Укорачивающая вертебротомия у пациента с тяжелой позвоночно-спинномозговой травмой

Shortening vertebrotomy in a patient with severe spine-and-spinal cord injury

S.O. Riabykh, O.G. Prudnikova, D.M. Savin

Федеральное государственное бюджетное учреждение

«Российский научный Центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, г. Курган

(директор – д. м. н. А.В. Губин)

Описан случай хирургического лечения переломовывиха позвоночника на уровне Th y _VI с анатомическим перерывом спинного мозга у пациента 21 года. Использована методика укорачивающей вертебротомии по Tomita для адаптации фрагментов спинного мозга. Ключевые слова : позвоночно-спинномозговая травма, переломовывих, хирургическое лечение, укорачивающая вертебротомия.

A case report of surgical treatment of the spine fracture dislocation at Th y vi level with anatomical spinal cord interruption has been described in a patient at the age of 21 years. The technique of shortening vertebrotomy according to Tomita for spinal cord fragment adaptation has been used. Keywords : spine-and-spinal cord injury, fracture dislocation, surgical treatment, shortening vertebrotomy.

Статистические данные позвоночно-спинномозговой травмы (ПСМТ), приведенные разными авторами, противоречивы, но свидетельствуют о росте данной патологии [1, 2].

Из применяемых методик лечения ПСМТ «золотым стандартом» является декомпрессия позвоночного канала, ревизия дурального мешка, восстановление анатомических соотношений позвоночных сегментов, инструментальная и костно-пластическая стабилизация позвоночника [1, 3]. Методик хирургического лечения при диастазе концов спинного мозга в литературе не описано, единой концепции применения клеточных технологий сегодня также не существует [4]. При этом в хирургии периферических нервов основным условием является точная адаптация концов поврежденных стволов. Следуя общебиологическим законам, при полном анатомическом перерыве спинного мозга необходимо следовать данному принципу с целью восстановления ликвородинамики и профилактики распространенного рубцового процесса.

Приводим наше наблюдение с целью демонстрации возможности применения укорачивающей вертебротомии «en bloc» по Tomita для адаптации фрагментов спинного мозга с возможностью перспективной электростимуляции [5].

Пациент, 21 год. Травма 27.07.2011 г. – падение с высоты около 5 метров. В ЦРБ выполнены противошоковые мероприятия. Переведен 28.07.2011 в нейрохирургическое отделение РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова».

При осмотре: из особенностей соматического статуса - при аускультации справа дыхание не выслушивается. Неврологический статус: активные движения и сухожильные рефлексы в верхних конечностях не нарушены. Активные движения, сухожильные рефлексы и мышечно-суставное чувство в нижних конечностях отсутствуют. Анестезия с уровня Th V дерматома по проводниковому типу. Мочеиспускание по катетеру.

Спондилографическое исследование (28.07.2011) показало переломовывих Th_VV| со стенозом позвоночного канала на ширину тела, при СКТ позвоночника выявлены: взрывной перелом Th_VI, передний вывих Th V позвонка со сдавлением позвоночного канала и картиной полного анатомического перерыва спинного мозга, компрессионно-оскольчатый перелом тела Th_VII (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенограмма и КТ пациента Ф., 21 год, до операции: а - признаки взрывного перелома Th yi позвонка, передний вывих Th y со смещением Th y на ширину тела; б - КТ-картина травмы на сагиттальном срезе и при мультиспиральном 3D-моделировании

В условиях палаты интенсивной терапии 28.07.2011 г. выполнен торакоцентез, активное дренирование плевральных полостей с двух сторон. По совокупности клинико-лучевых данных больному поставлен диагноз: тяжелая сочетанная травма. Закрытая позвоночно-спинномозговая травма. Взрывной перелом ThVI позвонка, передний вывих ThV позвонка с полным анатомическим перерывом спинного мозга. Компрессионно-оскольчатый перелом ThVII позвонка. Нижняя вялая параплегия. Нарушение функции тазовых органов. Переломы задних отрезков I, VI, VII ребер справа, V, VI ребер слева. Гемопневмоторакс справа, гемоторакс слева. Двусторонний ушиб легких.

Из заднего доступа 02.08.2011 г. выполнено оперативное вмешательство: ламинэктомия дуг ThV-VII позвонков. Декомпрессия, ревизия спинного мозга. Укорачивающая корпорэктомия ThVI позвонка по Tomita. Открытое вправление вывиха ThV позвонка. Задняя инструментальная репозиция и фиксация сегментов ThIV–ThVIII транспедикулярной системой. Ход операции. Выполнен разрез в проекции остистых отростков ThIII-VIII. Обнажен задний опорный комплекс. Определяется имбибиция мягких тканей кровью, истечение ликвора. Гемостаз. Диагностирована нестабильность дуги ThVI позвонка, билатеральные переломы поперечных и суставных отростков ThV-VII позвонков. После удаления свободных костных фрагментов выявлена нестабильность ThV-ThVII сегмента. Просвет позвоночного канала выполнен фрагментами тела ThVI позвонка, перерыв спинного мозга с частичным сохранением передних его структур (рис. 2, а). Удалены фрагменты тела со смежными дисками ThVI позвонка. Выполнена частичная резекция замыкательных пластин ThV, ThVII позвонков. В тела ThIV, ThV, ThVII, ThVIII попарно под контролем ЭОП введены транспедикулярные винты. Монтаж и напряжение конструкции в режиме компрессии (4 см) до смыкания тел ThV, ThVII позвонков и сопоставления сохранных элементов спинного мозга. Межтеловой спондилодез кейджем из трикальцийфосфата. С помощью искусственной ТМО сформировано ложе для элементов спинного мозга и прикрыто гемостатической губкой (рис. 2, б). Рана послойно ушита наглухо. Асептическая повязка. Кровопотеря 450 мл. Длительность операции – 2 ч. 40 мин.

Послеоперационная спондилография и СКТ (24.08.2011) показали восстановление сагиттальной и фронтальной оси позвоночника, декомпрессию позвоночного канала, корректную инструментальную и костно-пластическую фиксацию пораженного сегмента позвоночника (рис. 3).

Рис. 2. Интраоперационная картина травмы пациента Ф., 21 года: а – зонд показывает дистальный фрагмент спинного мозга, вентрально расположены остатки передней порции дурального мешка и ложе, сформированное после резекции тела ThVI; б – рана после инструментальной компрессии, адаптации фрагментов спинного мозга и пластики дурального мешка

Рис. 3. Рентгенограммы и КТ пациента Ф., 21 года, после операции. Тело ThVI не визуализируется, пострезекционный дефект заполнен кейджем и аутокостью, инструментальная фиксация смежных сегментов

ОБСУЖДЕНИЕ

Наблюдение иллюстрирует преимущество укорачивающей вертебротомии при полном или частичном перерыве спинного мозга, которое заключается в восстановлении опорности позво- ночного столба, ликвидации вертебро-медулляр-ного конфликта и возможности сопоставления фрагментов спинного мозга при его травматических дефектах.