Туберкулезный перитонит на фоне ВИЧ-инфекции

Туберкулёзный перитонит (ТП) нельзя назвать часто встречающимся заболеванием. Согласно данным, представленным в литературе, на сегодняшний день в мире туберкулезом инфицировано около 2 млрд. человек. В РФ заболеваемость туберкулезом повысилась в 2,4 раза, смертность – в 2,3 раза [1–4]. Появились формы инфекции с множественной лекарственной устойчивостью и сочетанных с инфекцией вируса иммунодефицита (ВИЧ). В 2012 г. число случаев заболеваний активным туберкулезом снизилось на 5%, а болезнью, вызванной ВИЧ, увеличилось на 12,5%. Пандемия ВИЧ-инфекции, широкое применение иммуносупрессивных препаратов, развитие широкой и множественной лекарственной устойчивости возбудителя привело к увеличению доли случаев абдоминального туберкулеза в общей структуре заболеваемости. В последние годы заболеваемость на 100 тыс. чело- век имеет тенденцию к снижению, но остается на высоком уровне. Особенно много случаев заболевания активным туберкулезом регистрируется среди мужчин молодого и среднего возраст [5]. Туберкулезный перитонит (туберкулез брюшины) относят преимущественно к первичной туберкулезной инфекции как следствие лимфогематогенного распространения процесса или он является осложнением при специфическом поражении лимфатических узлов брюшной полости, кишечника, половых органов, позвоночника, распространяясь контактным путем. Особенно тяжелый перитонит развивается при прободении туберкулезной язвы кишечника в брюшную полость или прорыве казеозных лимфатических узлов брыжейки. В период вторичного туберкулеза распространение процесса из мезентериальных узлов, кишечника и половых органов чаще приводит к развитию сухой формы перитонита с поражением ограниченных участков брюшины [1]. Зачастую клинические симптомы данного заболевания смазаны, что вызывает определенные трудности с диагностикой и определением тактики. В связи с этим, на наш взгляд, вызывает определенный интерес клинический случай.

Пациент М., 1973 г.р. поступил в хирургическое отделение ФГКУ «428 ВГ» Минобороны России с жалобами на выраженную слабость, утомляемость при незначительной физической нагрузке, периодический кашель, периодические боли в животе, нестабильный стул.

Данные объективного исследования: Рост – 172 см, масса тела – 70 кг. Удовлетворительного питания. ИМТ 23,7. Видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Щитовидная железа не увеличена. Пальпируются увеличенные до 1,0 см. заднешейные, углочелюстные и паховые лимфоузлы, мягко эластичной конси-

стенции, безболезненные. Ось позвоночника не изменена. Движения в суставах и позвоночнике в полном объеме. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 65 в минуту, ритмичный. АД 120 и 80 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка перкуторно в пределах нормы.

Результаты диагностических исследований: антитела к ВИЧ-инфекции (суммарные) от 15.01.2024 г.: положит. Иммунограмма от 24.01.2024 г.: CD4 – 99 кл/мл, тест на ДНК микобактерий туберкулеза отрицательный. Исследование мокроты от 27.12.2023 г., 28.12.2023 г., 29.12.2023 г.: эпит. плоский – неб. кол-во, лей – 5–6 в п.зр., туб. бациллы (ВК) – не обнаружены. КТ ОГК от 26.12.2023 г.: в паренхиме S1-S2 правого легкого неправильно округлой формы инфильтрат 39 х 38 х 39 мм с выраженной периферической лучистостью, в близ лежащей легочной ткани единичные очаги диаметром от 2 мм до 7 мм; определяется связь с висцеральной плеврой; инфильтративная «дорожка» к правому корню; воздушность легочной ткани верхних долей повышена за счёт множественных разнокалиберных воздушных полостей с тонкими стенками диаметром до 10 мм. Трахея и главные бронхи проходимы, контуры долевых и сегментарных бронхов не изменены; единичные бифуркационные лимфоузлы увеличены до 12 мм; сердце, аорта не изменены. Заключение: КТ-признаки более характерные для инфильтративного туберкулеза верхней доли правого легкого, лимфаденопатии средостения, парасептальной эмфиземы верхних долей легких. УЗИ органов брюшной полости, почек от 27.12.2023 г.: без патологических изменений. УЗИ подчелюстных, заднешейных и паховых лимфоузлов от 01.02.2024 г.: размеры узлов варьируют от 8 х 4 мм до 18 х 6 мм. Заключение: эхо-признаки лимфаденопатии с двух сторон по задней поверхности шеи, подчелюстной и паховой области.

Анамнез: в октябре 2023 г. стал отмечать периодический кашель, повышение температуры тела, за медицинской помощью не обращался, лечился самостоятельно. 07.12.2023 г. в связи с появлением болей в животе и сохраняющемся субфебрилитетом госпитализирован в ФГКУ «428 ВГ» Минобороны России, где заподозрен инфильтративный туберкулез легких и аппендикулярный инфильтрат. При дальнейшем обследовании выявлены изменения в легких, характерные для инфильтративного туберкулеза. В связи с периодическими болями в животе продолжалась консервативная терапия и динамическое наблюдение в условиях хирургического отделения. 03.01.2024 г. в связи с усилением болей в животе, появлением перитонеальных симптомов, пациенту выполнена диагностическая лапароскопия, при которой диагностирован инфильтрат подвздошной кишки с перфорацией, гнойно-фибринозный не отграниченный перитонит. Выполнена лапаротомия, резекция 20 см подвздошной кишки с анастомозом «конец-в-ко-нец», санация, дренирование брюшной полости. Послеоперационное течение без осложнений, швы сняты на 12-е сутки. Заживление первичным натяжением.

Гистологическое заключение от 16.01.2024 г.: морфологическая картина специфического гранулематозного воспаления, больше данных за туберкулез. Сформулирован диагноз: Генерализованный туберкулез. Инфильтративный туберкулез первого, второго сегментов правого легкого в фазе распада и обсеменения. Туберкулез кишечника без бактериовыделения. При обследовании 15.01.2024 г. выявлены положительные антитела к ВИЧ-инфекции (суммарные). Консультирован в ГУЗ «Центр-СПИД» Саратовской области. Выставлен диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия 4Б, вторичных заболеваний, фаза прогрессирования без антиретровирусной терапии. Дополнительно из анамнеза выяснено, что ВИЧ-инфекция выявлена в 2018 г. и паци- ент состоит на диспансерном учете. Антиретровирусная терапия не проводилась. Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление послеоперационной раны per prima, выписан на амбулаторное долечивание.