Трудности и возможность интраоперационной остановки аррозивного кровотечения из постнекротической кисты поджелудочной железы

Актуальность

Вопросы интраоперационной остановки аррозивного парапанкреатическо-го кровотечения представляют серьезные затруднения для дежурных ургентных хирургов [1; 3; 4]. Существует мнение, что эти вопросы в современных условиях можно решить лишь в специализированных хирургических стационарах, на базе которых имеется рентгенэндоваскуляр-ная операционная и мультиспиральный компьютерный томограф [2; 5]. Однако большинство пациентов с аррозивными парапанкреатическими кровотечениями поступают в дежурные хирургические районные и городские больницы, лишенные возможности оказания высокотехнологической эндоваскулярной помощи пациентам [3; 4]. В данном случае прибегают к вынужденным оперативным вмешательствам – лапаротомии с возможным прошиванием или лигированием кровоточащего сосуда или резекции органа, или тугой тампонаде [3;4]. Мы встретились с подобной сложностью хирургического гемостаза при аррозивном парапанкреатическом кровотечении у пациента 53 лет.

Цель: показать возможности эффективного хирургического гемостаза при аррозивном кровотечении из кисты поджелудочной железы при невозможности селективной эндоваскулярной эмболизации.

Пациент П., 53 лет, госпитализирован в ГУЗ СГКБ №6 в хирургическое отделение 21.08.2024 с клиникой вну-трибрюшного кровотечения в тяжелом состоянии через 3 часа от начала заболевания. При поступлении гемодинамика с тенденцией к гипотонии: АД 90 и 60 мм рт. ст., пульс 110 в мин. В ОАК – анемия средней тяжести (гемоглобин 80 г/л). По данным УЗИ брюшной полости – гастростаз, свободная жидкость в брюшной полости.

Из анамнеза известно, что в 2022 г. пациент находился на стационарном лечении в ГУЗ СГКБ №6 в хирургическом отделении с диагнозом: сосудистая болезнь кишечника. Сегментарный тромбоз в бассейне a.Mezenterica sup. Гангрена подвздошной кишки. 31.08.2022 – лапаротомия, резекция подвздошной кишки со «слепым» оральным и аборальным закрытием, санация и дренирование брюшной полости, лапаростомия. 2.09.2022 – «программная» релапаротомия №1, илеоилеостомия, редренирование брюшной полости. 12.09.2022

выписан из стационара в удовлетворительном состоянии. В апреле 2024 г. у пациента диагностирована транзитор-ная ишемическая атака в правом каротидном бассейне, в связи, с чем он был госпитализирован в дежурный неврологический стационар. На фоне инфузионной, ноотропной, спазмолитической терапии неврологическая симптоматика была купирована, и пациент выписан для дальнейшего амбулаторного лечения. С 1.05.2024 по 13.05.2024 он находился на стационарном лечении в хирургическом отделении в ГУЗ СГКБ №6 с диагнозом: острый деструктивный панкреатит. Оментобурсит. Парапанкреатит. На фоне спазмолической, инфузионной, анти-секреторной терапии болевой синдром купировался, отмечена положительная динамика ультразвуковой картины и нормализация лабораторных показателей, в связи, с чем пациент был выписан из стационара. Однако он пренебрег рекомендациями: не соблюдал диету, не встал на учет к хирургу амбулаторно, не принимал назначенные лекарственные препараты, не выполнял амбулаторно контроль анализов и УЗИ брюшной полости.

21.08.2024 пациент вновь поступил в дежурный хирургический стационар

Шапкин Ю.Г., Старчихина Д.В., Рябова А.В.

ТРУДНОСТИ И ВОЗМОЖНОСТЬ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ОСТАНОВКИ АРРОЗИВНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ПОСТНЕКРОТИЧЕСКОЙ КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ГУЗ СГКБ №6 в тяжелом состоянии с клиникой внутрибрюшного кровотечения, в связи, с чем был оперирован по жизненным показаниям в экстренном порядке.

Интраоперационно выявлено, что причина гемоперитонеума – аррозив-ное кровотечение в полость кисты поджелудочной железы с прорывом кисты в свободную брюшную полость. Объем интраоперационной кровопотери составил 2 л. Однако точная визуальная идентификация источника кровотечения с его прошиванием или лигированием в условиях инфильтративно-некротического парапанкреатического процесса, геморрагического шока невозможна, поэтому принято решение о тугом тампонировании полости кисты поджелудочной железы пеленкой, санации и дренировании брюшной полости. Оперативное вмешательство завершено формированием лапаростомы. В послеоперационном периоде продолжено лечение пациента в отделении реанимации, где продолжена инфузионно-трансфузионная терапия. 23.08.2024 выполнена «программная» релапаротомия №1, удаление из полости кисты поджелудочной железы «операционной пеленки». При этом отмечена диффузная кровоточивость по ходу малого сальника, в проекции тела и хвоста поджелудочной железы, в связи с чем выполнено ретампонирование полости кисты 4 марлевыми салфетками, санация и редренирование брюшной полости, лапаростомия. 26.08.2024 – «программная» релапаротомия №2 с удалением марлевых салфеток из полости кисты. Гемостаз достигнут. Выполнена санация и редренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал гладко, удалены все дренажи из брюшной полости, кроме дренажа, установленного в сальниковую сумку, так как по нему сохранялся сброс панкреатического содержимого до 250–300 мл в сутки. 10.09.2024 пациент был выписан из хирургического стационара в удовлетворительном состоянии с вероятным формированием наружного панкреатического свища. Рекомендовано ежемесячное посещение отделения для определения дальнейшего варианта лечебной тактики.

Обсуждение

Течение панкреонекроза, осложненного аррозивным кровотечением, всегда связано с высоким риском летального исхода [1; 3; 4]. Большинство кровотечений возникает на фоне инфицированного панкреонекроза или псевдокист подже- лудочной железы [4]. Как правило, основными источниками геморрагических осложнений при остром деструктивном панкреатите являются селезеночная, панкреатодуоденальная или гастродуодель-ная артерия или их ветви [4].

Несмотря на современные достижения в диагностике и лечении панкрео-некроза тактика оказания медицинской помощи пациентам с аррозивными па-рапанкреатическими кровотечениями в настоящее время не определена и находится на стадии обсуждения. Сегодня рентгенэндоваскулярные методы лечения являются «золотым» стандартом остановки такого кровотечения при остром деструктивном панкреатите [4; 5]. Они включают внутриартериальную инфузию лекарственных средств и эмболизацию сосудов, кровоснабжающих поджелудочную железу. Традиционные оперативные вмешательства носят лишь вынужденный характер [4]. Проблему геморрагических осложнений панкреонекроза в современных условиях можно решить лишь в условиях специализированных хирургических стационаров [2; 4; 5]. Вместе с тем многие пациенты лишены такой возможности, поскольку госпитализируются в экстренном порядке в дежурные районные и городские хирургические больницы. Единственным способом остановки аррозивного кровотечения в большинстве таких отделений служит тугое тампонирование полости кисты поджелудочной железы. К сожалению, подобные оперативные вмешательства не являются единичными. Необходимо выполнение повторных, «программированных» релапаротомий с целью оценки эффективности достигнутого гемостаза, возможного ретампонирования или окончательного удаления тампонов.

Таким образом, геморрагические осложнения панкреонекроза представляют серьезную проблему в ургентной хирургии, а выбор метода лечения напрямую зависит от тяжести пациента и степени оснащенности хирургического стационара.

Заключение

Данное клиническое наблюдение демонстрирует трудность и, в то же время, возможность интраоперационной остановки аррозивного парапанкреатическо-го кровотечения в стационаре, лишенном возможности рентгенэндоваскулярной хирургии, что в свою очередь позволит, в ряде случаев, избежать летальных исходов у пациентов с геморрагическими осложнениями панкреонекроза.

Соответствие нормам этики. Авторы подтверждают, что соблюдены права людей, принимавших участие в исследовании, включая получение информированного согласия в тех случаях, когда оно необходимо (The authors confirm that the rights of people who participated in the study are respected, including obtaining informed consent in cases where it is necessary).