Тромбоэластограмма в оценке эффективности переливания тромбоцитов

Актуальность

Периоперационный мониторинг образования свёртка крови с помощью вязкоупругих тестов (ВУТ) может улучшить диагностику, запустить целенаправленную трансфузию и антитромбоцитарную терапию, а также уменьшить коагулопати-ческое кровотечение, связанное с хирургическим вмешательством [1–3] (Табл. 1).

Эффективность переливания тромбоцитов измеряется скорректированным приростом количества тромбоцитов (СПТ), который представляет собой разницу между количеством тромбоцитов после и до трансфузии, скорректированную с учетом площади поверхности тела и дозы тромбоцитов. СПТ обычно измеряют либо через один, либо через

24 часа. Рефрактерность к переливанию тромбоцитов – это стабильно низкий СПТ, который обычно определяется как СПТ спустя один час ниже 5,0 или СПТ спустя 24 часа ниже 2,5 в двух последовательных трансфузиях [4–6].

Снижение СПТ ниже ожидаемых показателей связывают с сепсисом, ДВС-синдромом, угнетением функции костного мозга и облучением КТ [7–9].

О применении тромбоэластографии в мониторинге эффективности переливания тромбоцитов не сообщалось [10].

Описание наблюдения

Пациентка С., возраст 35 лет, госпитализирована 02.06.2025. Диагноз: В-клеточная крупноклеточная лимфома неуточнённая, IVA ст, CNS-IPI группа высокого риска (4 балла), aaIPI-3, с поражением переднего и заднего средостения, с инвазией в просвет верхней полой вены, поражением L2 позвонка, крестца в области S2 с прорастанием в сакральный канал. 3 курса R-DA-EPOCH. 19.12.24 Deauville 4. 1-2-й курсы R-DHAP. 11.03.25 Deauville 3. 3-й курс R-DHAP. Высокодо-зная консолидация по схеме LЕАM с аутологичной ТКСК от 16.06.25. С85.1.

Осложнение основного заболевания: Анемия Grade 1 (CTCAE 2022), комбинированного генеза (железодефицитная (D50.9), фолиеводефицитная (D52.9)). ОПП (острый тублярный некроз) от 28.12.2024. Хронический болевой синдром. Распространённый

Табл. 1. Показатели тромбоэластограммы, их нормальные величины и диагностическое значение

Показатель	Обозначение	Диагностическое значение	Норма
Время реакции, мин.	R	Характеризует I и II фазы свертывания крови или энзиматическую часть коагуляционного каскада или время реакции (образование тромбокиназы)	2–8
Время коагуляции, мин.	K	Характеризует III фазу свертывания крови (скорость образования тромбина) и отражает время формирования свёртка	1–3
Угловая константа, градус	α -угол	Характеризует активность тромбина и уровень фибриногена и отображает увеличение прочности свёртка	55–78
Максимальная амплитуда, мм	MA	Отражает максимальную прочность свёртка и характеризует наивысший захват тромбоцитов нитями фибрина	51–69
Максимальная прочность свёртка	G	Максимальная прочность свёртка возрастает в геометрической прогрессии по сравнению с амплитудой ТЭГ	Не норм.
Амплитуда	А	Значения амплитуды через (x) минут представляют плотность сгустка. Aмплитуда через (x) минут (значения в мм) – это амплитуда через определённое время х после R (например, А10 после 10 мин). На величину А оказывают влияние тромбоциты, фибриноген (концентрация и способность полимеризироваться), фактор XIII	Не норм.
Индекс коагуляции	ИК	Расчётный показатель, характеризует коагуляционный потенциал крови пациента в целом	-3–3
Показатель 30-минутного лизиса, %	LY30	Характеризует процесс растворения свёртка – лизиса	0–8

Рис. 1. Переливание эритроцитов и тромбоцитов, динамика концентрации гемоглобина и тромбоцитов.

— Тромбоциты, х109 л ^—Гемоглобин, г/л

Рис. 2. ТЭГ до переливания тромбоцитов 24.06.2025.

остеодеструктивный процесс с поражением Th10-12, L2, крестца в области S2 (M85.8). Дистальная сенсорная невропатия стоп 1 степени (G63.1). ОСН Killip 3 от 23.06.25.

Сопутствующие заболевания: ЖКБ, камни желчного пузыря. МКБ, камень правой почки (N20.0). Хронический гастрит (К29.7).

Рост 168 см, масса тела 54 кг, площадь поверхности тела 1,61 м2.

Выписана в удовлетворительном состоянии 10.07.2025 (39 суток в стационаре).

В процессе госпитализации перелито 8 доз лейкодепрелированной эритро-цитной взвеси в добавочном растворе PAGGSM и 21 доза лейкодеплецирован-ных патогенредуцированных концентрата тромбоцитов в добавочном растворе SSP+ (Рис. 1). Тромбоциты переливали для профилактики кровотечения.

24 июня перелиты доза эритроцитов и доза тромбоцитов. Количество тромбоцитов в гемоконтейнере - 1,661 х 10 11 (объём 220 мл, концентрация клеток 755х10⁶/мл).

Концентрация гемоглобина до и после переливания – 75 г/л и 79 г/л, концентрация тромбоцитов 1х109/л и 4х109/л, соответственно.

Скорректированный прирост тромбоцитов – 2,9.

Гипокоагуляционный статус ТЭГ существенно скорректирован переливанием эритроцитов и тромбоцитов (Рис. 2 и 3, Табл. 2).

Обсуждение

Основной критерий эффективности профилактической трансфузии тромбоцитов – отсутствие тромбоцитопенического кровотечения. Разумеется, общей является ситуация, когда кровотечение не развилось бы и в отсутствие профилактического введения донорских тромбоцитов [11; 12].

Рис. 3. ТЭГ после переливания тромбоцитов 24.06.2025.

Табл. 2. Показатели до и спустя 1 час после переливания тромбоцитов 24.06.2025

Показатель	До переливания	После переливания
Время реакции, мин.	10,9	8,1
Время коагуляции, мин.	5,5	3,3
Угловая константа, градус	41,3	53,4
Максимальная амплитуда, мм	30,9	36,2
G	2,2K	2,8K
A	36,3	39,3
ИК	-10,1	-5,8
Показатель 30-минутного лизиса, %	0	0

Ещё проблема – клиническая значимость СПТ. Что если перелитые тромбоциты уходят из циркуляции в место образования сосудистой пробки? Они сработали, но СПТ низок. Или напротив, тромбоциты циркулируют, будучи невостребованы системой гемостаза, но формируя удовлетворительный СПТ.

В исследовании PLADO показано что, хотя источник тромбоцитов, совместимость по системе АВО и продолжительность хранения оказывают незначительное влияние на СПТ после переливания, они не оказывают существенного влияния на предотвращение клинических кровотечений [11].

Установлено, что СПТ спустя 1 час внедрен в практику на основании неполного исследования и тезис о том, что этот показатель превосходит СПТ, определяемый на следующее утро, в выявлении опосредованной антителами резистентности к тромбоцитам, является ошибочным и необоснованным, поскольку эта гипотеза не проверялась напрямую [13].

Кроме того, если переливают пато-генредуцированные тромбоциты, то на следующее утро значение СПТ дополнительно корректируется до 3500, поскольку СПТ спустя 24 часа для патогенредуци-рованных тромбоцитов может быть примерно на 30% ниже, чем для тромбоцитов без инактивации патогенов [14–16].

Ещё проблема – риск получения малоклеточного концентрата тромбоцитов. Все более популярным становится высоко-дозный аферез тромбоцитов, при котором от одного донора получают до 4 лечебных доз (>2x10 11 клеток в дозе). Стремление увеличить количество выпущенных доз сопряжено с риском выдать дозу с недостаточным содержанием тромбоцитов [17; 18]. Значению установленного показателя количества тромбоцитов в лечебной дозе концентрата донорских тромбоцитов показателя должны соответствовать не менее 75 процентов обследованных единиц¹.

Заключение

Доказательная тактика переливания эритроцитов и тромбоцитов способствовала успешному лечению пациента с глубокой тромбоцитопенией после пересадки стволовых клеток.

Тромбоэластографию можно использовать в диагностическом мониторинге эффективности переливания тромбоцитов [19; 20].

Дополнительная информация. Согласие пациента. Информированное согласие от пациентки получено.