Тромбоцитопении и тромбоцитозы в кардиохирургической практике

Введение. В последнее время тромбоциты – форменные элементы крови, которые вместе с компонентами свертывающей системы обеспечивают остановку кровотечения (гемостаз) при нарушении целостности кровеносных сосудов, привлекают внимание специалистов, работающих в разных областях медицины. Нарушение функции тромбоцитов и снижение их содержания в кровотоке - одна из наиболее распространенных причин развития геморрагического синдрома. Для специалистов в области кардиохирургии тромбоциты интересны, в первую очередь, как участники 350

тромботического процесса. Имеются данные об участии тромбоцитов в таких процессах, как атеросклероз, воспаление и репарация тканей. До, во время и после оперативных вмешательств пациенты получают ряд антиагрегантных и антикоагулянтных препаратов, для которых тромбоциты являются своего рода мишенью. Патология тромбоцитов (снижение и повышение их количества) до, во время и после операции может быть обусловлена рядом коморбитных заболеваний кардиохирургических пациентов, приемом отдельных лекарственных средств, использованием аппарата искусственного кровообращения, переливанием компонентов крови.

Цель исследования. Определить частоту, этиологию пониженного и повышенного количества тромбоцитов у кардиохирургических пациентов до и после оперативного вмешательства.

Материал и методы. Проанализированы 634 электронные медицинские карты пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), хронической ревматической болезнью сердца (ХРБС), синдромом соединительно-тканной дисплазией сердца (пролапс и недостаточность митрального клапана, двустворчатый аортальный клапан), стенокардией, нарушениями ритма. Учитывались данные анамнеза, тип оперативного вмешательства, лекарственная нагрузка, гемотрансфузии. Исследование показателей тромбоцитарного звена проводилось на анализаторе Cell-Dyn 3700 (Abott). Оценивались общее количество тромоцитов (Platelet – PLT), средний объем тромбоцита (Mean Platelet Volume – MPV), тромбокрит (Plateletcrit – PCT) и показатель гетерогенности тромбоцитов (Platelet Distribution Width – PDW) до оперативного вмешательства, на 5 и 10 день после операции. За тромбоцитопенические состояния принимали количество тромбоцитов менее 150х109/л, тромбоцитозы – более 400×109/л. Данные результаты анализов сопровождались визуальной оценкой мазка. Исключением из исследования были результаты с псевдотромбоцитопенией (спонтанная агрегация, ЭДТА-индуцированная агрегация).

Результаты. Патология тромбоцитов была обнаружена у 18 % пациентов. У 10 % из них – тромбоцитопении в интервале 106,4 [93,5; 123]×109/л., 8 % составили тромбоцитозы в интервале 525 [466; 553,6] ×109/л. У 35,6 % пациентов с патологией тромбоцитов тромбоцитопения была выявлена до оперативного вмешательства. Учитывая комор-битный статус обследованных пациентов, мы разделили все выявленные тромбоцитопении на группы. Самый большой процент тромбоцитопений был в группе пациентов с проявлениями соеди-нительно-тканной дисплазии (45,6 %) и наличием сахарного диабета 2 типа (16,9 %). Последние отличались повышенным MPV:10,8 [10; 11,8]. Далее следовали тромбоцитопении вирусной этиологии у лиц с ВИЧ и вирусным гепатитом С (10,7 %). Тромбоцитопении иммунного генеза (по заключению гематолога) составили 9,8 %, онкологической природы (1,8 %). Более выраженные тромбоцитопении наблюдались у пациентов с иммунной тромбоцитопенией: 77,3[59; 97]×109/л. Они сопровождались высоким MPV: 12,8[12,2; 13,9] и PDW: 20,4 [19,7; 20,9]. 12,2% выявленных тромбоцитопений на догоспитальном этапе была неясной этиологии. Возможно, они тоже могли носить иммунный гаптеновый характер, быть вызваны приемом отдельных лекарственных препаратов. У 20,3% пациентов наблюдалось снижение тромбоцитов на 5 день после операции в интервале 128[120; 142]×109/л и c повышением PDW до 17,4[16,7; 18,2]. Тромбоциты и PDW имели тенденцию к снижению к 10 дню послеоперационного периода. На догоспитальном этапе у кардиохирургических пациентов было зарегистрировано 5% всех выявленных тромбоцитозов. Среди них 3 % – у онкологических пациентов, 2 % – неясной этиологии. 28 % всех остальных тромбоцитозов были связаны с проводимым оперативным вмешательством: 6% -возникли на 5 день после операции, 22% – на 10 день. Почти все тромбоцитозы носили реактивный характер: 3 % были на фоне воспалительного процесса (инфекционный эндокардит), 10 % – связаны с кровотечением (гематома, гематоракс) или с повторной операцией (рестернотомия, ревизия раны), 6% – с установкой VAC – системы, 10 % – возникли спонтанно на 10 день после оперативного вмешательства.

Заключение. Большинство выявленных тромбоцитопений у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы протекает по типу тромбоцитопатий и связано с неполноценностью соединительной ткани. Наличие СД 2 типа и использование аппарата искусственного кровообращения усугубляет имеющуюся тромбоцитопению. Тромбоцитопения иммунного характера может быть спровоцирована приемом отдельных лекарственных средств, в том числе, аспирином, варфа-рином, нестероидными противовоспалительными средствами. При диагностике гепарининдуциро-ванной тромбоцитопении нужно учитывать, что гепарин может вызывать умеренную тромбоцитопению сам по себе, без образования антител. У пациентов с проводимыми гемотрансфузиями имеет место посттрансфузионная тромбоцитопения (тромбоцитопения разведения). Основная часть выявленных тромбоцитозов у кардиохирургических пациентов носили реактивный характер и были связаны с кровотечением, усилением микроциркуляции, воспалением.