Трудности и возможность дооперационной диагностики опухоли тощей кишки, осложненной рецидивирующим кровотечением

Актуальность

Вопросы дооперационной диагностики желудочно-кишечных кровотечений из верхнего отдела пищеварительной трубки иногда представляют серьезные затруднения для дежурных ургентных хирургов [1–4]. Если постановка диагноза при пищеводном, желудочном и дуоденальном кровотечении чаще всего доступна [4], то источник геморрагии в тощей или подвздошной кишке устанавливается после многочисленных к тому же безуспешных эндоскопических осмотров [4; 5] в ходе названной С.С. Юдиным «операции отчаяния», часто выполняемой в критической ситуации для пациента. Мы встретились с подобной сложностью диагностики рецидивирующего кишечного кровотечения из верхних отделов ЖКТ (наблюдалась повторная «мелена»), сопровождающегося кровопотерей тяжелой степени, у пациентки 64 лет. Причиной геморрагии явилась гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО).

Цель — показать возможность до-операционной диагностики источника рецидивирующего кишечного кровотечения из опухоли тощей кишки с использованием КТ.

Пациентка П., 64 лет, госпитализирована в ГУЗ СГКБ №6 в хирургическое отделение 27.08.2023 с клиникой рецидивирующего кишечного кровотечения предположительно из верхних отделов ЖКТ (был отмечен неоднократный черный жидкий кал — мелена), постгеморрагической анемии тяжелой степени (гемоглобин 68 г/л).

Из анамнеза выяснено, что пациентка дважды на протяжении 2023 г. уже находилась на стационарном лечении в терапевтическом отделении с анемией тяжелой степени, где ей проводились гемотрансфузии с целью коррекции ане-

Шапкин Ю.Г., Старчихина Д.В., Матвеева Е.Н.

ТРУДНОСТИ И ВОЗМОЖНОСТЬ ДООПЕРАЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛИ ТОЩЕЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННОЙ РЕЦИДИВИРУЮЩИМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ мии. Для диагностики причины анемии пациентке выполнялась ФГДС, колоноскопия, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, рентгенография органов груди и брюшной полости. Причина анемии не обнаружена.

С учетом рецидивирующего характера кишечного кровотечения из верхних отделов ЖКТ (мелена), стойкой анемии, требующей неоднократной гемотрансфузии, у пациентки предположен источник

Рис. 1. КТ-картина опухоли тощей кишки.

кровотечения в тонкой кишке, в связи, с чем выполнена КТ с контрастированием. По данным КТ у пациентки выявлена опухоль тощей кишки, которая расценена в качестве вероятного источника рецидивирующего кишечного кровотечения с развитием постгеморрагической анемии (Рис. 1).

Принято решение о хирургическом вмешательстве после устранения последствий кровопотери. Очередной рецидив кишечного кровотечения (04.09.2023 г.) явился показанием к хирургическому лечению. Интраоперационно выявлено, что в 40 см от связки Трейца в тощей кишке определяется узловое опухолевидное образование диаметром 3 см (Рис. 2).

Патологии других органов не обнаружено. Выполнена резекция тощей кишки с опухолью. Наложен межкишечный анастомоз по типу «конец в конец» непрерывным однорядным швом нитью полисорб 3.0. В опухоли со стороны слизистой оболочки обнаружен дефект, послуживший причиной кишечного кровотечения (Рис. 3).

В послеоперационном периоде анемия устранена, восстановлена функция кишечника.

При гистологическом исследовании препарата установлена ГИСО.

Пациентка выписана из хирургического стационара в удовлетворительном состоянии для дальнейшего наблюдения у онкологов.

Результат иммуногистохимического исследования №1139. В опухолевых клетках определяется экспрессия антител к CD117, DOG, CD34, кальдес-мону, SMA — очаговая экспрессия. Отсутствует экспрессия в клетках образования антител к: S100, десмину. Индекс пролиферации Ki67 — менее 1%, — менее 5 митозов в 50 полях зрения. Заключение: иммунофенотип соответствует ГИСО опухоли с низким потенциалом злокачественности.

24.11.2023 проведен онкоконсилиум. Рекомендовано динамическое наблюдение у онколога амбулаторно, осмотр и контрольное обследование 1 раз в 3 месяца.

Обсуждение

Несмотря на современные достижения в сфере эндоскопической диагностики источника желудочно-кишечных кровотечений, в настоящее время в клинической практике встречаются случаи, когда источник установить достаточно сложно. В случаях очевидности локализации причины геморрагии в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (мелена, постгеморрагическая анемия), а ФГДС/колоноскопия, являющаяся золотым стандартом диагностического поиска источника кровотечения, не информативна, на помощь хирургам в поиске источника кровотечения приходит капсульная эндоскопия [5] и энтероскопия [4], а также КТ с контрастированием. Это исследование с целью поиска источника кишечного кровотечения используется в случаях, когда в лечебном учреждении отсутствует возможность применения капсульной эндоскопии и фиброеюно- или

Рис. 2. Интраоперационная картина опухоли тощей кишки.

Рис. 3. Интраоперационная картина опухоли тощей кишки на разрезе: дефект слизистой до 5 мм в диаметре, в дне — тромбированные сосуды.

Шапкин Ю.Г., Старчихина Д.В., Матвеева Е.Н.

ТРУДНОСТИ И ВОЗМОЖНОСТЬ ДООПЕРАЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛИ ТОЩЕЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННОЙ РЕЦИДИВИРУЮЩИМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ илеоскопии. Подобные ситуации нередко встречаются в экстренной хирургической практике, представляя собой диагностическую сложность, и, как следствие, сложность в проведении лечебных мероприятий и в выборе варианта хирургической тактики, например, при кровотечении из ГИСО тощей кишки.

Заключение

Данное клиническое наблюдение демонстрирует трудность и, в то же время, возможность дооперационной диагностики источника рецидивирующей геморрагии, исходящего из стенки тощей кишки, с использованием КТ с контрастированием, что в свою очередь, позволит, в ряде случаев, избежать жизнеугрожающей операции «отчаяния» на высоте кровотечения.