Тромбоз воротной вены: патогенетические механизмы, варианты течения и прогноз

Тромбоз воротной вены - редкое, но потенциально жизнеугрожающее состояние в клинике внутренних болезней, которое нередко протекает бессимптомно в так называемом «терапевтическом окне», затрудняя своевременную диагностику. Выделяют острый и хронический, окклюзионный и неокклюзионный, прогрессирующий и спонтанно регрессирующий варианты тромбоза. К факторам риска развития тромбоза воротной вены относятся как наследственные, так и приобретённые, локальные и системные причины. Наиболее распространённые из них включают приём пероральных контрацептивов, антифосфолипидный синдром, беременность и послеродовой период, дефицит антитромбина III, гипер- и дисфибриногенемию, гипергомоцистеинемию, мутации генов протромбина и фактора V Лейдена, дефицит протеинов С и S. Риск повышается при наличии злокачественных новообразований, хронических воспалительных заболеваний, нефротического синдрома, цирроза печени, ожирения, после трансплантации печени, при паразитарных инфекциях органов брюшной полости, а также на фоне диуретической терапии. Диагностика включает тщательный сбор анамнеза, оценку клинической картины, визуализацию сосудистого русла гепатобилиарной зоны, а также лабораторную оценку биохимических показателей и тромбоэластограмму. Острый тромбоз воротной вены сопровождается болевым синдромом в животе и/или признаками системного воспалительного ответа: лейкоцитозом, лимфопенией, гипоальбуминемией, повышением уровня С-реактивного белка, D-димера, фибриногена, прокальцитонина и ЛДГ. Обнаружение плотного тромба при визуализации указывает на его давность (примерно месяц). Рецидивирующий тромбоз может проявляться сочетанием каверномы, обструкцией ветвей воротной вены, болевым синдромом и асцитом. Повторные эпизоды болей в животе при тромбозе являются тревожным признаком прогрессирующей ишемии кишечника и неблагоприятного прогноза. Пациентам необходимо раннее назначение антикоагулянтной терапии для предотвращения роста тромба и новых эпизодов тромбоза. Препаратами выбора являются нефракционированный или низкомолекулярный гепарин, а также антагонисты витамина К (варфарин) с целью достижения МНО (международное нормализованное отношение) 2,0-3,0. Варфарин предпочтителен при отсутствии цирроза печени. При гепарин-индуцированной тромбоцитопении и невозможности контроля МНО альтернативой являются прямые пероральные антикоагулянты: ривароксабан (10-20 мг 1 раз в сутки), апиксабан (2,5-5 мг 2 раза в сутки), эдоксабан (15-30 мг, реже 60 мг в сутки). При их назначении необходим контроль функции печени и почек для снижения риска геморрагических осложнений. Локальный тромболизис показан при остром тромбозе, в то время как баллонная ангиопластика и/или стентирование без тромбэктомии могут быть безопасной и эффективной альтернативой. Восстановление проходимости воротной вены может занять от 6 до 12 месяцев. В статье представлен клинический случай тромбоза воротной вены у 31-летней пациентки в отдалённом послеродовом периоде на фоне антифосфолипидного синдрома.