Ультразвуковая диагностика мочекаменной болезни

Актуальность. Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из самых распространенных урологических заболеваний и занимает второе место в мире после воспалительных неспецифических заболеваний почек и мочевых путей. Доля ее среди всех урологических заболеваний составляет около 40% [3,7]. У 70% пациентов МКБ диагностируется в возрасте 30-60 лет, причем отмечается преобладание лиц мужского пола. Рост заболеваемости [4,6], тяжесть осложнений, склонность к рецидивам, преимущественное поражение лиц молодого и наиболее трудоспособного возраста выдвигают вопросы диагностики и лечения нефролитиаза в ряд важнейших проблем урологии [5].

Мочекаменная болезнь (МКБ) – это болезнь обмена веществ, вызванная различными экзогенными и/или эндогенными факторами, нередко имеет наследственный характер и определяется наличием конкремента в мочевыделительной системе. Причины и механизм камнеобразования остаются открытыми в урологии. До сих пор нет окончательной теории развития мочекаменной болезни. Основные теории литогенеза сводятся к ведущей роли следующих факторов: повышение уровня литогенных ионов, дефицит ингибиторов кристаллизации и агрегации кристаллов, наличие в моче активаторов камнеобразования, локальные изменения в почках. У пациентов с МКБ обнаружено повышение содержания L-Y-глутамил-трансферазы (GGT) и щелочной фосфатазы (ALP, EC) в моче, что, по-видимому, обусловлено повышением проницаемости клеточных мембран [1]. Одним из возможных механизмов камнеобразования могут являться аквапориновые каналы переноса ионов и молекул воды через клеточную мембрану [8].

Смертность при МКБ за последние десятилетия существенно снизилась благодаря широкому внедрению в клиническую практику современных методов лечения: дистанционная литотрипсия (ДУВЛ), контактная литотрипсия (КЛТ), пункционная нефролитолапаксия. Однако проведение ДУВЛ всегда сопровождается травмой почки. В тяжелых случаях возможно формирование интрапаренхиматозных, субкапсулярных или паранефральных гематом, приводящих к склерозированию почечной ткани и снижению функции почки [6].

Основными симптомами уролитиаза являются боль, гематурия, дизурия и отхождение конкрементов. Одним из проявлений мочекаменной болезни является почечная колика, которая обусловлена окклюзией мочеточника, в результате чего повышается внутриполостное давление, нарушается внутрипочечный кровоток с выраженным отеком паренхимы почки. В первые четыре часа после возникновения обструкции отмечается возрастание почечного кровотока в результате предгломерулярной вазодилатации сосудов почки. Через четыре часа кровоток снижается, а давление в мочеточнике возрастает вследствие постгломерулярной вазоконстрикции. Повышенное давление в мочеточнике активирует ренин -ангиотензиновую систему и увеличивает уровень вазоконстрикторов, что проявляется снижением почечного кровотока и давления в мочевых путях вследствие сужения приносящих артериол [3].

Своевременная и точная диагностика МКБ позволяет избежать осложнений заболевания. Лучевые методы диагностики: ультразвуковой, рентгеновский, радионуклеидный, магнитно-резонансный - позволяют получить необходимую информацию об анатомическом и функциональном состоянии мочевыделительной системы; выявить аномалии развития, проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями и вести динамический контроль за лечением. В настоящее время, когда дистанционная литотрипсия, контактная литотрипсия, нефролитолапаксия широко применяются в урологической практике, остается открытым вопрос о выработке диагностического алгоритма, позволяющего выбрать оптимальный способ удаления конкремента. Важнейшую роль в выявлении конкремента, определения его локализации, размеров и развившихся осложнений играет ультразвуковая диагностика с использованием В-режима.

Применение цветной и энергетической допплерометрии дает возможность оценить нарушение уро- и гемодинамики. Важным преимуществом метода является его неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки и развития аллергических реакций. Использование ультразвукового исследования делает его незаменимым для изучения динамики раннего и позднего послеоперационного периода.

Использование В-режима УЗ-исследования позволяет оценить как прямой, так и косвенные признаки почечной обструкции. Так, по мнению А.И. Громова пиелокаликоэктазия выявляется в 90,9%. Чувствительность и специфичность УЗИ составляет 90,9 и 93,0% соответственно; в диагностике уретероэктазии частота визуализации расширенного мочеточника зависит от уровня обструкции.

Расширение мочеточника в прилоханочном отделе и в верхней трети визуализируется в 74,6% случаев, в средней трети – в 46,6%, в нижней трети – в 12,3%, в интрамуральном отделе – в 81,4%. Для изучения последнего используется трансвагинальное сканирование у женщин и трансректальное – у мужчин. Чувствительность и специфичность УЗИ составляют 55,9 и 77,8% соответственно [4].

К косвенным признакам уретеролитиаза относятся также локальное утолщение стенки мочеточника, периуретеральный отек, нарушение мочеточниковых выбросов, утолщение стенки лоханки, отек почечной паренхимы.

По мнению Ю.Ю. Мигушовой и В.М. Китаева, уретероэктазия обнаруживается в 97,8% случаев, пиелоэктазия выявлена в 30,1%, а гидронефроз – 51,5% случаев [2].

Оценка косвенных признаков показала, что степень расширения при уретероэктазии находилась в прямой зависимости от длительности пребывания конкремента и сопутствующего воспалительного процесса. Трудности диагностики УЗ-признаков обструкции возникают при осмотре тучных пациентов и при проведении исследования после купирования приступа почечной колики [9].

Прямым ультразвуковым признаком нефро- и уретеролитиаза является эхопозитивная структура в полостной системе почки и/или в просвете мочеточника с акустической тенью. В исследованиях Ю.Ю. Мигушовой появление акустической тени зависело от размера камня. Так, акустическая тень уверенно обнаруживалась при размерах камня 4мм и больше. При меньших размерах акустическая тень, как правило, не определялась. Для ее визуализации применяли уточняющее УЗИ интракорпоральным датчиком и при наличии конкремента акустическая тень, как правило, обнаруживалась, что позволяло проводить дифференциальную диагностику между камнем, стриктурами и другой патологией. Диагностические возможности УЗИ при конкрементах нижнего отдела мочеточника оказались наиболее высокими [5].

Ультрасонографию можно считать информативным методом в оценке почечной колики. В ряде случаев при «немой» почке она становится единственным приемлемым способом трактовки ситуации. При подозрении на обструкцию верхних мочевых путей должна явиться первичной диагностической методикой в клинической программе, и ее данные могут обосновать весь комплекс дальнейшего обследования и определения тактики лечения [4].

Цель исследования: Повышение эффективности диагностики мочекаменной болезни на основе применения алгоритмов комплексного лучевого обследования.

Материалы и методы исследования. В почках по данным комплексного лучевого обследования было определено 272 конкремента у

143 из 208 больных МКБ. По результатам комплексного лучевого обследования поражение почек при МКБ характеризовалось следующими рентгеновскими признаками: наличие конкремента и дефекта контрастирования в поражённой почке, расширение (4JIK) и изменение размеров поражённой почки.

Результаты исследования. Рентгеновская компьютерная томография является наиболее эффективным методом в комплексной лучевой диагностике мочекаменной болезни, применение которой позволяет точно определить локализацию, число, плотностные характеристики конкрементов (предварительно установить структуру), выявить с наибольшей точностью сопутствующие изменения и патологии, а также проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями со схожей с МКБ симптоматикой. Показатели чувствительности, специфичности, точности КТ в выявлении конкрементов в почках составили 95,2%; 95,0%; 95,1%, соответственно; в мочеточниках - 99,8%; 89,7%; 95,1%, соответственно; в мочевом пузыре - 99,7%; 97,6%; 98,1%, соответственно.

Метод ультразвуковой диагностики является высокоэффективным в комплексном лучевом обследовании больных с мочекаменной болезнью, особенно, при первичном обращении для выявления наличия конкрементов почек, мочеточников, мочевого пузыря и сопутствующих мочекаменной болезни их изменений. Показатели чувствительности, специфичности, точности метода в выявлении конкрементов в почках составили 86,4%; 84,9%; 85,7%, соответственно; в мочеточниках -78,9%; 92,6%; 85,4%, соответственно; в мочевом пузыре - 88,6%; 92,7%; 91,8%, соответственно.

В оценке функциональной активности почек у больных с МКБ ведущая роль принадлежит методу радионуклидной диагностики в сравнении с внутривенной урографией и КТ-урографией и позволяет оценить секреторноэкскреторную функции почек. Применение метода радионуклидной диагностики позволяет вывить 4 типа нарушения секреции и эвакуации: тип 1 - умеренное нарушение секреции и замедление эвакуации, тип 2 - выраженные нарушения секреции и эвакуации, тип 3 - выраженные морфологические изменения почечной паренхимы со снижением её функций, тип 4 - нефункционирующая почка.

Традиционные рентгенологические методы могут быть использованы для диагностики мочекаменной болезни в экстренных случаях либо при недоступности других лучевых методов исследования. Показатели чувствительности, специфичности и точности для рентгеновского исследования в почках составили 72,8%; 70,8; 71,8%, соответственно; в мочеточниках - 44,7%; 86,8; 64,6%, соответственно; в мочевом пузыре -65,9%; 88,4; 83,7%, соответственно.

Комплексное лучевое обследование с применением вышеописанных методов позволяет определить критерии ответа на лечение у больных с МКБ на основании выявления характерных лучевых симптомов. Анализ конкрементов (УЗИ, КТ) и функциональных изменений (КТ-урография, радионуклидная диагностика) способствует выявлению признаков рецидивов и определению прогноза заболевания у больных с МКБ.

Вывод. Таким образом, алгоритм изучения уродинамики ВМП должен начинаться с УЗИ параллельно с УЗДГ. Комплексное ультразвуковое исследование больных с обструктивной уропатией, учитывая состояния гемо -и уродинамики, позволяет не только установить наличие обструкции и ее характер (полная или неполная), но и оценить функциональное состояние почки и верхних мочевых путей, что необходимо для выбора адекватной тактики лечебных мероприятий. Сканирование необходимо осуществлять полипозиционно, что позволяет получить полное представление обо всех отделах почек и верхних мочевых путей.

Перед эндоскопическими вмешательствами, КЛТ и ДЛТ проводится экскреторная урография с выполнением экскреторной урограммы в вертикальном положении больного для изучения ортостатической реакции ВМП, мультиспиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.