Туберкулез среди детей: эпидемиологическая ситуация в Кыргызстане за 2014–2023 годы

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 616.24-002.5-053.2                            

Туберкулез (ТБ) является одной из ведущих причин смертности от инфекционных заболеваний в мире, сопоставимой по масштабам с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Кыргызстан входит в перечень 30 стран Европейского региона ВОЗ, наибольшим образом затронутых проблемой лекарственно-устойчивого туберкулеза (ЛУ-ТБ) [1].

Согласно прогнозам ВОЗ, в 2023 году общее число заболевших составило 10,8 миллиона человек, из которых 8,2 миллиона новых случаев: 6,0 миллиона среди мужчин, 3,6 миллиона среди женщин и 1,3 миллиона среди детей. В этом же году туберкулез вновь стал ведущей инфекционной причиной смертности, обойдя COVID-19. От заболевания скончались 1,25 миллиона человек, включая 1,09 миллиона ВИЧ-отрицательных и 161 000 ВИЧ-инфицированных [1].

С начала 1990-х годов эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Кыргызской Республике значительно ухудшилась. Это было связано с низким уровнем жизни населения, социальной нестабильностью, ростом безработицы, миграционными процессами, стрессами, сокращением финансирования противотуберкулезных учреждений, снижением охвата профилактическими мерами и значительным резервуаром инфекции в пенитенциарной системе. С 1996 года реализация целевых программ по борьбе с туберкулезом в стране позволила повысить эффективность работы противотуберкулезных учреждений [2]. Это стало возможным благодаря улучшению финансирования, модернизации лечебнодиагностической базы и обеспечению пациентов современными противотуберкулезными препаратами первого и второго ряда [5].

Дети младшего возраста представляют особую группу риска по заболеванию туберкулезом [1, 4].

Анализ эпидемиологической обстановки среди детей позволяет объективно оценить ситуацию с туберкулезом в целом. Это связано с тем, что специфический процесс у детей вызывают не только туберкулезные контакты, чаще всего семейные, но и общее напряжение эпидемической обстановки в стране, а также анатомо-физиологические особенности детского организма и незрелость их иммунной системы [4]. Цель исследования — - оценить эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу среди детей в Кыргызской Республике за период 2014–2023 гг., распространенность лекарственно-устойчивые формы, региональные особенности и влияние пандемии COVID-19 на показатели выявляемости.

Материал и методы исследования

Анализ основан на официальных данных электронной регистрационной системы TB.ehealth Register Министерства здравоохранения Кыргызской Республики, ежегодных эпидемиологических отчетов Национального центра фтизиатрии, а также Глобального доклада Всемирной организации здравоохранения по туберкулезу за 2014–2023 года [3].

Рассматривались общие показатели заболеваемости среди детей 0–14 лет, динамика ЛУ-ТБ, региональные различия, доверительные интервалы и темпы прироста.

Результаты и обсуждение

В период с 2014 по 2023 год наблюдается устойчивая тенденция к снижению заболеваемости туберкулезом среди детей, однако долгосрочный анализ свидетельствует о том, что это заболевание продолжает оставаться значимой проблемой здравоохранения. Это обусловлено рядом факторов, включая социально-экономические трудности, недостаточный уровень медицинской помощи в отдельных регионах.

В 2023 году среди детей в возрасте 0–14 лет было выявлено 271 случай активного туберкулеза, что составляет 11,7 на 100 тыс. детского населения. Для сравнения, в 2022 году было зарегистрировано 333 случая (14,5 на 100 тыс.) [3], что свидетельствует о снижении относительного показателя на 2,8%. Проанализированы эпидемиологические показатели заболеваемости туберкулезом среди общего населения и сравнили их с показателями заболеваемости туберкулезом среди детей в Кыргызской Республике за период с 2014 по 2023 года (Таблица 1 и Рисунок 1).

2014    2015    2016    2017    2018

2019    2020    2021    2022    2023

мм Заболеваемость ТБ среди населения

^—Заболеваемость ТБ среди детей

Рисунок 1. Соотношение заболеваемости туберкулезом среди населения и среди детей с 20142023 гг

Анализ динамики, представленной в Рисунке 1, показывает постепенное снижение заболеваемости туберкулезом среди населения и детей в Кыргызской Республике за период наблюдения. Однако среди детей было отмечено небольшое увеличение заболеваемости в 2015 и 2017 годах (28,3 и 21,7 случая на 100 тыс. детского населения соответственно) [2].

Таблица 1

ДИНАМИКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗОМ СРЕДИ ДЕТЕЙ

ПО ТЕМПУ ПРИРОСТА за 2014-2023 гг.

Год	Число случаев	Заболеваемость (на 100 000, 95% CI)	Темп прироста, %
2014	438	24,1(23,6-24,5)	- 28.3
2015	532	28,3(27,8-28,7)	+17.43
2016	234	20,8(20,2-21,3)	-26,50
2017	241	21,7(21,1-22,3)	+4,33
2018	304	14,8(14,2-15,3)	-31,8
2019	301	14,2(13,6-14,7)	-4,05
2020	175	8,1 (7,5-8,6)	-49,96
2021	238	10,8(10,2-11,4)	+33,33
2022	333	14,5(13,7-15,2)	+34,26
2023	271	11,7(11,1-12,2)	-19,31

Эти всплески заболеваемости могут быть связаны с улучшением диагностики благодаря внедрению быстрых методов выявления туберкулеза в стране. Снижение заболеваемости в 2020 году объясняется ограничениями, вызванными пандемией COVID-19, которые привели к сокращению охвата профилактическими осмотрами и снижению доступности медицинской помощи для диагностики туберкулеза. В 2021 году уровень заболеваемости начал повышаться по мере восстановления доступа населения к медицинским услугам, а в 2022 году показатель достиг уровня, сопоставимого с предпандемическим периодом 2019 года. Анализ показателей смертности от туберкулеза среди детей не проводился, из-за редких случаев летальных исходов среди детского населения. Динамика показателя заболеваемости туберкулезом среди детей в Кыргызской Республике за 2014–2023 годы, представленная в Таблице 1, демонстрирует неоднородный характер. Заболеваемость варьировалась, показывая как периоды увеличения, так и снижения. В целом за указанный период наблюдалось снижение уровня заболеваемости: с -28,3% в 2014 г (24,4 случая на 100 тыс. детского населения) до -19,3% в 2023 г (11,7 случая на 100 тыс. детского населения). Наиболее значительное снижение было зафиксировано в 2016 г (-26,5%; 20,8 случаев) и в 2018 г (31,8%; 14,8 случаев). В 2020 г произошло резкое уменьшение заболеваемости на 75,0%, что было связано с пандемией COVID-19, которая ограничила доступ к диагностическим противотуберкулезным услугам.

Однако снижение заболеваемости чередовалось с её ростом в отдельные годы. Значительное увеличение показателя отмечалось в 2015 г (+17,4%; 28,3 случая) и незначительное в 2017 г (+4,3%; 21,7 случая). Это связано с улучшением выявляемости туберкулеза благодаря внедрению современных молекулярно-генетических методов диагностики. Также в 2021 г, после восстановления доступа к медицинским услугам, заболеваемость среди детей увеличилась по сравнению с 2020 г (с 8,1 до 10,8 случая на 100 тыс. детского населения). К 2023 г показатель заболеваемости снизился на 19,3%. Анализ показал, что динамика заболеваемости туберкулезом среди детей в КР за 2014–2023 годы в целом показывает тенденцию к снижению. Однако характер изменений остается неоднородным, включая как периоды роста, так и спада. Наибольший рост заболеваемости был зафиксирован в 2021 г, что связано с улучшением доступа к диагностическим противотуберкулезным услугам в пост карантинный период. В настоящее время одной из актуальных проблем в Кыргызской Республике является не только высокий уровень заболеваемости детей из очагов туберкулезной инфекции, но и значительная доля случаев туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя к противотуберкулезным препаратам.

Рисунок 2. Заболеваемость туберкулезом и лекарственно-устойчивым туберкулезом среди детей за 2016-2023 гг.

Значительное внимание уделено анализу лекарственно-устойчивых форм туберкулеза среди детей в КР за период с 2016 по 2021 годы, поскольку данные за предыдущие годы до 2016 года отсутствуют. С 2016 по 2023 годы число случаев варьировалось от 32 до 70. В 2019 и 2022 годах регистрировались пики (65 и 70 случаев соответственно). В 2023 г зарегистрировано 49 случаев (2,1 на 100 тыс.). Спады в 2020 г отражают снижение доступности диагностики и лечения, на фоне пандемии COVID-19 где количество выявленных больных сократилось до 44 случаев.

Таблица 2

ДИНАМИКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ СРЕДИ ДЕТЕЙ ПО ТЕМПУ ПРИРОСТА за 2016-2023 гг.

Год	Число случаев	Заболеваемость (на 100 000, 95% CI)	Темп прироста, %
2016	32	1,7 (1,2-2,1)	-
2017	39	2,0 (1,5-2,4)	+17,65
2018	49	2,4 (1,9-2,8)	+20,00
2019	65	3,1(2,6-3,5)	+29,17
2020	44	2,0(1,5-2,4)	-35,48
2021	58	2,6(2,2-3,0)	+30,00
2022	70	3,1(2,9-3,2)	+19,23
2023	49	2,1(2,0-2,2)	-32,26

Анализ динамики заболеваемости туберкулезом с резистентностью (Р/МЛУ/ШЛУ-ТБ) за рассматриваемый период демонстрирует стабильный рост числа случаев лекарственноустойчивых форм. В 2017, 2018 и 2019 годах отмечены увеличения темпа прироста на +17,65% (2,0 случая), +20,00% (2,4 случая) и +29,17% (3,1 случая) соответственно. Исключением стал 2020 г, когда темп прироста заболеваемости Рифампицин-устойчивым туберкулезом снизился на 55,0%. Это связано с пандемическими ограничениями, которые повлияли на доступ к диагностике и лечению не только в Кыргызстане, но и во всем мире. В результате сократилось количество пациентов, получавших терапию от РУ-ТБ и туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ).

^п Заболеваемость рифампицин устойчивых случаев ТБ среди населения

^—Заболеваемость рифампицин устойчивого ТБ среди детей

Рисунок 3. Заболеваемость туберкулезом и лекарственно-устойчивым туберкулезом среди взрослого населения и детей за 2014-2022 гг.

В 2021 г, согласно отчетным данным, только треть нуждающихся в лечении от РУ-ТБ пациентов начали терапию. Это привело к увеличению длительности контактов с источниками инфекции и задержкам в диагностике. Соответственно, в 2021 г прирост показателя составил +30,00% (2,6 случая), превысив уровень предпандемического 2019 г.

Рисунок 3 отражает сравнительную динамику заболеваемости туберкулёзом и лекарственно-устойчивым туберкулёзом (ЛУ-ТБ) среди взрослого и детского населения Кыргызской Республики в период 2014–2022 годов. Анализ демонстрирует чётко выраженную тенденцию к росту доли ЛУ-ТБ в обоих сегментах популяции. Данная тенденция может быть обусловлена несколькими факторами. С одной стороны, это связано с улучшением диагностики благодаря внедрению современных высокоэффективных молекулярно-генетических методов. С другой стороны, важным фактором является изменение клинической картины заболевания в современных условиях, что проявляется увеличением числа впервые выявленных случаев туберкулеза с распространёнными и деструктивными формами, сопровождающимися множественной лекарственной устойчивостью. С эпидемиологической точки зрения, если существующие меры по раннему выявлению, химиопрофилактике и лечению не будут усилены, можно прогнозировать сохранение высокой доли ЛУ-ТБ в структуре заболеваемости в последующие 3–5 лет, с возможным дальнейшим увеличением случаев, особенно в регионах с низкой доступностью молекулярной диагностики и профилактических программ.

В 2023 г уровень заболеваемости туберкулёзом среди детей в Кыргызстане составил 11,7 случая на 100 000 детей, однако региональный анализ за 2023 г выявил наибольшую заболеваемость среди детей в Нарынской области (20,1 на 100 тыс.), а также высокие показатели в Жалал-Абадской и Чуйской областях (по 16,1). В других регионах, уровень заболеваемости был существенно ниже. В Иссык-Кульской области (10,9) и в городе Бишкек (11,3) заболеваемость приближена к среднему значению по стране. В то же время в ряде регионов зарегистрированы сравнительно низкие показатели: в Баткенской области (8,3), Ошской области (8,0), городе Ош (5,5) и, особенно, в Таласской области (4,1), что может свидетельствовать как о более эффективной системе профилактики, так и о возможном неполном выявлении случаев заболевания. Эти различия могут отражать как реальные эпидемиологические особенности, так и вариации в охвате диагностикой и регистрацией случаев, подчеркивая необходимость усиленного эпидемиологического контроля в регионах с высокой заболеваемостью, а также анализа факторов, способствующих низкому уровню заболеваемости в отдельных областях, с целью распространения эффективных профилактических мер на всю территорию страны.

Рисунок 4. Заболеваемость детей по регионам за 2023 г

Заключение

Анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу среди детей в Кыргызской Республике за 2014–2023 годы продемонстрировал тенденцию к снижению заболеваемости, что свидетельствует об эффективности реализуемых программ по борьбе с туберкулезом. Однако динамика заболеваемости носила волнообразный характер с периодами как снижения, так и роста, обусловленными различными социально-экономическими и организационными факторами, включая влияние пандемии COVID-19 и изменения в системе диагностики. Ранее проведенное исследование в Кыргызстане показало низкий охват контактных детей профилактической терапией, что подчеркивает необходимость улучшения программ выявления и профилактики. Несмотря на общее снижение, уровень заболеваемости среди детского населения остаётся значимым показателем санитарного благополучия страны. Отдельные всплески, отмеченные в 2015, 2017 и 2021 годах, вероятнее всего, связаны с повышением доступности и точности диагностики, включая внедрение молекулярно-генетических методов. В то же время, резкое снижение выявляемости в 2020 году, обусловленное пандемическими ограничениями, подтверждает уязвимость системы здравоохранения к внешним кризисам. Региональные различия в уровнях заболеваемости указывают на необходимость адресного подхода в организации профилактических и диагностических мероприятий, с акцентом на высокоэндемичные территории. Особую обеспокоенность вызывает рост доли лекарственно-устойчивых форм туберкулеза среди детей, что свидетельствует об усилении циркуляции штаммов M. tuberculosis с множественной лекарственной устойчивостью. Повышение заболеваемости РУ/МЛУ-ТБ требует приоритетного внимания со стороны системы здравоохранения и стратегического перехода от реактивного реагирования к проактивной политике, включающей: масштабное внедрение профилактической терапии для контактных детей; усиление лабораторной инфраструктуры, включая расширение доступа к современным методам диагностики; обеспечение доступности препаратов второго ряда; внедрение новых схем лечения, адаптированных к возрастным особенностям; а также контроль за приверженностью к терапии. Таким образом, дальнейшее улучшение эпидемиологической ситуации требует межсекторального взаимодействия, устойчивого финансирования, кадрового укрепления фтизиатрической службы и активного внедрения инновационных технологий в диагностику и лечение туберкулеза среди детей.