирургическое отделение 1 РКБ по срочным показаниям.

Сопутствующие заболевания: ОРЗ, острый бронхит, ангины, хронический гастродуоденит, острый панкреатит, пневмония. Перенесенные операции: варикоцеле слева, в 2014 году оперирован по поводу инфильтративного туберкулеза верхней доли правого легкого.

При осмотре: состояние средней степени тяжести; сознание ясное; положение активное; рост – 155 см, вес – 45 кг; кожные покровы бледные, теплые, сухие; склеры физиологической окраски; дыхание везикулярное, незначительно ослабленное в заднее – базальных отделах хрипов нет; перкуторный звук легочный; ЧДД = 18 в мин; тоны сердца ритмичные, ясные; АД = 90/60 мм рт. ст., пульс = 84 уд./мин.; язык влажный; живот мягкий, умеренно равномерно вздут, резко болезненный в эпигастральной области, где пальпируется инфильтрат, неподвижный, плотный, без зон флюктуации; печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см; желчный пузырь не пальпируется; симптомы раздражения брюшины отрицательные; перистальтика кишечника выслушивается, вялая; симптом сотрясения поясничной области отрицательный с обеих сторон; отеков нет.

На основании жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жизни, а также по данным объективного осмотра был выставлен предварительный диагноз: Обострение хронического панкреатита. Острые жидкостные скопления (формирующиеся постнекротические кисты поджелудочной железы).

Для того чтобы подтвердить диагноз и выбрать дальнейшую тактику ведения пациента, был составлен план обследования, включавший в себя определение общего анализа крови и мочи; биохимическое исследование крови с анализом общего белка, мочевины и креатинина, холестерина и глюкозы, общего билирубина и его фракций, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, альфа-амилазы, гамма-глутамилтрансферазы и щелочной фосфатазы, ПВ и МНО, фибриногена, АЧТВ, электролитов крови; СКТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией; УЗИ органов брюшной полости (комплексное) и почек; ЭФГДС; рентгенография легких. Результаты вышеуказанных диагностических мероприятий приведены ниже.

По данным лабораторных методов диагностики: лейкоцитоз, анемия, амилаземия.

По данным инструментальных методов диагностики: СКТ: хронический панкреатит с многочисленными интра- и внепанкреатическими скоплениями жидкости (псевдокисты), в том числе под капсулой печени и селезенки; свободная жидкость в брюшной полости; пара-папиллярный дивертикул 12 п.к.; двусторонний малый плевральный выпот; УЗИ: диффузные изменения паренхимы печени, с увеличением размеров правой доли; образования хвостатой доли печени (осложненная киста?, абсцесс?); поддиафрагмальное скопление жидкости слева (субкапсулярно в селезенке?, поддиафрагмально интимно прилегая к селезенке?), диффузные изменения в поджелудочной железе, увеличение её размеров, деформация желчного пузыря; «следы» жидкости в брюшной полости; ЭФГДС: Хронический диффузный рефлюкс-гастрит; дуоденогастральный рефлюкс 1 ст.; рентгенография легких: Деформирующий бронхит; Двусторонний базальный пневмофиброз; Атеросклероз.

Больному были назначены внутривенное введение лекарственных средств: Нексиум 40 мг 2 раза в день, раствор хлорида натрия 0,9 % (физ. р-р) 250 мл + тринальгин 4 мл, раствор хлорида натрия 0,9 % (физ. р-р) 500 мл + метоклопрамид 4 мл, раствор глюкозы (декстрозы) 5 % 500 мл + аспаркам (калия и магния аспарагинат) 10 мл + актрапид 4 ед., раствор хлорида натрия 0,9 % (физ. р-р) 250 мл + гордокс (апротинин) 100 тыс. ед., раствор хлорида натрия 0,9 % (физ. р-р) 100 мл + гептор (адеметионин) 5 мл, раствор хлорида натрия 0,9 % (физ. р-р) 250 мл + даларгин 2 мг, кальция глюконат 10 мл + раствор хлорида натрия 0,9 % (физ. р-р) 100 мл, раствор хлорида натрия 0,9 % (физ. р-р) 250 мл + октреотид 300 мкг, цефтриаксон 2 г 1 раз в день, метрогил 100 мл 3 раза в день, цефоперазон сульбактам 2 г 2 раза в день; внутримышечное введение: дротаверин 2 мл 2 раза в день, кеторол 2 мл 2 раза в день; подкожное: октреотид 300 мкг 3 раза в день, атропин 0,1 % 1 мл 1 раз в день; а также микра-зим 1 капсула 3 раза в день, фамотидин 20 мг 2 раза в день.

Пациенту планировалось проведение операции по поводу осложнения асептичексого панкреонекроза - крупных постнекротических кист поджелудочной железы. Однако в ходе оперативного вмешательства были выявлены «застарелый» разрыв селезенки, организующаяся гематома подпеченочного, поддиафрагмального пространства слева, поэтому были выполнены: Спленэктомия. Лапаротомия, адгезиолизис, удаление гематомы подпеченочного, поддиафрагмального пространства слева; вскрытие, санация абсцесса области хвоста поджелудочной железы; санация, дренирование брюшной полости.

Рекомендации в послеоперационном периоде: дальнейшее лечение хронического панкреатита, применение иммунопрепаратов после проведенной спленэктомии, наблюдение у хирурга и гастроэнтеролога.

Обсуждение и выводы. На основании данных клинического примера можно проследить следующую закономерность: асептический панкреонекроз развился как осложнение острого панкреатита, который, вероятнее всего, у данного пациента возник вследствие несоблюдения диеты, рекомендаций лечащего врача.

В ходе проведенных лабораторно-инструментальных методов исследования была выявлена киста ПЖ, однако дифференцировать ее от «застарелой» травмы селезенки не удалось, лишь во время оперативного вмешательства обнаружено скопление геморрагического содержимого в паренхиме селезенки.

Бесспорно, на сегодняшний день велика роль современных инструментальных методов исследования (СКТ, УЗИ-диагностика, МРТ), но данные приведенные выше, указывают на то, что особое внимание в диагностике и дифференцировке данного диагноза стоило бы уделить более тщательному сбору анамнеза, так как причиной патологии, сопровождающейся разрывом селезенки, послужила ее травма, полученная пациентом ранее, в состоянии алкогольного опьянения.

Прогноз заболевания, весьма сомнительный, дабы исключить рецидивы и осложнения, после перенесенного хирургического вмешательства, пациент должен находиться под тщательным наблюдением специалистов, которые будут отслеживать его состояние здоровья в динамике. Со стороны пациента должно быть строгое выполнение всех клинических рекомендаций.