Трудности диагностики гемолитико-уремического синдрома у детей (клиническое наблюдение)

Выделяют типичный и атипичный ГУС. Типичный (постдиарейный) ГУС (тГУС) является наиболее частой формой ГУС у детей (90% случаев), отмечается в основном в возрасте до 3 лет и редко – до 6 месяцев [4]. Болеют с равной вероятностью мальчики и девочки. Частота составляет приблизительно 2–3 случая на 10 000 детей до 3 лет [5]. Летальность при тГУС достигает 2–5 % [3; 8].

Атипичный ГУС (аГУС) – заболевание, основу которого составляет генетически обусловленный дефект регуляции альтернативного пути комплемента (С), результатом чего является его хроническая неконтролируемая активация, диагностируется в 5–10% случаев [7; 9].

Этиологически тГУС связан с кишечной инфекцией шига-токсин-продуцирующими штаммами энтерогеморрагической E. coli O157:H7 [3]. При тГУС, из-за воздействия шига-токсина, происходит повреждение эндотелия, имеющего рецепторы на мембранах эндотелиальных клеток сосудов многих органов, но больше всего их в эндотелии почечных клубочков у детей первых трех лет жизни. Следствием повреждения эндотелия является утрата им естественной тромборезистентности с развитием микроангиопатии [4; 5].

В течении тГУС выделяют продромальную фазу и период развернутой клинической картины. Продромальная фаза характеризуется абдоминальным синдромом, рвотой, диареей. В 70% случаев через 1–2 дня развивается геморрагический колит. Признаки тГУС проявляются в среднем на 6 день (через 2–14 дней) от начала диареи. Характерно ухудшение общего состояния ребенка, возникновение бледности и иктеричности кожи. Может отмечаться геморрагический синдром в виде петехиальной сыпи, экхимозов, носовых и желудочнокишечных кровотечений. Для тГУС свойственно быстрое развитие олигурии или анурии. В дальнейшем течение и прогноз тГУС определяется выраженностью повреждений пораженных органов [2].

Проведенный анализ клинической картины тГУС у 23 детей Республики Мордовия показал, что продромальный период характеризовался в 78,3% случаев диареей, в 69,6% – рвотой, в 65,2% – повышением температуры тела, в 30,4% – абдоминальным синдромом, в 26,1% случаев отмечалась кровь в стуле. В период развернутой клинической картины заболевания у трети (30,4%) детей наблюдалась анурия, более чем в половине случаев (65,2%) отмечались проявления гипергидратации, поражение центральной нервной системы развивалось в 21,7% случаев [6].

Диагноз тГУС устанавливается с учетом характерной клинической картины, лабораторных признаков, присущих для микроангиопатической гемолитической анемии, нарастания содержания креатинина и мочевины в сыворотке крови. Признаками микроангиопатической гемолитической анемии являются: Кумбс-негативная анемия, шизоцитоз выше 1%, повышенный уровень лактатдегидрогеназы, снижение гаптоглобина. В моче возможно обнаружение микро/макрогематурии, протеинурии [2, 3]. Для диагностирования тГУС проводится посев кала для выявления культуры энтерогеморрагической E. coli (на среду MacConkey), определение шига-токсина в кале или ректальном мазке; определение в сыворотке крови шига-токсина и антител к липополисахариду наиболее распространенного в данном регионе серотипа E. coli [2].

Для результатов ультразвукового исследования (УЗИ) характерно повышение эхогенности кортикального слоя паренхимы почек, при проведении дуплексного допплеровского сканирования – резкое обеднение интраренального сосудистого рисунка [3].

Клиническая настороженность в отношении аГУС необходима при диагностировании характерных симптомов гастроэнтероколита у детей младше 6 месяцев, указаний на ранее необъяснимую анемию, относительно постепенное начало со снижением почечной функции в течение нескольких дней, волнообразное течение с повторными падениями уровня гемоглобина и тромбоцитов, семейные случаи ГУС в различное время [7].

Комплекс лечебных мероприятий при тГУС включает коррекцию волемических расстройств, артериальной гипертензии, электролитного баланса, кислотно-щелочного состояния, анемии; профилактику и терапию энцефалопатии, судорожного синдрома, гипоксии; нутриционную поддержку. Абсолютным показанием к началу заместительной почечной терапии (ЗПТ) при тГУС является острое почечное повреждение в стадии недостаточности [2; 3]. Всем детям с подтвержденным диагнозом аГУС показано назначение терапии экулизумабом [7].

Клиническое наблюдение.

Мальчик Е., 6 лет, родился от первой беременности, первых срочных родов с весом 2660 г, ростом 49 см. Период новорожденности без особенностей. В возрасте 3 лет перенес острый отит, в 4 года – ветряную оспу. Наследственность не отягощена.

Заболевание началось с появления болей в животе (23.10.22 г.), на второй день присоединился жидкий стул, на третий день боли в животе усилились, стала беспокоить рвота. За медицинской помощью не обращались, лечились самостоятельно (энтерофурил, энтеросгель). На пятый день (27.10.2022 г.) в связи с сохраняющимися жалобами на боли в животе, многократную рвоту, жидкий стул, самостоятельно обратились в приемное отделение государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Мордовия (ГБУЗ РМ) «Детская республиканская клиническая больница». После осмотра детским хирургом, педиатром и оценки показателей общего анализа крови, где была выявлена тромбоцитопения до 78,0×109/л, ребенок с целью исключения инфекционного заболевания направлен в ГБУЗ РМ «Республиканская инфекционная клиническая больница».

При поступлении в ГБУЗ РМ «РИКБ» (27.10.2022 г.) отмечались жалобы на повышение температуры тела до 37,0 ºС, многократную рвоту, связанную с приемом пищи и воды, боли в животе, вялость, жидкий стул, боль в горле. По результатам клинического анализа крови выявлены лейкоцитоз (18,0×109/л), тромбоцитопения (74,0×109/л), в биохимическом анализе крови диагностировано повышение мочевины (23,3 ммоль/л), креатинина (221,4 мкмоль/л), непрямого билирубина (19,5 мкмоль/л). В условиях ГБУЗ РМ «РИКБ» получал инфузионную терапию (раствор Рингера, физиологический раствор, 5% раствор глюкозы), метоклопрамид, неосмектин. На следующий день (6-й день заболевания) в связи с отрицательной динамикой лабораторных показателей: повышение уровня мочевины (23,3–33,1 ммоль/л), креатинина

(221,4–323,3 мкмоль/л), лактатдегидрогеназы (6000 Ед/л), уменьшение в динамике тромбоцитов (74,0–58,0×109/л), снижение скорости клубочковой фильтрации до 15 мл/мин, ребенок был переведен в ГБУЗ РМ «ДРКБ» с подозрением на гемолитико-уремический синдром.

Состояние при поступлении в ГБУЗ РМ «ДРКБ» (28.10.2022 г.) тяжелое за счет симптомов общей интоксикации, азотемии, частота сердечных сокращений 78/мин., артериальное давление 121/87 мм рт. ст., диурез за предыдущие сутки – 180 мл/сутки (0,38 мл/кг/час) с развитием анурии с 29.10.22 г. по 31.10.22 г. (3 дня). По результатам общего анализа мочи выявлена протеинурия до 5,34 г/л, эритроцитурия (40–45 клеток в поле зрения). По данным УЗИ отмечались признаки уплотнения структуры почек, утолщения стенки лоханки справа. Выставлен клинический диагноз: Острое почечное повреждение, стадия недостаточности, на фоне типичного гемолитико-уремического синдрома.

Учитывая возраст ребенка и отрицательный анализ кала на диареегенные эшерихиозы методом ПЦР при дальнейшем обследовании для исключения аГУС проводилось исследование крови на содержание С3 (1,12 г/л; референсные значения 0,9–1,8 г/л), С4 (0,23 г/л; референсные значения 0,1–0,4 г/л) компонентов комплемента, аутоантител к фактору Н (анти-FH-АТ – 1193 AU/ml; при допустимой норме <1500 AU/ml).

В течении 11 суток мальчик находился на перитонеальном диализе, проводились плазмотрансфузии (№3), гемотрансфузия, получал антибактериальную (цефтриаксон), антикоагулянтную (эноксипарин) терапию. Диурез появился через три дня после начала ЗПТ. Выписан через три недели с нормализацией показателей креатинина (51 мкмоль/л), мочевины (6,97 ммоль/л) крови, скорости клубочковой фильтрации (110 мл/мин). По данным УЗИ структурной патологии почек на момент осмотра не выявлено, в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) интраренальный кровоток неизменен.

Через год был обследован в нефрологическом отделении ГБУЗ РМ «ДРКБ» – признаков нарушения функций почек не выявлено, по результатам УЗИ почек кортико-медуллярная дифференцировка не изменена, в режиме ЦДК кровоток доходил до капсулы.

Заключение. Таким образом, несмотря на то что тГУС отмечается в основном в возрасте до 3 лет, возможно его развитие и в более старшем возрастном периоде на фоне кишечной инфекции. тГУС манифестирует в среднем на 6-й день от начала диареи, характеризуется гемолитической анемией, тромбоцитопенией, олиго- или анурией, часто поздно диагностируемых на фоне энтеральных потерь. Для ранней постановки диагноза необходимы тщательный сбор и анализ эпидемиологических данных, детальная оценка клинических симптомов в динамике.