Трудовая реабилитация инвалидов в концепции связанного со здоровьем качества жизни

В последние годы отечественные и зарубежные исследователи уделяют все большее внимание изучению различных аспектов взаимосвязи здоровья и качества жизни населения и отдельных его категорий [1;2].

Согласно уставу Всемирной организации здравоохранения: под здоровьем понимается «состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов» [3]. Здоровье представляет собой качественную характеристику, складывающуюся из совокупности количественных параметров, а также объективных и субъективных оценок, определяющих состояние человека. Здоровье интегрирует в себе психофизиологическое состояние человека, его функциональные возможности и качество жизни. Достижение высшего уровня здоровья относится к основным правам человека независимо от расы, религиозных и политических предпочтений, экономического и социального положения.

В состав элементов качества жизни включают кроме здоровья, степень удовлетворения различных потребностей, условия среды и другие составляющие, определяющие повседневную жизнь людей [4, с.344]. Качество жизни определяется степенью удовлетворенности человека своим состоянием (физического, материального, психического и социального характера); полнотой участия во всех сторонах жизни общества, удовлетворением от результатов воплощения своих интересов и целей. Качество жизни может определяться внутренними и внешними обстоятельствами объективного и субъективного характера (материальным обеспечением, поддержкой со стороны семьи и друзей, чувство удовлетворенности, благополучия и т. д.).

Качество жизни во многом определяет состояние здоровья человека. Однако, в свою очередь, и здоровье существенным образом влияет на качество жизни, что за последнее время получило отражение в развитии концепции связанного со здоровьем качества жизни HRQL (Health - related quality of life) [5;6]. Связка «здоровье-качество жизни» в медицинском контексте позволяет охватить физическое, социальное и материальное благополучие человека в тесной связи с оценкой последствий (физического, психологического и социального характера) болезни и результата лечения людей [7]. В числе основных направлений исследования качества жизни с учетом здоровья выделяют: определение степени тяжести заболевания; оценку эффективности лечения; использование при подборе индивидуальных методов лечения (терапия, хирургия и пр.); экспертизу трудоспособности и т.п. [8]

Используя методы определения качества жизни на основе изменения здоровья можно выявлять различные аспекты, отражающие состояние человека, степень нарушения функций жизнедеятельности под влиянием имеющихся ограничений в здоровье, что особенно важно для людей с ограниченными возможностями, решения проблем их реабилитации, социального интегрирования в общество и участия в трудовой деятельности. Следует отметить, что в России исследований здоровья, качества жизни инвалидов в связи с особенностями их труда на основе концепции HRQL, еще не проводилось.

Согласно официальным данным в Москве проживает порядка 1,2 млн. инвалидов или 10% от общей численности населения [9]. Качество жизни инвалидов в определенной мере поддерживается рядом государственных программ, в числе которых следует отметить программу «Социальная поддержка жителей города Москвы на 2012-2018 годы», принятой «в целях сохранения уровня социальной поддержки и социальной стабильности, повышения качества жизни москвичей, сокращения бедности» [10]. Программа сформирована с учетом характерных особенностей демографического, социального и экономического развития города Москвы. Благодаря мероприятиям программы предполагается снизить долю населения с доходом ниже величины прожиточного минимума к 2018 г. до 9,5% (в 2010 г. составлял 10%), повысить средний доход неработающего пенсионера-получателя доплаты к пенсии до 20,6 тыс. руб. в месяц (в 2010 г. – 14,7 тыс. руб.).

В общей численности инвалидов 79%, инвалидов включая 3% – детей-инвалидов, выходят за рамки трудоспособного возраста. Соответственно 21% (или 250 тыс.чел.) имеют трудоспособный возраст (т.е. старше 18 лет и младше пенсионного возраста), но при этом только 60% (или 150 тыс.чел.) имеют медико-социальные показания к трудоустройству. По итогам 2014 года 70% инвалидов из числа трудоспособного возраста были обеспечены рабочими местами, 30% (45 тыс.чел.) инвалидов (от общего количества трудоспособных инвалидов, имеющих медико-социальные показания к трудоустройству), не осуществляли трудовую деятельность.

В результатах исследований представлены различные сведения о возможности инвалидов к труду. Так, ряд авторов показывает, что свыше 80% инвалидов могут без ущерба для здоровья осуществлять доступные им виды трудовой деятельности [11, с. 155]. По данным исследования, проводимого Минтруда РФ [12], только 63% незанятых (безработных) инвалидов трудоспособного возраста, имеющих трудовые рекомендации, хотят работать (для Москвы это составляет 28,5 тыс. человек).

Для изучения проблем трудовой реабилитации и выявления мнений инвалидов с точки зрения их отношения к вопросам деятельности служб занятости, созданию и квотированию рабочих мест, возможности получения новой профессии и т.д. в городе Москве в ноябре-декабре 2015 года был проведен блиц-опрос в форме ин-тернет-исследования [13, с. 40]. Материалы исследования базируются на изучении мнений 696 респондентов, в том числе признанных инвалидами 1-й группы – 13,8%, 2-й группы – 42,9%, 3-й группы – 43,3%. Почти две трети (65,6%) респондентов имеют инвалидность как последствие общего заболевания, четверть (25,6%) являются инвалидами с детства. Для 6,9% участников причиной инвалидности стали травма или заболевания, полученные при исполнении служебных обязанностей и военной службы, а для 1,9% – трудовое увечье или профессиональное заболевание. 36,9% от общего количества участников опроса ответили, что они имеют работу.

В 2015 году оценка респондентами изменений общего уровня материального благосостояния с учетом размера пенсии, доплат к пенсии, прочих льгот, заработка после признания его инвалидом (если продолжает трудиться), имела следующее распределение: снижение материального благосостояния отметили 39,3% ответивших, о повышении сказали – 18,6% , об отсутствии изменений – 42,1%. Более 70% респондентов отметили необходимость повышения качества своей жизни, однако 64% считает, что это невозможно сделать по причине ограничений, обусловленных состоянием их здоровья.

Одновременно в рамках проводимого исследования было проведено апробирование возможностей использования концепции HRQL, цель которого заключалась в определении наличия и характера детерминирующего влияния здоровья на качество жизни инвалидов в ходе их трудовой реабилитации.

Необходимость подобного исследования обусловлена тем, что в настоящее время сложной социальной проблемой остается взаимодействие сторон в триаде «инвалид-бедность-рынок труда». В российском обществе инвалидность и бедность считаются имманентными, воспринимаясь как неизбежная связь, когда инвалидность приводит к состоянию безработицы, затем – бедности, а она в свою очередь порождает социальную апатию и деградацию человека как личности. Сложившийся к настоящему времени рынок труда в РФ все еще не является самодостаточным, характеризуется структурной неустойчивостью, недостаточно развитыми механизмами саморегулирования, высокой чувствительностью к влиянию факторов нестабильности в обществе, что особенно наглядно проявляется по отношению к инвалидам, молодежи и женщинам [14; 15]. Поэтому государство должно проводить политику по регулированию рынка с целью создания возможностей для трудовой реабилитации, повышения конкурентоспособности и трудоустройства инвалидов, что позволяет выполнять социальные функции перед ними, поддерживать социальный баланс в обществе при стремлении к достижению общих экономических целей [16, с. 23].

Трудовая реабилитация инвалидов – составляющая процесса общей реабилитации, целью которой является комплексная подготовка инвалида к осуществлению им трудовой деятельности, в том числе применительно к конкретному рабочему месту. В ходе трудовой реабилитации инвалидов осуществляется комплекс действий, обеспечивающих возвращение их к трудовой деятельности (выработку производственно-трудовых навыков), создание благоприятных условий для их труда, что способствует восстановлению их здоровья, повышению социально-общественного статуса и тесной интеграции в общество [17]. Комплексная подготовка инвалидов к трудовой деятельности одновременно способствует решению таких морально-этических задач, как предупреждение депрессивного состояния, появления негативных мыслей и настроений о бесцельности существования и т.п.

Оценка связанного со здоровьем качества жизни проводилась с использованием стандартного опросника SF-36 (Health Status Survey), а также программного продукта, позволяющего проводить тест-опрос дистанционно в сети интернет [18]. Опросник SF-36 применяется при исследовании отдельных популяций здорового населения и групп больных, имеющих различные хронические заболевания в США, Европе и Австралии [19;20]. Он содержит 36 вопросов, сгруппированных в восемь шкал, характеризующих:

• -    физическое функционирование (PF), которое отражает степень выполнения физических нагрузок, в том числе: самообслуживание, ходьбу, переноску тяжестей и т.п.;

• -    ролевую деятельность (RP), отражающую возможность выполнения испытуемым повседневной ролевой деятельности (работы, различных повседневных обязанностей);

• -    телесную боль (BP) – интенсивность боли, влияние ее на возможность осуществлять повседневную деятельность и работу;

• -    общее здоровье (GH), означающее характеристику человеком состояния своего здоровья в данный момент и оценку перспектив лечения;

• -    жизнеспособность (VT) – оценка своей жизненной активности (наличие или отсутствие сил и энергии);

• -    социальное функционирование (SF) – оценка человеком своей социальной активности;

• -    эмоциональное состояние (RE) – оценка степени эмоционального состояния, способности выполнения работ и повседневной деятельности;

• -    психическое здоровье (MH) – оценка настроения (наличие положительных эмоций, депрессии).

Чем ниже значение показателя по шкале, тем выше степень ограничения его выполнения, обусловленное состоянием здоровья человека.

Значения шкал в баллах находятся в диапазоне от 0 (минимальное значение здоровья) до 100 (полное здоровье). Оценки шкал формируют два сводных показателя, отражающих уровни душевного и физического благополучия человека [21].

В свою очередь значения по шкалам сводятся в два более общих показателя:

• 1.    Физический компонент здоровья (PH), в который входят шкалы PF, RP, BP, GH;

• 2.    Психологический компонент здоровья (MH), состоящий из шкал VT, SF, RE, MH.

Результаты теста инвалидов до и после использования мер трудовой реабилитации представлены в таблице 1.

Таблица 1

Результаты теста инвалидов до и после использования мер трудовой реабилитации

	Показатели шкал теста	До проведения мер трудовой реабилитации	После проведения мер трудовой реабилитации
1	Значения по шкале «Физическое функционирование» (PF)	5	10
2	Значения по шкале «Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP)	0	25
3	Значения по шкале «Интенсивность боли» (BР)	62	62
4	Значения по шкале «Общее состояние здоровья» (GH)	25	47
5	Значения по шкале «Жизненная активность» (VT)	25	45
6	Значения по шкале «Социальное функционирование» (SF)	37,5	62,5
7	Значения по шкале «Ролевое функционирование» (RE)	0	33,3
8	Значения по шкале «Психическое здоровье» (МН)	8	56
9	Значение общих показателей «Физический компонент здоровья» (PH)	28,1	32,2
10	Значение общих показателей «Психологический компонент здоровья» (MH)	19,2	39,4

Как видно, до проведения мер трудовой реабилитации конечные показатели теста имеют следующие значения: показатель PH, оценивающий уровень физического компонента здоровья составляет всего 28,1, а показатель MH, харак- теризующий уровень психологического компонента здоровья еще ниже и немногим превышает 19 баллов. Такое соотношение свидетельствует о том, что низкие значения показателей психологического компонента показывают наличие весьма значимой степени ограничений качества жизни, обусловленное состоянием здоровья инвалида. Удовлетворенность респондентов своим физическим и психическим благополучием очень низкая, индивидуум не может получать удовлетворение от жизни во всех ее аспектах и жить так, как он хотел бы.

Вопросы материального обеспечения чрезвычайно волнуют 95% респондентов, показавших необходимость повышения уровня материального благосостояния, введения дополнительных гарантий и мер социальной поддержки, а также необходимости Государственной программы города Москвы, направленной на поддержку инвалидов по наиболее важным направлениям их жизнедеятельности. Одним из факторов, оказывающих влияние на удовлетворенность материального обеспечения, является уровень заработной платы, который удовлетворяет всего 28% опрошенных, а почти 70% респондентов в настоящий момент заработная плата не устраивает. Однако, как показал тест, сильнейшим ограничителем повышения качества жизни инвалидов является состояние их здоровья, не позволяющее изменить ситуацию к лучшему. В частности само наличие инвалидности существенным образом ограничивает доступ инвалидов к высоким должностям и «высоко зарплатным» работам.

После прохождения инвалидами реабилитационных мероприятий конечные показатели теста повысились: показатель PH, оценивающий уровень физического компонента здоровья вырос до 32,2 баллов, а показатель MH, характеризующий уровень психологического компонента здоровья, возрос более значительно - до 39,3 баллов.

Как видно из повторных результатов теста, ряд показателей, характеризующих физический компонент здоровья (в который входят шкалы PF, RP, BP, GH), после прохождения трудовой реабилитации, практически изменился весьма незначительно (на 4,1 балла), что вполне ожидаемо. Ведь в состав трудовой реабилитации не входят мероприятия медицинско-терапевтической направленности, предполагающих лечение и устранение последствий врожденных или приобретенных заболеваний, тяжёлых травм и т.п.

Достаточный уровень физической активности является одним из предикторов состояния здоровья, что отмечается в зарубежных источниках по исследованию HRQL [22;23]. Одновременно, физические компоненты здоровья создают возможности для повышения качества жизни инвалида посредством его участия в более привлекательных для себя видах трудовой занятости, что требует соответствующей реабилитации. Трудо- вая реабилитация инвалидов – это, прежде всего, этап процесса профессиональной реабилитации, направленный на восстановление возможности выполнения прежней трудовой деятельности по найму либо освоение новой профессии с учетом рекомендаций индивидуальной программы реабилитации.

Более значимый прирост показателя MH, характеризующего уровень психологического компонента здоровья (20,2 балла) свидетельствует о том, что трудовая реабилитация оказала определенное положительное влияние на психические составляющие здоровья инвалидов.

Изменение показателей теста по оценке связки «здоровье-качество жизни» означает, что проведенная трудовая реабилитация обеспечила измеримый результат, что позволяет использовать его в процессах мониторинга и контроля социальной поддержки инвалидов. Кроме того, подобная оценка показывает, что для результатов реабилитации недостаточно использовать только систему показателей, характеризующих физическое состояние человека (например, имеющего проблемы в области сердечно-сосудистой патологии) и его работоспособность. Нельзя оставлять без внимания тот факт, что для инвалида не менее важное значение имеет степень восприятия качества жизни в психическом смысле, ведь именно факторы психологического характера дают ощущение полноты жизни, социальной активности и мотивируют человека к участию в трудовой деятельности. Мотивационно-психологические меры трудовой реабилитации представляют собой совокупность психологических особенностей личности и ее установок на трудовую деятельность, целевое воздействие на инвалида для преодоления в его сознании чувства сложности положения, бесполезности лечебных мер, вселения и укрепления веры в необходимость продолжения жизни и т.д. Мотивационный потенциал выступает как стартовый механизм, определяющий те виды способностей, которые человек будет использовать в процессе труда и стремиться их развивать для достижения большего результата.

Результаты исследования показывают, что концепция связанного со здоровьем качества жизни, а также оценка качества жизни инвалидов с использованием мер трудовой реабилитации, позволяет:

• -    обоснованно и более точно проводить планирование мероприятий, в том числе и в государственных программах по повышению связанного со здоровьем качества жизни инвалидов;

• -    оптимизировать и контролировать проведение общих реабилитационных мероприятий,

обеспечивающих восстановление их здоровья, а, следовательно, и повышение качества жизни, рост социально-общественного статуса и тесной интеграции в общество;

• -    проводить количественно измеримую коррекцию мероприятий, снижающих качество жизни инвалидов;

• -    оценивать эффективность осуществления различных направлений реабилитаций и восстановительного лечения;

• -    уменьшать вероятность стойкой утраты здоровья, трудоспособности и связанных с ним качества жизни инвалидов.

Выводы

• 1.    Концепция связанного со здоровьем качества жизни позволяет выявлять различные аспекты, отражающие состояние человека, степень нарушения функций жизнедеятельности под влиянием имеющихся ограничений в здоровье,

• 2.    В ходе трудовой реабилитации инвалидов осуществляется комплекс действий, обеспечивающих возвращение их к трудовой деятельности (выработку производственно-трудовых навыков), создание благоприятных условий для их труда, что способствует восстановлению их здоровья, повышению социально-общественного статуса и тесной интеграции в общество

• 3.    Апробирование стандартного опросника SF-36, а также программного продукта, позволяющего проводить тест-опрос дистанционно в сети интернет, показало положительные результаты и целесообразность их использования в целях мониторинга и контроля качества жизни, связанного со здоровьем, в том числе в процедурах трудовой реабилитации инвалидов.

что особенно важно для людей с ограниченными возможностями, решения проблем их реабилитации, социального интегрирования в общество и участия в трудовой деятельности.