Удаление невриномы грудного отдела позвоночника трансторакальным доступом: клинический случай и обзор литературы

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 616.8-089                                     

Опухоли спинного мозга (СМ) составляют от 1,4 до 10,0 % всех опухолей центральной нервной системы [1].

Невриномы (шванномы, нейролеммомы, неврилеммомы) — это доброкачественные медленнорастущие опухоли, морфологическим субстратом которых являются шванновские клетки миелиновых оболочек периферических нервов. Термин «невринома», предложенный J. Verocay еще в 1910 г. [2, 3].

В 1935 г. A. P. Stout ввел термин «неврилеммома», получивший широкое распространение. Опухоли СМ по типу «гантели» или «песочных часов» впервые было описано G.J. Heuer в 1929 г. [4].

Наблюдаются в возрасте 20-50 лет, с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Среди опухолей СМ частота встречаемости новообразования по типу «песочных часов» (с интраканальным/паравертебральным) составляет 13–14%, при этом чаще всего опухоли наблюдаются в шейном отделе позвоночника (41%) [5]. Встречаемость неврином в структуре первичных экстрамедуллярных опухолей достигает 40% с наиболее распространенной локализацией в грудном отделе позвоночника [6].

Небольшую группу от 8 до 20% составляют невриномы, находящиеся вне позвоночного канала [7]. Частота малигнизации неврином не превышает 1% [2].

Сама шваннома не малигнизируется, вначале она трансформируется в нейрофиброму, а затем подвергается злокачественному превращению [8]. В 76% случаев злокачественные трансформации наблюдаются при невриномах более 5 см в диаметре [9].

Для злокачественного компонента характерна эпителиоидная морфология. Прогноз неблагоприятный. Отмечается быстрое прогрессирование опухоли с метастазированием в печень и легкие. Существует классификация Eden, в которой опухоли систематизированы в зависимости от их топографоанатомических взаимоотношений с нервными и структурами позвоночника [2, 10].

В 2001 г. K. Sridhar предложил классификацию, которая учитывала не только локализацию опухоли, но также размеры и наличие инвазивного роста [11]. В данной классификации выделяется пять типов неврином. Характерная клиническая картина позволяет легко диагностировать интрадуральные невриномы, а их радикальное удаление не представляет технических трудностей, так как они, как правило, имеют дорсолатеральную локализацию. Сложность ранней диагностики неврином, расположенных за пределами позвоночного канала, обусловлена медленным неинвазивным ростом и неспецифичностью возникающих симптомов, в результате чего к моменту обнаружения опухоли могут достигать значительных размеров, что усложняет процесс их удаления.

Клинический случай

Пациентка Т., 1984 года рождения, поступила в нейрохирургическое отделение №2 ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России (г. Нижний Новгород) в июле 2023 г. с жалобами на боли в грудном отделе позвоночника справа с иррадиацией в правую половину грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе. Клиническое исследование было проведено при поддержке кафедры хирургических болезней ФГАОУ ВО «ННГУ им. Н. И. Лобачевского».

Анамнез заболевания: считает себя больной с 2021 г., когда стали беспокоить боли в грудном отделе позвоночника. Лечилась амбулаторно в поликлинике по месту жительства, где симптомы заболевания были расценены как проявления дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника. В дальнейшем отмечает появление болей в правой половине грудной клетки. Принимала НПВП, анальгетики, но интенсивность болевого синдрома увеличивалась. Выполнила МРТ позвоночника, на которой была выявлена опухоль спинного мозга на уровне позвонков Th8-9 справа с ростом в плевральную полость.

Предоперационное планирование с целью выяснения взаимоотношения различных образований проводили на программе, обладающей достаточным для сегментации функционалом — Inobitec DICOM viewer (Россия). Неврологический статус: со стороны черепно-мозговых нервов – без патологии. Сила в верхних и нижних конечностях соответствовала 5 баллам. Сухожильные рефлексы с конечностей S = D. Нарушений чувствительности выявлено не было. Интенсивный болевой синдром — 6 баллов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). МРТ грудного отдела позвоночника и грудной клетки с внутривенным контрастированием выявила: контрастируемое экстрамедуллярное новообразование, исходящее из правого межпозвонкового отверстия на уровне позвонков Th8-9 справа с ростом в плевральную полость. Размеры образования (поперечный, переднезадний и кранио-каудальный) составляли 4,0×2,2×2,2 см (Рисунок 1). По классификации K. Sridhar — IV тип, по Eden — IV тип.

Рисунок 1. МРТ позвоночника. В плевральной полости на уровне Th8-9 невринома с экстравертебральным ростом

Оперативное вмешательство выполнялось в положении пациентки на левом боку. Разрез кожи и мягких тканей производился по ходу VI ребра от лопаточной до средней подмышечной линии длиной до 11 см. После скелетирования ребро было резецировано на протяжении 8 см. Рассечена внутренняя грудная фасция. Париетальная плевра аккуратно отделена от внутренней поверхности грудной стенки на большом протяжении. После этого париетальная плевра вскрыта, в правом реберно-позвоночном углу выявлена плотная, трудно смещаемая, опухоль размерами 4,0×2,2×2,2 см. (Рисунок 2).

Опухоль была достаточно легко мобилизована и после пересечения нерва СМ на уровне выхода из межпозвонкового отверстия удалена (Рисунок 3).

Перед зашиванием установлен катетер для продленного подкожного орошения растворами (ропивокаин+дексаметазон) с елью обезболивания. Операция длилась 80 мин, кровопотеря составила 100 мл. Патогистологическое исследование — доброкачественная шваннома G1. Дренаж из плевральной полости был удален на 2 сутки после операции. Пациентка была рекомендована быстрая активизация по принципу «FUST TRACK SURGERY» (программа ускоренного восстановления) и дыхательная гимнастика. С пациенткой занимался врач по лечебной физкультуре и физиотерапевт. После вмешательства осложнений не наблюдалось. В послеоперационном периоде у пациентки отмечалась положительная динамика в виде регресса болевого синдрома до 2 баллов по ВАШ.

Рисунок 2. Интраоперационное фото.

Рисунок 3. Препарат удаленной невриномы

Заочная консультация пациентки после выписки проводилась по сети Internet или телефону. Оценка результатов операции проведена через 9, 12 мес. При осмотре больная жалоб не предъявляла. Неврологический статус оставался на исходном уровне. Пациентке давались дальнейшие рекомендации по восстановлению. При контрольной МРТ данных за продолженный рост опухоли выявлено не было.

Обсуждение

В настоящее время для оперативного удаления паравертебральных неврином грудного отдела позвоночника применяют торакотомию, торакоскопический доступ, а также костотрансверзэктомию. Заднебоковая торакотомия является традиционным доступом при удалении опухолей заднего средостения, в том числе паравертебральных неврином и неврином по типу «песочных часов» [12].

Очевидными преимуществами торакотомии являются непосредственный доступ к опухоли и полноценный визуальный контроль за выполнением ее мобилизации [13].

При торакотомии с расширенной диссекцией возможна прямая визуализация ключевых структур грудной клетки: грудной отдел аорты, верхней полой вены и легких. Кроме того, большое оперативное пространство и свобода хирургических манипуляций, которые дает открытый трансторакальный доступ, имеют немаловажное значение при удалении опухолей подобной локализации. Внедрение торакоскопии ознаменовало новую эру хирургии патологии грудного отдела позвоночника, в том числе и опухолевой генеза [14].

В настоящее время тораскопия широко применяется при удалении новообразований заднего средостения. Однако торакоскопический доступ не может конкурировать с открытой торакотомией при гигантских паравертебральных невриномах, контактирующих с сосудами средостения, при наличии признаков инвазивного роста и подозрении на злокачественный характер опухоли [15]. Кроме того, торакоскопия не лишена недостатков открытого трансторакального доступа и по частоте развития послеоперационных легочных осложнений не отличается от торакотомии [16].

Вместе с тем необходимость раздельной вентиляции и коллабирования легкого не позволяет применять торакоскопию у больных со спаечным процессом в плевральной полости и с тяжелой соматической патологией. Отдельно следует подчеркнуть сложность остановки кровотечения и герметизации дефектов твердой мозговой оболочки при торакоскопическом доступе, о чем свидетельствует частота конверсии в открытую торакотомию [5].

В настоящее время различные модификации костотрансверзэктомии широко используются при удалении неврином заднего средостения [13]. Возможность удаления из одного доступа опухоли, располагающейся как в заднем средостении, так и в позвоночном канале является несомненным преимуществом костотрансверзэктомии. К недостаткам доступа можно отнести отсутствие визуального контроля за выполнением мобилизации передних отделов паравертебральной опухоли, которая, по сути, проводится вслепую, что может быть чревато серьезными осложнениями, а также необходимость резекции нескольких ребер при больших размерах невриномы. В Таблице представлены преимущества и недостатки каждого из видов доступов. Паравертебральные невриномы могут распространяться вместе с сегментарными артериями и межреберными нервами, это нужно помнить при их удалении. Все данные структуры могу пересекаться.

Таблица

СРАВНЕНИЕ ДОСТУПОВ К ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНЫМ ОПУХОЛЯХ ГРУДНОГО ОТДЕЛА СМ

Костотрансверзэкт омия	Торакотомия     Торакотомия экстрасплевральн  интраплевральн ая                ая	Миниторакотом ия интраплевральн ая	Торакоскопия
Размер разреза
10–30 см	12–40 см          12–40 см	5-7 см.	1 см (3–4 порта)
Пересечение мышц
значительное	значительное      значительное	незначительное	минимальное
Резекция (дистракция) ребер
7–20 см (значительно)	10–30 см          10–30 см (значительно      (значительно	0-5 см.	1 см головка (нет)
Взаимоотношение с плеврой
экстраплеврально	экстраплеврально  интраплеврально	интраплеврально	интраплеврально
Рубцово-спаечный процесс в плевральной полости
-	-                     +	+	-
Раздельная вентиляция
нет	нет               да	да	да
Дренаж
нет	нет               да	да	да
Эстетический эффект
-	-                                -	-/+	+
Быстрая активизация пациента, сокращение срока реабилитации
-	-                                -	+	+

Выводы

Данное клиническое наблюдение демонстрирует оперативные возможности и преимущества трансторакального интраплеврального доступа.

Необходимо более активное обучение нейрохирургов различным доступам к позвоночнику для расширения возможностей.

Перед проведением нестандартных оперативных вмешательств необходимо проведение прецизионного предоперационного планирования (компьютерное сегментирование, 3D печать).

В нейрохирургию требуется более активное внедрение принципов “FUST TRACK SURGERY”.