Ультразвуковая диагностика тромбообразования у онкологических больных

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), обусловленные прокоагулянтной активностью злокачественных новообразований (ЗНО), значительно ухудшают результаты лечения онкологических больных. Согласно результатам аутопсий, до 20–30 % случаев летальных исходов от рака может быть отнесено к смертности от легочной эмболии [1]. У пациентов со злокачественными новообразованиями в сочетании с венозными тромбоэмболическими осложнениями показатели 1-годичной выживаемости в 3 раза ниже, чем у больных без ВТЭО [2].

Прокоагулянтная активность злокачественного новообразования в виде идиопатического тромбоза может проявиться на очень ранних стадиях и быть единственной манифестацией скрытого опухолевого процесса [3, 4]. С другой стороны, ЗНО часто генерируют такое прокоагулянтное состояние, которое может клинически не проявляться или привести к венозным тромбоэмболическим осложнениям, резистентным к антикоагулянтной терапии [5]. У части пациентов с эпизодом идиопатического венозного тромбоза вероятность появления злокачественной опухоли сохранется до 2 лет [6, 7]. Возможность эхографической оценки проявлений прокоагулянтной активности злокачественной опухоли имеет практическое значение в выборе тактики лечения онкологического больного и является актуальным вопросом клинической онкологии.

Цель исследования – определение возможности ультразвуковой визуализации влияния прокоагулянтной активности злокачественных опухолей на прогрессирование венозных тромбозов.

Материал и методы

В условиях ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер Министерства здравоохранения Республики Татарстан» наблюдались и были обследованы 225 пациентов со злокачественными новообразованиями различных локализаций (табл. 1) и с сопутствующими венозными тромбозами (табл. 2). В основную группу были включены 143 больных (70 женщин и 73 мужчины, средний возраст – 67 лет), у которых после осуществления оперативного доступа, лапароскопии или торакоскопии была установлена невозможность выполнения радикальной операции в связи с распространенностью злокачественного процесса и поэтому выполнены паллиативные, симптоматические и диагностические хирургические вмешательства (табл. 3). В контрольную группу включены 82 больных (43 женщины и 39

Таблица 1

Локализация новообразований	Основная группа (n=143)	Контрольная группа (n=82)
Желудок	10 (6,9 %)	8 (9,8 %)
Билиопанкреатодуоденальная зона	9 (6,3 %)	6 (7,3 %)
Ободочная кишка	32 (22,4 %)	17 (20,7 %)
Прямая кишка	26 (18,2 %)	15 (18,3 %)
Пищевод, зона кардиоэзофагеального	14 (9,7 %)	7 (8,5 %)
перехода
Легкие	18 (12,6 %)	11 (13,4 %)
Матка, яичники	24 (16,8 %)	13 (15,9 %)
Почки	10 (6,9 %)	5 (6,1 %)

Таблица 2

Вид венозного тромбоза	Основная группа (n=143)	Контрольная группа (n=82)
Суральных (икрононожных и камбаловидных) вен	29 (20,3 %)	17 (20,7 %)
Подколенной вены, тибиоперонеального венозного ствола, суральных вен	23 (16,1 %)	18 (21,9 %)
Поверхностной бедренной вены, подколенной вены, тибиоперонеального венозного ствола, суральных вен	19 (13,3 %)	11 (13,4 %)
Общей бедренной вены, поверхностной бедренной вены, подколенной вены, тибиоперонеального венозного ствола, суральных вен	26 (18,2 %)	13 (15,9 %)
Глубокой бедренной вены, большой подкожной вены, общей бедренной вены	18 (12,6 %)	7 (8,5 %)
Большой и малой подкожных вен	28 (19,6 %)	16 (19,5 %)

Таблица 3 хирургические вмешательства, выполненные пациентам основной группы

Распределение пациентов в основной и контрольной группах

Структура венозных тромбозов в основной и контрольной группах

мужчин, средний возраст – 67 лет), которым были выполнены радикальные операции (табл. 4).

Пациенты были отобраны с помощью таблицы случайных чисел, с применением компьютерной программы Мicrosoft Excel. Необходимый объем выборки определялся с помощью номограммы Альтмана. Больные контрольной и основной групп были с сопоставимым распределением локализаций злокачественных новообразований и сопутствующими венозными тромбозами. До хирургических вмешательств у пациентов обеих групп венозные тромбозы были без признаков эмболоопасности, которая была исключена путем сопоставлений результатов периодических ультразвуковых иссле- дований нижней полой вены, общих и наружных подвздошных вен и вен нижних конечностей. В течение 12 сут послеоперационного периода всем больным через каждые 3 дня проводились ультразвуковые исследования нижней полой вены, подвздошных вен, вен нижних конечностей. В обеих группах проводились одинаковые лечебные мероприятия по поводу имеющихся венозных тромбозов и применялись однородные меры профилактики дальнейшего развития ВТЭО.

Проводились расчеты t-критерия Стьюдента для парных выборок (параметрический критерий) и T-критерия Вилкоксона для связанных выборок (непараметрический ранговый критерий).

Таблица 4 хирургические вмешательства, выполненные пациентам контрольной группы

Таблица 5

Эволюция венозных тромбозов у пациентов основной и контрольной групп после хирургических вмешательств по данным УЗИ

Эхографические		Сутки послеоперационного периода
признаки	4-е сут	6-е сут                   9-е сут	12-е сут
	Основная Контроль	Основная Контроль Основная Контроль	Основная Контроль

Без динамики	133 (93,0 %)	70 (85,4 %)	81 (56,6 %)	43 (52,4 %)	59 (41,3 %)	34 (41,5 %)	37 (25,9 %)	14 (17,1 %)
Хорошая реканализация	-	-	-	11 (13,4 %)	-	14 (17,1 %)	-	16 (19,5 %)
Средняя реканализация	-	2 (2,4 %)	-	13 (15,9 %)	1 (0,7 %)	15 (18,3 %)	2 (1,4 %)	17 (20,7 %)
Незначительная реканализация	-	9 (10,9 %)	2 (1,4 %)	14 (17,1 %)	2 (1,4 %)	17 (20,7 %)	3 (2,1 %)	33 (40,2 %)
Появление тромба
на ранее интакт-	5 (3,5 %)	1 (1,2 %)	18 (12,6 %)	1 (1,2 %)	28 (19,6 %)	2 (2,4 %)	39 (27,3 %)	2 (2,4 %)
ном сегменте вены
Появление признаков флотации ранее стабильных	1 (0,7 %)	-	15 (10,5 %)	-	16 (11,2 %)	-	21 (14,7 %)	-
тромбов
Распространение тромба в проксимальные сегменты	4 (2,8 %)	-	27 (18,9 %)	-	37 (25,9 %)	-	41 (28,7 %)	-
вены

Результаты и обсуждение

При сравнении распределения больных в основной и контрольной группах по следующему набору параметров: по долям локализации новообразований; по показаниям к методу специального лечения; по возрасту, полу; по сопутствующим заболеваниям – венозным тромбозам; по мерам профилактики и лечения ВТЭО – оказалось, что оцениваемые когорты являются однородными (t-критерий Стьюдента, p-значение двустороннее равно 1; T – критерий Вилкоксона, p-значение (двустороннее) = 0,69).

В основной группе, где пациентам были выполнены только паллиативные, симптоматические и диагностические хирургические вмешательства, у большинства пациентов были выявлены эхографические признаки прогрессирования венозных тромбозов, трансформации стабильных тромбозов в эмболоопасные формы. При периодических ультразвуковых исследованиях венозной системы выявлено появление тромба на ранее интактном сегменте вены у 39 (27 %) пациентов, появление признаков флотации ранее стабильных тромбов – у 21 (15 %), распространение тромбоза в проксимальные сегменты вены – у 41 (29 %) больного. У 5 (3 %) пациентов были выявлены признаки реканализации венозных тромбозов: средняя реканализация тромбов у 2 пациентов, незначительная реканализация тромбов у 3 пациентов. Эхографических признаков хорошей реканализации венозных тромбозов у пациентов основной группы не было выявлено (табл. 5).

В контрольной группе, где пациентам были выполнены радикальные хирургические вмешательства, в большинства случаев наступили реканализация и стабилизация имеющихся венозных тромбозов. При периодических УЗИ нижней полой вены, подвздошных вен, вен нижних конечностей