Трудный диагноз в практике дерматолога (описание клинического случая поздней кожной порфирии)

• ¹ Вв едение. Поздняя кожная порфирия (ПКП) представляет собой наиболее распространенный вариант порфирий в мире — группы заболеваний, которые характеризуются избыточным содержанием порфиринов в тканях. Это происходит вследствие наследственной или приобретенной недостаточности одного из энзимов, синтезирующих гем [1]. Термин «порфирия» происходит от греческого «пурпурный». Этот цвет характеризует окраску мочи у больных порфирией. ПКП впервые описал J. G. Waldenstrom в 1937 г. Позднее этому заболеванию давалось много различных названий: актинический травматический буллезный дерматоз, симптоматическая порфирия, буллезная форма порфириновой болезни, поздняя порфирия кожи (ППК) [2–5]. Каждый тип порфирии характеризуется специфической ферментной недостаточностью и определенными клиническими признаками. Порфирии могут быть эритропоэтические, печеночные и смешанные. Ведущую роль в нарушении порфиринового обмена играет печень. ПКП возникает вследствие дефицита активности уропор-фириноген-декарбоксилазы печени, что приводит к гиперпродукции порфиринов (в основном уропорфирины), которые откладываются в коже и повышают ее чувствительность к УФ-лучам [6].

Существует три вида ПКП: наследственная, или семейная (аутосомно-доминантная), спорадическая и токсическая. При спорадической ПКП поражение печени ассоциированно с воздействием алкоголя, вируса гепатита С, реже — эстрогенов, злокачественных или метастазирующих опухолей, саркоидоза, повышения уровня железа и ферритина в сыворотке крови, ВИЧ-инфекции [7].

Токсическая форма обусловлена воздействием определенных лекарственных веществ (ароматических углеводородов) [8].

Наследственной формой заболевают в 30–40 лет. Споратической формой ПКП болеют чаще всего мужчины и женщины среднего или пожилого возраста, а также молодые женщины, принимающие пероральные контрацептивные средства [9].

Клиническая картина ПКП представлена полиморфными высыпаниями преимущественно на участках, подверженных воздействию солнца, таких как лицо и шея, тыльная поверхности кистей и предплечья. На ранних этапах заболевания возникают эритема и отек, затем везикулы и буллы с последующим развитием глубоких эрозий и корок серозно-геморрагического характера. Отмечается повышенная ранимость кожи на щеках, задней поверхности шеи,

ушных раковинах и тыльной поверхности кистей. На месте разрешившихся элементов кожи могут образоваться участки рубцевания. К кожным симптомам ПКП также относятся: гипертрихоз, гипопигментация и гиперпигментация в области лица, шеи, кистей. Гипертрихоз лица — очень важный диагностический признак, который развивается постепенно и часто заставляет лиц женского пола обратиться к дерматологу. На участках кожного покрова как подверженных солнечному излучению, так и защищенных от света могут возникать белого цвета, индурированные склеродермоидные бляшки [10].

ПКП в сочетании с злоупотреблением алкоголем имеет тенденцию к хроническому рецидивирующему течению [11]. Устранение воздействия токсина может приводить к постепенному улучшению.

Патоморфология. Пузыри при ПКП имеют субэпидермальное происхождение. Основные отличительные черты ПКП: 1) наличие PAS-позитивных и диастазорезистентных эозинофильных гиалиновых масс в стенках сосудов верхней части дермы; 2) «гусеничные тельца» («caterpillar bodies») — это колоидные тельца в нижних отделах эпидермиса. Дермальный инфильтрат обычно редкий.

Диагностика основана на характерной клинической картине, а также на лабораторных данных: повышение уропорфирина в моче и плазме крови, копропорфирина — в стуле.

Лечение в основном основано на защите кожи от УФ-лучей, применяют кровопускание, препараты аминохинолинового ряда.

Описание клинического случая. Больной К. 50 лет, водитель. Поступил в клинику кожных и венерических болезней 15.09.2014 с жалобами на наличие множественных зудящих высыпаний, локализующихся в области лица, верхних и нижних конечностей (рис. 1, 2). Считает себя больным с мая 2014 г., когда впервые без видимой причины отметил появление пузырей на коже левой ушной раковины, которые самостоятельно вскрывались с образованием эрозий, корок. После отторжения корок, аналогичные элементы появлялись на соседних участках ушной раковины. Постепенно процесс распространился на кожу лица, верхних конечностей. Лечился в стационаре КВД г. Балашова с диагнозом: «Фотодерматоз» (тиосульфатом натрия в/в №10, наружно крем акридерм, раствор фу-корцина). Эффекта от лечения не отмечал. В сентябре 2014 г. появились новые высыпания на коже лица, в связи с чем обратился на консультацию в ККБ СГМУ им. В. И. Разумовского. Госпитализирован на стационарное лечение в дерматомикологическое отделение.

Аллергоанамнез и наследственность не отягощены. Вредные привычки: курение (1 пачка в день), употребление алкоголя.

Локальный статус при поступлении: патологический процесс носил диссеминированный характер. На коже лица, ушных раковинах, верхних конечностях имелись очаги эритемы розового цвета с синюшным оттенком, на фоне которых локализовались множественные эрозии округлой, овальной формы, от 1 до 5 см в диаметре, склонные к эпителизации (рис. 2). Местами эрозии были покрыты слоистыми серозно-гемморагическими корками. Наряду с этим преимущественно на коже верхних конечностей локализовались белесоватые атрофические рубчики (рис. 3). Слизистые оболочки полости рта свободны от высыпаний. Субъективно беспокоил зуд и чувство жжения в очагах поражения.

Исходя из клинической картины, проведен дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями: вульгарная пузырчатка, приобретенный буллезный эпидермолиз, псевдопорфирия.

Для вульгарной пузырчатки характерно образование пузырей с серозным содержимым, которые быстро вскрываются, обнажая ярко-красные эрозии. Как правило, заболевание начинается с поражения слизистых оболочек полости рта и зева, далее пузыри могут проявляться на любом участке кожного покрова. Диагностика вульгарной пузырчатки основана на выявлении положительного симптома Никольского и обнаружении в мазках-отпечатках акантолитических клеток.

Приобретенный буллезный эпидермолиз — это редкое аутоиммунное субэпидермальное буллезное заболевание, которое может быть индуцировано лекарственными препаратами и обостряться под влиянием УФО. Клиническая картина приобретенного буллезного эпидермолиза характеризуется образованием напряженных пузырей с прозрачным или геморрагическим содержимым на фоне внешне неизмененной кожи и эрозий на месте травм. Разрешаются элементы с образованием рубцов и милиумов. Поражаются преимущественно тыльные поверхности кистей.

Псевдопорфирия является фототоксическим субэпидермальным буллезным дерматозом, проявляющимся пузырями на кистях и стопах. Описаны случаи псевдопорфирии после приема нестероидных противоспалительных средств, антибиотиков, сульфаниламидов, дапсона и других лекарственных веществ [12].

Псевдопорфирия и приобретенный буллезный эпидермолиз по течению и клинической картине напоминают ППК, однако уровень порфиринов в сыворотке крови, моче и кале остается в норме [13].

С целью уточнения диагноза проведено обследование: ОАК, ОАМ, определение уровня СОЭ, биохимический анализ крови, определение акантолитических клеток в мазках-отпечатках, УЗИ органов брюшной полости и почек.

Лабораторные данные: повышение уровня СОЭ (45 мм/ч), в биохимическом анализе крови (АСТ 59,1 U/л; ЩФ 319 U/л; ГГТ 117,9 U/л; прямой билирубин 5,9 ммоль/л), в общем анализе мочи обнаружены порфирины, в мазке-отпечатке с эрозий акантолитические клетки не найдены. Заключение УЗИ органов брюшной полости и почек: диффузные изменения печени и поджелудочной железы, деформация желчного пузыря, синусные (парапельвикальные) кисты почек.

На основании жалоб, данных анамнеза, клинической картины, лабораторных и инструментальных

Рис. 1. Мужчина, 50 лет. Поражение кожи лица.

Рис. 2. Поражение кожи ушных раковин и лица.

Рис. 3. Поражение кожи верхних конечностей.

методов исследования выставлен диагноз: «Поздняя кожная порфирия».

За время пребывания в стационаре пациенту были назначены препараты хинолинового ряда: гидроксихлорохин в минимальной дозировке по 1 таблетке 2 раза в неделю, гемоэкстракция в объеме 250 мл однократно. Параллельно проводилась де-зинтоксикационная терапия, препараты, улучшающие микроциркуляцию, гепатопротекторы и наружное лечение в виде анилиновых красителей.

Спустя 2 недели от начала терапии патологический процесс на коже был в стадии разрешения:

Рис. 4. Пациент с порфирией после лечения.

Рис. 5. Пациент, 50 лет. После лечения (лицо, ушные раковины).

эрозии заэпителизировались, большинство корок отторглось полностью, на месте разрешившихся элементов остались вторичные гиперпигментиро-ванные пятна. Субъективных ощущений не отмечалось (рис. 4, 5).

Пациент направлен на амбулаторное лечение с рекомендациями постепенного увеличения дозы гидроксихлорохина в 2 раза каждый месяц, под контролем лабораторных показателей и дерматолога по месту жительства на амбулаторном этапе; фотопротекторы с фактором защиты не менее 50. Кроме того, существуют данные, что пациенты с ПКП нуждаются в максимальной защите от лучей спектра А.

Обсуждение. ПКП является достаточно редко встречающимся заболеванием (5–20 случаев на 100000 населения) [7]. Трудность диагностики, схожесть клинических проявлений с другими фотодер- матозами нередко приводят к тому, что пациенты годами получают лечение, которое лишь снимает некоторые симптомы, но не является патогенетически обусловленным [9]. Стоит предположить, что низкая частота встречаемости данного дерматоза, возможно, объясняется отсутствием клинически и лабораторно подтвержденного диагноза данного дерматоза, нередко скрывающегося за другими кожными дерматозами.

Заключение. Данное клиническое наблюдение интересно в связи с редкой встречаемостью дерматоза, сложностью дифференциальной диагностики на амбулаторном этапе.

Постановка диагноза часто затрудняется схожестью клинических и биохимических признаков с другими заболеваниями. Для установления правильного диагноза необходим в первую очередь тщательно собранный анамнез, позволяющий выявить внешний токсин (алкоголь, эстроген, хлорированный углеводород), который мог послужить триггерным фактором для дебюта заболевания. Комбинированная терапия флеботомией и препаратами хлорохинового ряда может снижать тяжесть гепатотоксических реакций на хлорохин, ускорять и удлинять ремиссию заболевания.