Трехлетний опыт использования аутологичной кондиционированной плазмы в хирургии сложной витреоретинальной патологии

• ¹ Введение. Патология заднего отрезка глаза, сопровождающаяся анатомическими изменениями в стекловидном теле, сетчатке, сосудистой оболочке глазного яблока, относится к наиболее тяжелым и прогностически неблагоприятным заболеваниям. Актуальный характер в современных условиях принимает поиск оптимальных технологий хирургического лечения тяжелой травмы глаза, регматогенной и тракционной отслойки сетчатки, патологии витрео-макулярного интерфейса, особенно при высокой миопии, поздних (рубцовых) стадий субретинальных мембран.

Тяжелая открытая травма глаза, в том числе сквозные ранения, крайне сложны в определении оптимальной тактики, а также сроках лечения и прогнозе [1]. Социальная значимость проблемы обусловлена тем, что осложнения травм глаза в 19-30% случаев приводят к инвалидизации лиц трудоспособного возраста [2]. При данной травме первичная хирургическая обработка склеры заднего полюса глазного яблока весьма затруднительна и при использовании стандартных хирургических приемов не всегда успешна.

В литературе при сквозном ранении глазного яблока описаны случаи обработки склеры путем ее ушивания после пересечения наружных мышц глазного яблока, использования склеропластических материалов [3]. Возможность успешной хирургии поврежденной (отслоенной) сетчатки при сквозных ранениях глаза является предиктором сохранения зрительных функций.

Сложной в определении хирургической тактики остается проблема отслойки сетчатки с большим по размерам ретинальным дефектом, сопровождающимся выраженным уплотнением краев дефекта, отслойки сетчатки с наличием макулярного отверстия, особенно при высокой осложненной миопии и выраженной стафиломе склеры. В этих случаях важно учитывать основные принципы современной витреоретинальной хирургии: ее минимальную инва-зивность (калибр 25–27 Ga), минимизацию и крайне обоснованное использование агрессивных тампонирующих веществ, таких как перфторорганические соединения и силиконовое масло, дозированное применение лазерной энергии. Следует подчеркнуть, что лазеркоагуляция в случаях выраженного уплотнения краев разрыва и в центральных отделах сетчатки может быть попросту неприменима.

Хирургическое удаление рубцовой стадии субретинальной неоваскулярной мембраны (СНМ) возможно лишь после выполнения ретинотомии различной протяженности в парацентральных или перифериче-

ских отделах сетчатки. Проблемой в данном случае является последующая фиксация сетчатки, учитывая риски повреждения фоторецепторов при использовании лазеркоагуляции в центральных ее отделах; неадекватная фиксация увеличивает риск неприле-гания сетчатки, рецидива отслойки сетчатки, кратно увеличивается процент силиконовой тампонады.

Актуальным представляется поиск биоадгезивов, способных фиксировать отслоенную сетчатку [4] в центральных и парацентральных отделах, зонах ретинальных дефектов с выраженно уплотненными краями без использования лазеркоагуляции. В литературе встречаются ссылки на применение в хирургии заднего отрезка глаза обогащенной тромбоцитами плазмы (ОТП), обладающей выраженной репаративной и регенеративной активностью за счет повышенного содержания тромбоцитов в ней [5].

Использование ОТП доказало свою эффективность в хирургии полного [6] и ламеллярного макулярного отверстия, регматогенной отслойки сетчатки, в том числе с наличием макулярного отверстия, позволило минимизировать операционную травму, исключить необходимость лазеркоагуляции сетчатки и, в большинстве случаев, силиконовой тампонады, получить хороший анатомический и функциональный результат. Аутологичная кондиционированная плазма, обладая схожими возможностями в достижении положительного результата при использовании в хирургии регматогенной отслойки сетчатки и макулярной патологии с ОТП, имеет и некоторые отличия [7, 8]. Основными из них являются: объем получаемой плазмы (пробирка ОТП 0,1–0,2 мл, пробирка АКП 4–6 мл), количество лейкоцитов в плазме (ОТП 20–25*109, АКП 0–0,2*109). Количество лейкоцитов напрямую коррелирует с риском послеоперационного воспаления.

В научной литературе отсутствует информация об отдаленных результатах при использовании аутологичной кондиционированной плазмы в хирургии открытой травмы глаза, в том числе сквозных ранений глаза, сопровождающихся повреждением как сетчатки и сосудистой оболочки, так и склеры заднего отдела глаза, хирургии отслойки сетчатки с макулярным отверстием на фоне высокой миопии и стафиломы склеры, хирургии рубцовой СНМ.

Цель: оценить эффективность и отдаленные результаты использования аутологичной кондиционированной плазмы в хирургии сложной витреорети-нальной патологии.

Материал и методы. В Республиканской клинической офтальмологической больнице Минздрава Чувашии аутологичная кондиционированная плазма при проведении витреоретинальных вмешательств применяется с 2018 г. Открытая травма глаза (в том числе сквозные ранения), хирургия регматогенной отслойки сетчатки (в том числе сопровождающаяся на- личием макулярного отверстия при высокой миопии), хирургия идиопатического макулярного отверстия различных диаметров, хирургия рубцовой стадии СНМ стали основными точками приложения данной технологии. Общие показания к применению ACP при данных патологиях следующие: невозможность применения лазеркоагуляции в ходе витреорети-нальной операции, желание избежать необоснованной силиконовой тампонады, достижение максимального анатомического эффекта с минимальным количеством послеоперационных осложнений.

С 2018 г. пролечено более 250 пациентов с тяжелой патологией заднего отрезка глаза: 17 пациентов с открытой травмой глаза, в том числе со сквозным ранением с остротой зрения от неправильной свето-проекции до 0,2; 9 пациентов с отслойкой сетчатки при высокой миопии на фоне макулярного отверстия диаметром от 400 до 1200 мкм и выраженной стафиломой склеры, острота зрения составляла от правильной светопроекции до 0,01; 24 пациента с рубцовой стадией СНМ с остротой зрения от 0,02 эксцентрично до 0,08; более 200 пациентов с идиопатическим макулярным отверстием диаметром от 150 до 2200 мкм и регматогенной отслойкой сетчатки с наличием центральных, парацентральных и периферических разрывов сетчатки различной локализации и протяженности без явлений пролиферативной витреоретинопатии.

Методика операции с применением АСР во всех случаях принципиальных различий не имела и заключалась в проведении 25+Ga витрэктомии, удалении задней гиалоидной мембраны, в случае центральных и парацентральных дефектов сетчатки — внутренней пограничной мембраны, пневмо-ретинопексии, инстилляции в зону дефекта сетчатки (склеры, сосудистой оболочки) после максимального удаления жидкости между пузырем воздуха и зоной дефекта аутологичной кондиционированной плазмы в 2–3 слоя с захватом сетчатки вокруг зоны повреждения до полного покрытия ретинального (склерально-хориоидально-ретинального при сквозном ранении) дефекта без использования лазеркоагуляции сетчатки, в большинстве случаев силиконовой тампонады и дополнительного ушивания склеры и наружной склеропластики при сквозных ранениях глаза. В случае хирургии отслойки сетчатки с макулярным отверстием важное значение имело введение АСР как субретинально через макулярный дефект в зону стафиломы склеры, так и эпиретинально после полимеризации внутреннего слоя для создания двойной «пробки» и полного исключения подтекания жидкости через макулярный дефект. Силиконовая тампонада в случае отслойки сетчатки с макулярным отверстием на фоне высокой миопии не использовалась ни в одном случае. При рубцовой СНМ мембрану удаляли после проведения парацентральной ретинотомии вне зоны сосудистых аркад. В большинстве случаев (при варианте воздушной тампонады) операцию завершали бесшовно аппликацией АСР на поверхность склеро- и конъюнктивотомий.

Результаты представлены в виде абсолютных и относительных данных, %.

Результаты. В результате лечения пациентов со сквозным ранением в раннем послеоперационном периоде сетчатка прилегала у всех пациентов, дефект в зоне «склера — сосудистая оболочка — сетчатка» был блокирован. В отдаленном периоде (через 1–24 месяца) рецидива разгерметизации оболочек глазного яблока не зафиксировано. У одного из пациентов диагностирован рецидив отслойки сетчатки вследствие прогрессирования пролиферативной витреоретинопатии. В этом случае выполнена повторная операция, в результате которой достигнуто анатомическое прилегание сетчатки. У двоих пациентов заживление сопровождалось образованием грубого хориоретинального рубца с формированием дубликатуры сетчатки в зоне рубцевания, рецидива отслойки сетчатки в этих случаях не зафиксировано. Острота зрения прооперированных пациентов в отдаленном периоде равна 0,03–0,5. Полное прилегание сетчатки и закрытие ретинотомического отверстия в отдаленном периоде (срок наблюдения до 28 месяцев) отмечено у всех пациентов после удаления рубцовой СНМ. Отслойки сетчатки не было ни в одном из случаев. Острота зрения после удаления рубцовой субретинальной мембраны в отдаленном периоде равна 0,02–0,2.

Полное прилегание сетчатки и закрытие макулярного отверстия достигнуто в отдаленном периоде у 8 пациентов (88,9%) с отслойкой сетчатки и макулярным отверстием на фоне высокой миопии (срок наблюдения до 24 месяцев). Рецидив отслойки сетчатки в одном случае связан с прогрессированием пролиферативной витреоретинопатии и появлением новых периферических ретинальных дефектов. Пациент успешно прооперирован повторно. Острота зрения в отдаленном периоде составила 0,01–0,15.

Достигнуто полное закрытие склеро- и конъюн-ктивотомий без использования дополнительной шовной фиксации. Во всех случаях сохранен сосудистый рисунок конъюнктивы, реактивного процесса в месте нанесения ACP не выявлено.

Обсуждение. Применение аутологичной кондиционированной плазмы в хирургии тяжелой ви-треоретинальной патологии, на наш взгляд, крайне перспективное направление офтальмохирургии, позволяющее исключить необоснованное использование лазерной энергии, с одной стороны [9], и позволяющее добиться формирования хориоретинальной спайки без лазерной коагуляции сетчатки — с другой. Преимуществом данной технологии является то, что ее можно использовать без изменения техники приготовления аутологичной кондиционированной плазмы при различных патологических состояниях сетчатки, сосудистой оболочки, склеры, конъюнктивы. Возможно, точки приложения для данной методики будут расширены в ходе дальнейшей клинической практики.

Выводы:

• 1.    Хирургическое лечение пациентов с открытой травмой глаза, в том числе с двойным прободным (сквозным) ранением глазного яблока, сопровождающимся отслойкой сетчатки, с помощью аутологичной кондиционированной плазмы без использования лазеркоагуляции сетчатки, методик склеропластики сквозного дефекта позволяет полностью закрыть склеральный и хориоретинальный дефекты, получив тем самым хороший анатомический и функциональный результат в отдаленном периоде.

• 2.    Хирургическое лечение рубцовой стадии СНМ с использованием аутологичной кондиционированной плазмы для закрытия парацентрального ретинотомического дефекта после удаления рубцовой субретинальной неоваскулярной мембраны без использования лазеркоагуляции сетчатки и силиконовой тампонады — современный способ, который помогает добиться высоких анатомических и функ-

• циональных результатов в отдаленном периоде и минимизирует риск послеоперационных осложнений.

• 3.    Использование аутологичной кондиционированной плазмы в хирургии отслойки сетчатки с центральным разрывом на фоне высокой миопии и выраженной стафиломы склеры без силиконовой тампонады показало высокую эффективность в отношении анатомического и функционального результата, в том числе в отдаленном периоде.

• 4.    Бесшовное завершение большинства (при варианте воздушной тампонады) операций аппликацией аутологичной кондиционированной плазмы на склеро- и конъюнктивотомию позволяет получить полную герметизацию раны и является мерой исключения послеоперационных реакций конъюнктивы, свойственных ушиванию.

• 5.    Необходимо продолжить поиск новых точек приложения для аутологичной кондиционированной плазмы в хирургии заднего отрезка глаза, увеличить срок наблюдения за уже прооперированными пациентами.