Ультрафиолетовый кросслинкинг коллагена роговицы в сочетании с персонализированной трансэпителиальной фоторефракционной кератэктомией на эксимерном лазере Микроскан Визум: двухлетнее наблюдение

Голяков А.А., Файзрахманов Р.Р., Шишкин М.М., Сараева С.Н.

УЛЬТРАФИОЛЕТОВЫЙ КРОССЛИНКИНГ КОЛЛАГЕНА РОГОВИЦЫ В СОЧЕТАНИИ С ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННОЙ ТРАНСЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ ФОТОРЕФРАКЦИОННОЙ КЕРАТЭКТОМИЕЙ НА ЭКСИМЕРНОМ ЛАЗЕРЕ МИКРОСКАН ВИЗУМ: ДВУХЛЕТНЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Обоснование

Кератоконус является заболеванием, характеризующимся истончением роговицы и ослаблением её биомеханических свойств, что ведет к снижению остроты зрения и развитию нерегулярного астигматизма. Достоверно эффективным и хорошо переносимым способом лечения начальных стадий кератоконуса за прошедшие годы стал ультрафиолетовый кросслинкинг коллагена роговицы [1–3]. Среди множества внедренных методов лечения и технологических инноваций кросслинкинг приводит к уплощению центра передней зоны роговицы [2]. Данные, полученные по результатам применения стандартного дрезденского протокола кросслинкинга роговицы показали, что процедура является высокоэффективной. Отмечается снижение максимальных показателей кера-тометрии на 1,6±4,2 дптр через год после операции по данным многоцентрового клинического исследования, проведенного в США в 2017 году [4]. Однако, не смотря на возможность долгосрочной остановки прогрессирования кератэктазии при лечении кросслинкингом, оставалась неудовлетворенность рефракционным результатом пациентов и незначительное улучшение качества их жизни. Реабилитация зрительных функций пациентов, в том числе со стабилизированным течением кератоконуса, оказалась непростой задачей, особенно в случае непереносимости контактной коррекции.

Изначально улучшить рефракционный результат у пациентов пытались за счет проведения эксимерлазерной хирургии [5; 6]. Например, в 1998 году в Швеции, ещё до появления стандартного дрезденского протокола, сообщали о проведении фоторефракционной кератэктомии (ФРК) у больных с кератоконусом [7]. Создавались новые методы для лечения кератэктазий, в том числе установка интрастромальных сегментов и имплантация факичной интраокулярной линзы [8; 9].

В 2004 году предложили протокол, созданный профессором Зейлером, получившим название «дрезденского протокола», ставшим эталоном стабилизации кератоэкта-зии. Впоследствии было предложено большое количество протоколов комбинированного лечения – сочетание кросслинкинга с рефракционной операцией.

Kanellopoulos и Binder впервые попытались получить преимущества кросслинкинга в сочетании с ФРК с топографическим контролем. Согласно авторам, после первого этапа УФ-кросслинкинга через год выполнялась ФРК, при условии стабилизации эктазии роговицы [10]. При дальнейшей оптимизации комбинированного метода лечения был предложен одновременный вариант. Такая техника преодолела недостатки первоначальной двухэтапной процедуры кросслинкинга с ФРК за счет того, что лазерная абляция не затрагивает уже сшитую ткань роговицы [11; 12].

В настоящее время ведется поиск оптимальной технологии комбинации УФ-кросслинкинга и ФРК. Анализ существующих публикаций по данной проблеме показал, что комбинированное лечение выполнялось на зарубеж- ных моделях эксимерных лазеров. Нами была предложена технология комбинации УФ-кросслинкинга роговицы с персонализированной ФРК на лазере Микроскан Визум отечественного производителя.

Цель

Разработать технологию одномоментной комбинированной хирургии УФ-кросслинкинга роговицы с персонализированной ФРК на эксимерном лазере Микроскан Визум и оценить ее эффективность и безопасность по результатам двухлетнего наблюдения.

Методы

Дизайн исследования

В этом одноцентровом проспективном контролированном нерандомизированном исследовании были проанализированы пациенты с диагнозом прогрессирующего кератоконуса I–II стадии, с проведенным комбинированным лечением УФ-кросслинкинга роговицы с персонализированной ФРК.

Критерии соответствия

Критериями включения были кератоконус 1–2 стадии (классификация Amsler–Krumeich), задокументированным ухудшением по данным кера-топографии в предыдущие 12 месяцев наблюдения. Параметрами для определения прогрессирования кератоконуса, были: ухудшение некорригированной остроты зрения (НКОЗ) и/или максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ), увеличение астигматизма центральной роговицы не менее чем на 1,00 дптр, увеличение максимальной кривизны вершины конуса не менее 1,00 дптр и уменьшение не менее 10 мкм или более в самой тонкой точке. Учитывалась расчетная толщина роговицы после проведения экс-имерлазерной хирургии – не менее 350 мкм после абляции эксимерным лазером.

Критериями исключения были: пациенты в возрасте до 18 лет, выпадение из последующего наблюдения до двухлетнего послеоперационного визита, прогрессирующий кератоконус (3–4 стадия по классификации Amsler–Krumeich), непрозрачность центральной зоны роговицы, рефракционная хирургия, герпетический кератит или беременность в анамнезе.

Базовое обследование включало определение НКОЗ, МКОЗ, сфероэквивалента рефракции, биомикроскопию на щелевой лампе, измерение внутриглазного давления (ВГД), пахиметрию, кератопографию, офтальмоскопию, оптическую когерентную томографию роговицы. При помощи кератотопографа TMS-5 (Topcon, Япония) мы регистрировали индекс регулярности поверхности (SRI), индекс асимметрии поверхности (SAI), индекс степени тяжести кератоконуса (KSI), индекс вероятности наличия кератоконуса Клайса/Маеды (KCI) и индекс Ectasia Suspect Interpreted (ESI), получаемый с помощью режима Шаймпфлюг камеры.

Голяков А.А., Файзрахманов Р.Р., Шишкин М.М., Сараева С.Н.

УЛЬТРАФИОЛЕТОВЫЙ КРОССЛИНКИНГ КОЛЛАГЕНА РОГОВИЦЫ В СОЧЕТАНИИ С ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННОЙ ТРАНСЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ ФОТОРЕФРАКЦИОННОЙ КЕРАТЭКТОМИЕЙ НА ЭКСИМЕРНОМ ЛАЗЕРЕ МИКРОСКАН ВИЗУМ: ДВУХЛЕТНЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Внимание при обследовании пациентов уделялось высокоразрешающей спектральной оптической когерентной томографии (ОКТ) роговицы на приборе RTVue Avanti (Optovue, США). Проведение ОКТ роговицы обеспечивало персонализацию абляции роговицы, что повышало точность достигаемого рефракционного эффекта, особенно в случаях коррекции аметропий слабых степеней, а также позволяло объективно контролировать скорость регенерации эпителия по площади, толщине в зоне деэпителизации и состояние стромы роговицы [13].

Жесткие и мягкие контактные линзы (МКЛ) не применялись пациентами 4 недели и 2 недели до керато-топографии, соответственно.

Условия проведения

Исследование проводилось на базе Центра офтальмологии НМХЦ им. Н.И. Пирогова (г. Москва).

Продолжительность исследования

Контрольные осмотры пациентов с фиксацией параметров выполнялись перед операцией, на 2–3 день после операции (снятие МКЛ и контроль эпителизации), на 7–14 день (фиксация демаркационной линии), через 1, 3, 6, 12, 18 и 24 месяца после операции.

Описание медицинского вмешательства

Пациентам группы контроля было проведено лечение по стандартному дрезденскому протоколу УФ-кросслинкинга коллагена роговицы (3,0 мВт/см2 6 сетов по 5 минут).

Пациентам группы исследования проводилось комбинированное одновременное хирургическое лечение в два этапа. Первым этапом выполнялась персонализированная эксимерлазерная абляция на эксимерном лазере Микроскан Визум с использованием программного обеспечения Кераскан и данных кератопограмм, полученных с применением кератотопографа Tomey TMS-5. Чтобы спрограммировать оптимальный профиль абляции на этапе планирования операции уменьшался параметр «диаметр оптической зоны» с 6,0–6,5 мм до 4,0 мм, а параметр «диаметр зоны абляции» был оставлен в пределах 7,9–8,9 мм. В программе учитывались и вносились данные субъективной коррекции. С помощью параметра «неполная абляция» регулировали глубину абляции от 100% до 33% от возможного, благодаря чему строма достоверно аблировалась до допустимых значений. По данным анализа литературы для безопасного проведения УФ-кросслинкинга коллагена роговицы остаточная строма должна составлять не менее 350 микрон [14]. Нами рекомендовано не заходить за указанные значения. Мы использовали 0,25% гипоосмолярный раствор Рибофлавина, который за счет отека стромы позволял получить безопасные 400 микрон минимальной толщины стромы перед УФ-излучением [15; 16]. Вторым этапом выполнялся стандартный кросслинкинг роговичного коллагена. В данном исследовании использовалась система УФ-излучения УфаЛинк (Россия) с длиной волны 365±5 нм, плотностью излучения 3,0 мВт/см2 30 минут. По завершении операций накладывали МКЛ. Послеоперационная медикаментозная терапия включала инстилляции кортикостероидных, антибактериальных, репаративных и увлажняющих препаратов.

Хирургические операции были выполнены после получения у пациентов информированного согласия.

Основной исход исследования

Проводился анализ НКОЗ, МКОЗ, сферического и цилиндрического компонентов рефракции, средней оптической силы роговицы, минимальной пахиметрии, кератопографических индексов (SAI, SRI, KSI, KCI и Ectasia Screening) и глубины залегания демаркационной линии по ОКТ роговицы. Критериями эффективности являлись стабилизация кератоконуса и улучшение оптико-рефракционных показателей роговицы. На безопасность метода могло указать отсутствие роговичных осложнений в ранние и отдаленные сроки проведения операций [17].

Анализ в подгруппах

Пациенты были разделены на две группы. Первая группа: (группа контроля) 10 пациентов (10 глаз), которым был выполнен стандартный дрезденский протокол УФ-кросслинкинга; 2 группа (исследуемая группа): 10 пациентов (10 глаз, которым выполнили одновременную персонализированную ФРК с УФ-кросслинкингом по стандартному дрезденскому протоколу.

Статистический анализ

Полученные данные подвергались статистической обработке с использованием приложения Microsoft Excel и при помощи программы IBM SPSS Statistics 23 на персональном компьютере. Определяли среднее значение показателя и среднюю квадратичную ошибку (М±m).

Результаты

Объекты (участники) исследования

В проводимое исследование были включены 20 человек с прогрессирующим кератоконусом 1–2 степени (по классификации Amsler–Krumeich). Средний возраст пациентов составил 30,6±9,5 лет, соотношение половой принадлежности: 13 женщин в возрасте от 22 до 39 лет и 7 мужчин от 21 до 38 лет. До оперативного лечения все пациенты наблюдались в течение 12 месяцев с оценкой степени и прогрессии кератоконуса.

Основные результаты исследования

У пациентов обеих групп полная эпителизация наблюдалась в сроки от 2–3 дней. Дооперационные значения НКОЗ в исследуемой группе составили 0,2±0,1, в группе контроля 0,23±0,15. Через 14 дней после операции было получено статистически достоверное увеличение НКОЗ до 0,4±0,05 (p<0,05) в исследуемой группе, в контрольной

Голяков А.А., Файзрахманов Р.Р., Шишкин М.М., Сараева С.Н.

УЛЬТРАФИОЛЕТОВЫЙ КРОССЛИНКИНГ КОЛЛАГЕНА РОГОВИЦЫ В СОЧЕТАНИИ С ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННОЙ ТРАНСЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ ФОТОРЕФРАКЦИОННОЙ КЕРАТЭКТОМИЕЙ НА ЭКСИМЕРНОМ ЛАЗЕРЕ МИКРОСКАН ВИЗУМ: ДВУХЛЕТНЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ группе наоборот отмечено ухудшение НКОЗ до 0,15±0,07. Более поздние контрольные осмотры показывали постепенное улучшение данного показателя в обеих группах. В группе одномоментного комбинированного лечения через год после операции НКОЗ составила 0,55±0,05 (p<0,05), в группе контроля 0,35±0,07. Результаты наблюдения НКОЗ через два года после операции показали в исследуемой группе 0,59±0,05, в контрольной группе 0,30±0,07. Предоперационное значение МКОЗ в исследуемой группе составило 0,4±0,05, в группе контроля 0,45±0,07. Через 14 дней после операции у пациентов группы исследования отмечалось статистически достоверное увеличение МКОЗ до 0,7±0,05 (p<0,05) и до 0,4±0,05 (p<0,05) в группе контроля. При дальнейшем наблюдении пациентов обеих групп наблюдалось постепенное повышение данного показателя. Через один год МКОЗ равнялась 0,9±0,05 (p<0,05) в группе комбинированного лечения и 0,55±0,2 в группе стандартного кросслинкинга, через два года – 0,9±0,05 (p<0,05) и 0,50±0,2 соответственно. Через 14 дней после лечения сферический компонент рефракции статистически достоверно уменьшился с -4,75±0,25 до -3,25±0,25 (p<0,05) дптр в группе комбинированной операции, в группе контроля же аналогичный показатель стал улучшаться только после третьего месяца после операции и через год он составил -5,75±3,75 (p<0,05). В группе исследования отмечалось постепенное снижение этого показателя в течение всего наблюдения, и через два года он составил -2,5±0,25 дптр. Показатель цилиндрического компонента рефракции через 14 дней после операций снизился с 3,0±0,25 до 2,25±0,25 дптр (p<0,05) в группе исследования, далее в течение года наблюдалось постепенное уменьшение цилиндрического компонента до 1,5±0,25 дптр (p<0,05), наблюдение в течение второго года показало стабильность показателя – 1,5±0,25 дптр. Цилиндрический компонент в группе контроля в течение двух лет изменился в меньшем объеме с 2,75±0,3 до 2,5±0,25 дптр (p<0,05).

Через 14 дней после операции средняя оптическая сила роговицы в группе исследования снижалась с 46,59±1,75 до 44,48±0,25 дптр (p<0,05), наблюдение в течение первого года показало снижение показателя до 43,19±0,31 дптр (p<0,05). Ко второму году наблюдения средняя оптическая сила роговицы не претерпевала значимых изменений, оставаясь равной 43,15±0,31 дптр. Средняя оптическая сила роговицы в группе стандартного кросслинкинга начала улучшаться только после третьего месяца после операции. К окончанию срока наблюдения была ниже, чем в группе с комбинированным лечением (46,23±1,5 до лечения и 45,60±2,0 через два года после операции).

Результаты минимальной пахиметрии в группе с рефракционным вмешательством до операций составляла 444,33±10,25 мкм. Через 14 дней отмечалось статистически значимое снижение данного показателя до 417±9,5 мкм. Далее показатель минимальной пахиметрии изменялся незначительно: через 3 месяца она составляла

415,33±8,57 мкм, через год – 414,25±7,47 мкм, через два года – 414,05±7,28 (разница с исходным уровнем до операции статистически достоверна). В контрольной группе со стандартным протоколом лечения изменения пахи-метрии были менее выражены, небольшое уменьшение толщины роговицы объяснялось уплотнением волокон коллагена роговицы (до операции 450,5±15 мкм, через 3 месяца 445±12 мкм, через два года 439±11 мкм).

Для оценки динамики послеоперационного результата необходимы были кератопографические индексы (SAI, SRI, KSI, KCI и Ectasia Screening), которые также продемонстрировали выраженное снижение признаков кератоконуса в группе исследования.

Индекс асимметрии поверхности (Surface Asymmetry Index, SAI), составлявший до операции 3,5±1,5, улучшился до 0,8±0,5 к году после операции (p<0,05). Индекс регулярности поверхности роговицы (Surface Regularity Index, SRI) до оперативного лечения составлял 0,96±0,35, через год после лечения был достоверно ниже – 0,30±0,20 (p<0,05). Индекс вероятности наличия кератоконуса (Keratoconus Index, KCI), снизился от 85%±10,5 перед операцией до 20,2%±10,1 через два года наблюдения (p<0,05). Индекс степени тяжести кератоконуса (Keratoconus Severity Index, KSI) по сравнению с предоперационными 60,7%±39 снизился до 23,1%±12,5 к моменту двух лет наблюдения (p<0,05). При помощи Шаймпфлюг камеры был получен и проанализирован также Ectasia Screening Index, который с 82% снизился до 36%.

Анализ изменения кератопографических признаков в группе контроля показал менее выраженный характер изменений: SAI preOp 3,3±1,75 – через два года 1,74±0,5; SRI preOp 0,67±0,25 – через два года 0,56±0,3; KCI preOp 81,2%±12,7 – через два года 71,7%±11,3; KSI preOp 59,2%±33,3 – через два года 53,5%±13,5; ESI preOp 84,2%±15,2 – через два года 76,2%±11,7.

Нежелательные явления

Все операции прошли без нежелательных явлений.

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

В этом исследовании была проанализирована долгосрочная эффективность техники одновременной топографически ориентированной ФРК по персонализированному протоколу абляции на эксимерном лазере Микроскан Визум в сочетании со стандартным дрезденским протоколом кросслинкинга коллагена роговицы в лечении пациентов с прогрессирующим кератоконусом 1–2 стадии. Согласно критериям эффективности было достигнуто улучшение оптических свойств роговицы. Появление классической интрастромальной демаркационной линии по данным ОКТ роговицы, отсутствие ухудшения роговичных показателей к двум годам после операции позволяет говорить о биомеханической стабилизации кератоконуса с хорошим рефракционным эффектом. Использование методики индуцированного

Голяков А.А., Файзрахманов Р.Р., Шишкин М.М., Сараева С.Н.

УЛЬТРАФИОЛЕТОВЫЙ КРОССЛИНКИНГ КОЛЛАГЕНА РОГОВИЦЫ В СОЧЕТАНИИ С ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННОЙ ТРАНСЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ ФОТОРЕФРАКЦИОННОЙ КЕРАТЭКТОМИЕЙ НА ЭКСИМЕРНОМ ЛАЗЕРЕ МИКРОСКАН ВИЗУМ: ДВУХЛЕТНЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ отека роговицы за счет 0,25% гипоосмолярного раствора Рибофлавина позволяет оперировать пациентов с тонкой роговицей (350 микрон после абляции).

Обсуждение основного результата исследования

Было обнаружено статистически значимое улучшение показателей за 2 года наблюдения, что согласуется с предыдущими исследованиями [11; 14; 18]. Мы обнаружили стабилизацию или улучшение всех параметров через 2 года, в соответствии с прошлыми исследованием Kontadakis и др., De Rosa и др. [12; 19]. Наши данные показали постепенное увеличение НКОЗ, МКОЗ, улучшение кератопографических индексов и снижение сфероэкви-валента рефракции, офтальмометрии, сферического и цилиндрического компонентов рефракции в первый год; затем параметры оставались стабильными с течением времени, документируя долгосрочную эффективность и безопасность процедуры. Стабильные показатели кера-топографических индексов, значительные структурные изменения роговицы (стойкий эффект «сшивания») свидетельствуют о биомеханической стабилизации ке-ратоконуса. Ни один пациент не испытывал ухудшения с течением времени.

Ограничения исследования

Ограничениями данного исследования являются небольшое количество прооперированных глаз и двухлетний период наблюдения. Необходимо дальнейшее исследования с большим количеством участников и более длительным наблюдением для подтверждения положительных результатов этой техники, исследование продолжается.

Заключение

Таким образом, проведя анализ полученных нами данных, выполненное исследование показало высокую безопасность и долгосрочную эффективность одновременного метода эксимерлазерной абляции с персонализированным топо-ориентированным протоколом на эксимерном лазере Микроскан Визум в сочетании с УФ-кросслинкингом роговицы. Комбинированный метод за счет моделирования формы роговицы, уменьшения зоны ее иррегулярности улучшает функциональные показатели и оказывает стабилизирующий эффект на эктазию на протяжении двухлетнего периода наблюдения.

Дополнительная информация.

Источник финансирования. Авторы не получили никакой финансовой поддержки для исследования, авторства и/или публикации этой статьи.

Участие авторов. Все авторы внесли значимый вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию статьи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).