Удовлетворённость пациентов качеством медицинской помощи в столичных поликлиниках

Качество медицинской помощи — одно из важных условий в системе взаимодействия пациента и медицинского работника и одна из характеристик качества жизни человека [1]. В столичных поликлиниках в стандарт работы коллектива включены ценности: пациентоориентированность (повышение качества оказания медицинской помощи, новый подход к взаимоотношениям с пациентами, лечение в комфортных условиях, доброжелательную и позитивную обстановку, взаимоуважительные отношения с пациентами, новые форматы обратной связи)1, доверие, командная работа, профессионализм, доброжелательность [2]. Данные принципы работы являются залогом удовлетворённости пациентов при посещении медицинской организации. Однако о низкой удовлетворённости пациентов оказанной помощью в некоторых поликлиниках говорят данные рейтинга поликлиник в Москве: минимальный бал по шкале рейтинга «пациентоориен-тированность» — 5,8 (максимум — 10 баллов, средний балл — 7,3, медиана — 7,2); по шкале «профессионализм» — 6,03 (среднее значение — 7,4, медиана — 7,3). Проблема удовлетворённости связана с субъективной оценкой, которая не может являться безусловным критерием качества работы профессионала или медицинской организации. Вместе с тем, коллектив поликлиник исходит из того, что пациент должен быть в целом удовлетворён полученной помощью и общением с представителями команды медицинского учреждения.

Некоторые факторы удовлетворённости пациента и качества медицинской помощи сложно измерить объективными показателями, поэтому во многих исследованиях и для обратной связи медицинской организации и пациента используются оценки пациентов [3]. Результаты различных исследований показывают, что удовлетворённость медицинской помощью связана социальнодемографическими характеристиками — возрастом пациента, удовлетворённостью различными сферами жизни (материальным положением, жилищными условиями), а также диагнозом [1; 4; 5].

Исследование, проведённое в Свердловской области, показывает наличие различий в удовлетворённости мужчин и женщин временем ожидания приёма специалиста, отношением со стороны медицинских работников, объяснением врача по поводу лечения [6]. Возраст старше 45 лет являлся прогностическим фактором более низкого уровня общей удовлетворённости медицинской помощью среди жителей России. И мужчины скорее удовлетворены медицинской помощью, чем женщины [7].

Удовлетворённость населения медицинской помощью влияет на доверие по отношению к системе здравоохранения на территории проживания и в целом российской системе здравоохранения, что становится предпосылкой следованию правил здорового образа жизни [8–10]. Поиск факторов, влияющих на удовлетворённость (неудовлетворённость) пациента, поможет нивелировать или исключить конфликты врача и пациента, сделать лечение пациента более эффективным и не вносить дополнительный негативный вклад в профессиональное выгорание врача. Цель исследования — изучить предикторы неудовлетворённости пациентов медицинской помощью, которые позволяют корректировать работу медицинской организации, выстраивая взаимодействие врача и пациента в позитивном ключе.

В статье использованы данные Росстата — результаты «Выборочного наблюдения состояния здоровья населения», реализованного Росстатом в 2024 г. (СЗН-2024)2. Исследование проводилось во всех субъектах РФ и охватило около 60 тыс. домохозяйств, программа исследования предполагала опрос всех членов домохозяйств. Используются данные, представленные Росстатом и расчёты автора, выполненные на основе микроданных СЗН-2024. В 2024 г. опрошено 98961 человек от 15 лет и старше: 41,8% мужчин и 58,2% женщин. В качестве примера выбран наиболее продвинутый регион — город Москва (6743 опрошенных), где работа поликлиник основывается на ценностях московских поликлиник, а жители столицы (в соответствии с данными СЗН) отмечают более высокий уровень здоровья, в качестве «хорошее, очень хорошее» — 65%, а в среднем по стране — 52% [11].

Результаты исследования

В 2024 г. (в течение последних 12 месяцев перед опросом) жители России обращались в государственные (78%) и/или частные (26%) медицинские организации (поликлиники, больницы, центры и другие) по поводу ряда заболеваний или по другим причинам. Ситуация в Москве практически не отличается от ситуации по России в целом. К врачам медицинских организаций государственной системы здравоохранения обращались 81% жителей столицы и каждый пятый (20%) — к врачам в медицинские организации частной формы собственности.

Не обращались в медицинскую организацию (поликлиники, больницы, центры другие) за медицинской помощью 16% москвичей (18% участников исследования СЗН-2024). Половина жителей столицы (50%) в случае плохого самочувствия лечились самостоятельно, применяя лекарства и «народные» средства. Треть (36%) пользовались платными услугами (в среднем по России — 43%). В Москве удовлетворены оказанной медицинской помощью 81% обратившихся в государственные медицинские организации и 88% — в частные. Следовательно, пятая часть не довольны медицинской помощью в государственном учреждении и десятая часть — из обратившихся в частные.

Различные исследования, проведённые в последние годы, показывают похожие ре- зультаты в отношении доли неудовлетворённых медицинской помощью. Например, в 2022 г. остались довольны оказанной медицинской помощью при обращении в бюджетные медицинские учреждения за последний год только 49% россиян, довольны отчасти 27%, недовольны — 23%. Довольны медицинской помощью прежде всего молодые люди в возрасте 18–24 лет (67%), со средним образованием (61%), больше других — жители Москвы и Санкт-Петербурга (61%)3.

Пациенты, которые были не удовлетворены оказанной медицинской помощью в столичных поликлиниках, детализировали свои ответы. В целом претензии можно разделить на два основных блока: первый связан с организационными недостатками, второй — с коммуникационными. Организационные проблемы включают длительность ожидания в регистратуре поликлиники, записи на исследование (62%), отсутствие необходимого оборудования и лекарств (44%), некомфортные условия (отсутствие достаточного количества сидячих мест и нормальной вентиляции) (24%), плохие санитарные условия (10%) (табл. 1).

Вопрос, связанный с длительностью ожидания в поликлиниках России и некоторых регионах выглядит хуже, чем в столице (Россия — 72%, Ленинградская область — 79%). Основная проблема коммуникации отмечена половиной пациентов (53%) и касалась непрофессионализма врачей (неправильно поставленный диагноз или неверно назначенное лечение). И здесь Москва выглядит хуже, чем в среднем по всем регионам (49%), и даже гораздо хуже, чем Московская область (35%). Грубое отношение медицинского персонала отметил каждый пятый (19%), хуже выглядит Ленинградская область (26%). Каждый десятый москвич (11%) в качестве недостатка отметил требование оплаты медицинских услуг или лекарственных препаратов, которые должны предоставляться бесплатно (лучше выгля дит Санкт-Петер бург — 6%).

Таблица 1

Причины неудовлетворённости оказанной медицинской помощью в медицинских организациях государственной системы здравоохранения и частной формы собственности (в возрасте 15 лет и более), %

Table 1

Reasons for dissatisfaction with medical care provided in medical organizations of the state health care system and of private form of ownership (aged 15 years and over), %

Причина неудовлетворённости	Москва		Московская область		Все регионы
	n	%	n	%	n	%
Длительность ожидания в регистратуре поликлиники, записи на исследование	675	62	472	71	11557	72
Непрофессионализм врачей (неправильно поставленный диагноз или неверно назначенное лечение)	576	53	231	35	7847	49
Отсутствие необходимого оборудования и лекарств	474	44	358	54	8481	53
Некомфортные условия (отсутствие достаточного количества сидячих мест и нормальной вентиляции)	257	24	145	22	3889	24
Грубое отношение медицинского персонала	201	19	126	19	3479	22
Запись в карточку/медицинской документации большего количества процедур/услуг, чем было сделано во время приёма	199	18	33	5	1600	10
Требование оплаты медицинских услуг или лекарственных препаратов, которые должны предоставляться бесплатно	116	11	73	11	1955	12
Плохие санитарные условия	105	10	96	14	1699	11

Источник: расчёты автора на основе микроданных СЗН-2024.

Пятая часть (18%) отметили также запись в карточку/медицинской документации большего количества процедур/услуг, чем было сделано во время приёма. Это проблема прежде всего столицы, поскольку в среднем в России такую проблему отметила десятая часть пациентов, в Московской области — 5%, в Санкт-Петербурге — 3%. Большинство пациентов довольны обслуживанием в медицинских организациях, в которые они обратились: 84% пациентов не назвали ни одной конкретной проблемы при посещении врача, одну проблему назвали 5%, две — 5%, три проблемы и более — 7%.

Определить факторы, связанные с неудовлетворённостью пациента оказанной медицинской помощью в государственной системе здравоохранения в 2024 г., позволяет анализ на основе логистической регрессии, которая была проведена в три этапа (табл. 2). В анализ включены независимые переменные, между значениями ко- торых корреляционная связь не обнаружена. Зависимая переменная — неудовлетворённость оказанной медицинской помощью. Все переменные представлены в виде дихитомических.

Модель 1. На первом этапе в анализ включены независимые переменные, составляющие социально-демографическую характеристику человека: пол, возраст, образование. Мы видим, что не удовлетворены пациенты в любом возрасте, но в возрастных группах старше 50 лет неудовлетворённость возрастает. Женщины более требовательны к качеству медицинской помощи. Образование пациента роли не играет.

Модель 2. На втором этапе были введены переменные, характеризующие состояние здоровья пациента — некоторые заболевания, о которых есть данные в исследовании СЗН: артериальная гипертония (гипертоническая болезнь), заболевание почек (в том числе мочекаменная болезнь), болезни

Таблица 2

Неудовлетворённость оказанной медицинской помощью в медицинских организациях государственной системы здравоохранения (в возрасте 15 лет и более), %

Table 2

Dissatisfaction with the medical care provided in medical organizations of the state health care system (aged 15 years and over), percentage

Независимые переменные — характеристики пациентов (n — абсолютные значения)	Неудовлетворённость оказанной медицинской помощью
	Модель 1	Модель 2	Модель 3
Мужчины (n = 3003, 45%; женщины — n = 3740, 55%)	1,20***	1,13***	1,26
Возраст, 20–29 лет (n = 1010, 15%)	2,07***	2,02***	1,93
Возраст, 30–39 лет (n = 1574, 23%)	2,47**	2,37***	1,04
Возраст, 40–49 лет (n = 1349, 20%)	2,73***	2,50***	1,11
Возраст, 50–59 лет (n = 819, 12%)	3,05***	3,59***	0,94
Возраст, 60–69 лет (n = 803, 12%)	3,26***	3,55***	1,20
Возраст, 70 лет и старше (n = 891, 14%)	3,10***	2,29***	1,09
Образование высшее и степень (n = 3530, 52%)	-0,98	1,00	-0,49***
Артериальная гипертония (гипертоническая болезнь) (n =1201, 18%)		0,75***	0,90
Заболевание почек (в том числе мочекаменная болезнь) (n = 383, 6%)		0,78***	-1,31
Болезни щитовидной железы (n = 402, 6%)		0,70***	-1,40
Длительность ожидания в регистратуре поликлиники, записи на исследование (n = 675, 62%)			6,26***
Некомфортные условия (отсутствие достаточного количества сидячих мест и вентиляции) (n = 257, 24%)			1,79*
Отсутствие необходимого оборудования и лекарств (n = 474, 44%)			2,63***
Непрофессионализм врачей (неправильно поставленный диагноз или неверно назначенное лечение) (n = 576, 53%)			1,83***
Плохие санитарные условия (n = 103, 10%)			-0,84
Грубое отношение медицинского персонала (n = 201, 19%)			1,85**
Требование оплаты медицинских услуг или лекарственных препаратов, которые должны предоставляться бесплатно (n = 116, 11%)			-0,60*
Запись в карточку/документацию большего количества процедур/ услуг, чем было сделано (n = 199, 18%)			1,02
Константа	-0,07***	-0,46***	4,08
Cox & Snell — R^2	0,009	0,015	0,017
Включено в анализ, n	74641	73939	15623
–2 Log Likelihood	75966,4	74587,5	1945,7

*** p < 0,001; ** p < 0,01; *p < 0,05.

Источник данных: расчёты автора на основе микроданных СЗН-2024.

щитовидной железы. Все три заболевания (переменные) показывают, что не удовлетворены прежде всего люди, у которых есть заболевания. При этом значимость пола и возраста сохраняется. Женщины, имеющие заболевания, более требовательны при получении медицинской помощи. И в возрасте от 50 до 70 лет пациенты также чаще не удовлетворены медицинской помощью в поликлинике, чем молодые.

Модель 3. На последнем этапе в модель были введены переменные, которые характеризуют конкретные причины неудовлетворённости пациента. Наиболее ярко проявило себя недовольство длительным ожиданием в регистратуре поликлиники, записью на исследование (6,26). Именно те пациенты, которым пришлось затратить больше времени, чем они предполагали, будут не удовлетворены медицинской помощью. Отсутствие необходимого оборудования и лекарств также является важным предиктором неудовлетворённости пациента медицинской помощью (2,63). Важную роль в удовлетворённости играет с точки зрения пациента непрофессионализм врачей (неправильно поставленный диагноз или неверно назначенное лечение) (1,83). Наивысшая значимость указанных трёх предикторов подтверждается и статистическими данными (табл. 2).

Меньший вклад в неудовлетворённость пациента вносит грубое отношение медицинского персонала (1,85) и некомфортные условия (отсутствие достаточного количества сидячих мест, нормальной вентиляции и подобное) (1,79). Не играет роль для общей неудовлетворённости оказанной медицинской помощью требование оплаты медицинских услуг или лекарственных препаратов, которые должны предоставляться бесплатно, плохие санитарные условия и запись в карточку/медицинской документации большего количества процедур/услуг, чем было сделано во время приёма (что присутствует при посещении поликлиники у каждого десятого пациента).

Если при оказании медицинской помощи в поликлинике присутствуют вышеуказанные недостатки, то недовольны будут, прежде всего, пациенты, которые не имеют высшего образования. При этом возраст и наличие заболевания значение потеряли. Следовательно, при наличии недостатков в решении организационных вопросов в поликлинике, перестают иметь значение личные характеристики пациента.

Заключение

В ряду причин, влияющих на удовлетворённость оказанной медицинской помощью в государственных медицинских организациях, ключевая роль отводится врачу, который, безусловно является основной фигурой для пациента в процессе получения медицинской помощи. Однако наше исследование показывает, что взаимодействие с врачом не является основной причиной неудовлетворённости медицинской помощью. Организационные элементы играют ведущую роль в неудовлетворённости и в целом влияют на отношение пациента к медицинской помощи. Следовательно, устраняя организационные недостатки возможно нивелировать неудовлетворённость пациентов. При условии отсутствия недостатков в получении медицинской помощи (нет очередей, доступна запись, врач был внимательным), недовольство все-таки может присутствовать у пациентов, которые имеют ряд особых заболеваний, и у представителей старших возрастных групп. И чаще — у женщин.

На первом месте по значимости среди недостатков отмечаются недостатки инфраструктурного характера, прежде всего — проблема длительного ожидания, которая может быть связана с ожиданием в регистратуре поликлиники или записью на исследование. Разочарование пациентов связаны с отсутствием необходимого оборудования и лекарств. Профессионализм врачей по значимости находится только на третьем месте в ряду факторов, влияющих на удовлетворённость пациента медицинской помощью в целом. Указанные предикторы должны быть в фокусе наибольшего внимания руководителей медицинских организаций.