Ультразвуковая оценка функционального состояния сердца у больных с различными формами острого панкреатита

Диагностика и лечение острого панкреатита (ОП) является одной из наиболее сложных проблем в абдоминальной хирургии, что подтверждается неуклонным ростом заболеваемости и высокими показателями летальности при его тяжелых формах. Важными факторами, определяющими это обстоятельство, служат поздняя или ошибочная диагностика, недооценка тяжести состояния больных и соответственно неадекватный выбор необходимых консервативных и хирургических мероприятий. Развитие сердечно-сосудистой недостаточности значительно ухудшает прогноз течения данного заболевания. Наиболее чувствительным неинвазивным методом выявления ранних проявлений токсичности и нарушений сердечной функции является трансторакальная эхокардиография с оценкой различных параметров показателей работы сердца. Прогресс диагностических и цифровых технологий позволяет в настоящее время по новому оценивать анатомо-физиологические особенности сердца и его патологические изменения для выявления ранних функциональных изменений миокарда [Алехин]. Миокардиальный рабочий индекс (МРИ) – один из наиболее информативных показателей «глобальной» сократимости миокарда. Он описан A. Stoylen и соавторами как индекс сумарной работы миокарда (MRI) и рассчитывается методом допплерэхокардтографии (ДЭхо-КГ) по графику допплеровского спектра трансмитрального потока: MRI = (ИВС+ИВР)/ПИКлж, где (ИВС+ИВР) – суммарное изометрическое состояние миокарда, ПИКлж – период изгнания крови из ЛЖ. Этот индекс по сути характеризует соотношение потенциальной (суммарное изометрическое состояние) и кинетической (период динамического изгнания крови из ЛЖ) энергии миокарда ЛЖ. В 1995 г. Tei и соавт. впервые предложили расчитывать МРИ (Tei – индекс) по допплеровскому спектру трансмитрального и трансаортального потоков при ДЭхо-КГ [1]. Более детальную характеристику и степень её нарушения были представлены Anderson B. в 2000 г. [2]. Данная методика широко используется в кардиологии для дополнительной диагностики ИБС и АГ. В отечественной литературе практически отсутствуют сообщения о расчете этого показателя у больных с различными формами острого панкреатита. Снижение систолической функции сердца так же характерно для тяжелых форм острого панкреатита. Поскольку её клинической манифестации предшествует диастолическая дисфункция, последнюю следует считать предиктором формирования сердечной недостаточности у данной группы больных. Диастолическая функция сердца в сравнении с систолической наиболее чувствительна к повреждающим факторам, а её расстройство, именуемое как диастолическая дисфункция, может раньше других признаков свидетельствовать о вовлечении миокарда в патологический процесс. Так же известно, что измененная последовательность электрической активации желудочков при эндогенной интокикации ведет к нарушению желудочкового и всего сердечного цикла с непосредственным отрицательным влиянием на гемодинамику [3].

Так же в литературе мы практически не встретили сообщений касающихся изменений систоло-диастолических показателей и сегментарной сократимости миокарда у больных на фоне выраженной эндогенной интоксикации.

Цель исследования: Оценить состояние левого желудочка методом эхокардиографии у больных с различными формами острого панкреатита.

Материалы и методы

Для решения поставленной задачи были обследованы 120 человек с различными формами острого панкреатита и 30 практически здоровых лиц, составивших контрольную группу. В исследование были включены больные в возрасте от 18 до 45 лет, и нормальными показателями индекса массы миокарда левого желудочка (ИММ ЛЖ) и без признаков атеросклеротического поражения сонных артерий по данным дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий, что косвенно исключало сопутствующую патологию в виде ИБС и АГ, которая могла повлиять на достоверность результатов исследуемых групп. ДЭхо-КГ выполняли на ультразвуковом сканере фирмы GE Vivid 7 Dimension оснащённым конвексным поличастотными датчиками с диапазоном частот от 2,0 до 5 МГц. Наряду с общепринятыми методиками (двухмерной ЭХО-КГ и импульсно-волновой ЭХО-КГ) использовалось допплеровское тканевое исследование в импульсно-волновом режиме из апикального доступа на уровне 4-х и 5-ти камерных сечений сердца для оценки скорости сегментарного движения миокарда и выявления желудочной дисинхронии [4]. Оценивали следующие параметры: скорость систолического и диастолического движения стенок ЛЖ в фазы ранней и поздней диастолы, скорости раннего (Е) и позднего (А) диастолического кровонаполнения ЛЖ и их соотношение (Е/А), время изоволюметрического расслабления ЛЖ (IVRT), размеры полости ЛЖ в систолу (КСР) и диастолу (КДР), ударный объем (УО) и величину фракции выброса. Расчитывался миокардиальный допплеровский индекс (MPI), который является отражением общей систоло-диастолической функции ЛЖ и индикатором риска развития сердечной недостаточности. Все больные в зависимости от тяжести состояния при поступлении были разделены на 3 группы. Степень тяжести ОП устанавливалась на основании модифицированной классификации В.И. Филина – А.Д. Толстого, в которой сочетание клинических и морфологических признаков заболевания связано единым фазовым процессом. Ретроспективное исследование клиники Мейо, так же показало необходимость выделения трех групп пациентов [4]. Для оценки степени эндогенной интоксикации использовали уровень лейкоцитоза, показатели лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) и индекс ядерного сдвига (ИС).

Исходные данные представлены в виде медианы, 25-го и 75-го процентилей, минимального и максимального значений. Для получения статистических оценок использовали непараметрические критерии: Манна-Уитни - для сравнения двух независимых выборок; Уилкоксона - для сравнения двух зависимых выборок. Уровень значимости р принимался равным 0,05.

Числовые данные обрабатывались с помощью пакета статистических программ SPSS 13.0.

Результаты и их обсуждение

При анализе систолической функции ЛЖ у практически здоровых лиц (ФВ-65,1±3,4%) и отечной формой ОП (ФВ-64,2±4,1%) достоверных отличий мы не отметили. Однако диастолическая дисфункция левого желудочка (ДД ЛЖ) по 1 типу была выявлена у 6 (9,8%) пациентов. Значения MPI у пациентов с отечной формой ОП (0,32±0,03) не имел достоверных различий по сравнению с группой практически здоровых лиц (0,34±0,04).

Нарушения систолической функции у пациентов с ОП средней тяжести так же не определялось (62,2±3,8%). ДД ЛЖ по 1 типу встречалась чаще, чем у больных с лёгким течением ОП и была выявлена у 14 (43,8%; р<0,05) с острым панкреатитом средней степени тяжести. МРИ - индекс у больных ОП средней тяжести составил 0,49±0,05, что свидетельствует о незначительном нарушении глобальной сократимости ЛЖ. Во всех случаях ОП средней тяжести наблюдались острые скопления жидкости в сальниковой сумке и брюшной полости. После лапароскопической санации брюшной полости у большинства (41/31; 75,6%) больных снижалась интенсивность болей в животе, исчезали симптомы раздражения брюшины и регрессировали клинические признаки динамической кишечной непроходимости. У половины (53,6%) больных к 5 суткам после операции отмечалась нормализация общего количества лейкоцитов крови 7,61±2,69 и палочкоядерных нейтрофилов 5,67±2,24.

Начиная с 3 суток после хирургического лечения наблюдалось достоверное снижение показателей эндогенной интоксикации, значения которых стабилизировались к 5 суткам лечения. При ЭХО-КГ МРИ достоверно снизился, что свидетельствует о нормализации глобальной сократимости миокарда ЛЖ к исходу 5 суток послеоперационного периода. Средний балл по модифицированной шкале SOFA к 5 суткам после операции так же снизился по отношению к исходным значениям в 2,2 раза (табл. 1.).

Развитие панкреонекроза после миниинвазивных вмешательств характеризовалось сохранением высокого количество палочкоядерных нейтрофилов к 5 суткам после операции и достоверно превышало показатели пациентов с неосложнённым течением послеоперационного периода 13,45±4,87 (р<0,05). Значения ЛИИ – 11,43±3,23 и ИС 0,35±0,16 к исходу суток после операции были выше, чем у лиц с благоприятным течением послеоперационного периода (р<0,05). MPI - индекс составил 0,58±0,04, что свидетельствует о прогрессировании нарушений глобальной сократимости ЛЖ. (табл. 2.)

Тяжелая форма ОП не отличалась от ОП средней тяжести по уровню лейкоцитоза (12,89±3,68 х109/л), но количество палочкоядерных нейтрофилов было в 2 раза выше (18,31±1,18%; р<0,05). Отмечались и более высокие показатели ЛИИ (14,94±8,78 ус.ед.; р<0,05), ИС (0,36±0,22 ус.ед.; р<0,05). (табл. 3.).

Систолическая функция ЛЖ при поступлении была снижена у 11 (40,7%) пациентов с тяжелым ОП на фоне панкреатогенного шока. Значения МРИ - индекса (0,64±0,03) превышали показатели больных с ОП средней степени тяжести, что свидетельствует об умеренном снижении глобально сократимости ЛЖ.

Следует отметить, что у больных с развившимися гнойносептическими осложнениями он оставался стабильно высоким и составил (0,67±0,05) к исходу 5 суток, в то время как у пациентов с резорбтивным течением после миниинвазивных вмешательств от достоверно снизился до (0,48±0,05). ДД ЛЖ была выявлена у 18 (66,7%), что достоверно превышало показатели у лиц с ОП средней тяжести (р<0,05). При благоприятном течении болезни к 5 суткам диастолическая функция ЛЖ нормализовалась у 14 (71,4%), в то время как при прогрессирова-

Таблица 1

Показатель		При поступлении	На 3 сутки	На 5 сутки
MPI	медиана	0,49	0,41*	0,38
	25-я – 75-я процентили	0,44–0,54	0,41–0,46	0,36–0,42
	Минимальные – максимальные значения	0,41–0,61	0,40–0,56	0,32–0,43
ЛИИ		9,06±4,74*	4,64±2,45*	3,16±2,40*
ИЯС		0,14±0,10*	0,07±0,05*	0,09±0,04*
SOFA		9,11±0,44*	7,11±0,51	4,12±0,82*

Примечание: * – различие достоверно (р < 0,05) по сравнению с показателями до операции

Таблица 2

Показатель		При поступлении	На 3 сутки	На 5 сутки
MPI	медиана	0,49	0,51	0,58*
	25-я – 75-я процентили	0,44-0,54	0,47-0,54	0,51-0,63
	Минимальные – максимальные значения	0,41-0,61	0,44-0,61	0,48-0,68
ЛИИ		9,06±4,74*	10,62±3,12	11,43±3,23
ИЯС		0,14±0,10*	0,41±0,19*	0,35±0,16
SOFA		9,11±0,44*	8,41±0,51	8,31±1,72*

Примечание: * – различие достоверно (р < 0,05) по сравнению с показателями до операции

Таблица 3

Показатель		При поступлении	На 3 сутки	На 5 сутки
MPI	медиана	0,64	0,56*	0,48*
	25-я – 75-я процентили	0,61-0,67	0,49-0,61	0,43-0,53
	Минимальные – максимальные значения	0,57-0,71	0,47-0,64	0,41-0,56
ЛИИ		16,81±9,18	9,8±1,9*	7,6±0,6*
ИЯС		0,74±0,68*	0,54±0,06*	0,45±0,04*
SOFA		14,11±2,91*	10,41±0,51	9,11±1,81*

Примечание: * – различие достоверно (р < 0,05) по сравнению с показателями до операции

Таблица 4

Динамика MPI и воспалительного процесса в брюшной полости у больных с при неблагоприятном течении послеоперационного периода (n=14)

Показатель		При поступлении	На 3 сутки	На 5 сутки
MPI	медиана	0,64	0,67	0,69*
	25-я – 75-я процентили	0,61-0,67	0,62-0,71	0,65-0,74
	Минимальные – максимальные значения	0,57-0,71	0,61-0,75	0,64-0,78
ЛИИ		16,81±9,18	15,39±2,12*	13,69±1,71*
ИЯС		0,74±0,68*	0,66±0,09*	0,59±0,09*
SOFA		14,11±2,91*	10,41±0,51	12,91±2,72*

Примечание: * – различие достоверно (р < 0,05) по сравнению с показателями до операции

Таблица 5

Показатели систолической (Vmaxs) и двух диастолических (Vmaxа), (Vmaxа) скоростей движения миокарда в сегментах боковой и задне-перегородочной стенок левого желудочка при поступлении у больных с различными формами ОП

	Боковая стенка			Задне-перегородочная стенка
	1 гр.	2 гр.	3 гр.	1 гр.	2 гр.	3 гр.
V maxs м/с
базальный	0,11	0,09	0,7	0,10	0,08	0,7
средний	0,12	0,10	0,7	0,09	0,07	0,6
верхушечный	0,13	0,08*	0,06*	0,09	0,07*	0,05*
V maxе м/с
базальный	0,17	0,13*	0,10*	0,16	0,13*	0,10*
средний	0,16	0,15	0,14	0,12	0,10	0,09
верхушечный	0,14	0,10*	0,08*	0,10	0,08*	0,06*
Vmaxа м/с
базальный	0,11	0,10	0,09	0,10	0,17	0,17
средний	0,10	0,09	0,08	0,09	0,16	0,16
верхушечный	0,11	0,10	0,10	0,09	0,14	0,14

Примечание: * – различие достоверно (р < 0,05) по сравнению с показателями пациентов с ОП легкой степени тяжести и практически здоровых лиц.

Динамика MPI и воспалительного процесса в брюшной полости у больных с благоприятным течением острого панкреатита средней тяжести (n=26)

Динамика MPI и воспалительного процесса в брюшной полости у больных с осложненным течением острого панкреатита средней тяжести (n=24)

Динамика MPI и воспалительного процесса в брюшной полости у при абортивном течении инфицированного панкреонекроза (n=18)

нии панкреонекроза ДД ЛЖ к исходу 5 суток наблюдалась у 11 (84,6%) пациентов.

Отмечено снижение IVRT при тяжелых формах ОП до 43±6, что свидетельствует о повышении давления в левом предсердии, как следствие прогрессирования диастолической дисфункции ЛЖ на фоне эндогенной иноксикации.

Представленные результаты показывают, что глобальная функция ЛЖ у больных с ОП средней и тяжелой степени достоверно отличалась от группы больных с отечной формой ОП и практически здоровых лиц.

При оценке систоло-диастолических показателей сегментарного движения миокарда боковой и задне-перегородочных стенок левого желудочка у больных ОП легкой, средней и тяжелой степени при поступлении. Установлено, что показатели сегментарного движения миокарда боковой и заднеперегородочной стенок у больных ОП легкой степени при поступлении и практически здоровых лиц колеблются в пределах величин, согласующимися со значениями данных показателей ряда отечественных и зарубежных авторов [5]. Величины этих показателей в базальных сегментах оказались выше значений, регистрируемых в средних и верхушечных сегментах обеих стенок.

У больных ОП средней степени тяжести наибольшая степень достоверного снижения Vmaxs обнаружена в верхушечных сегментах исследуемых стенок, на 39% в боковой стенке и на 22% в задне-перегородочной стенке ЛЖ от значений больных отечной формой ОП. У больных панкреонекрозом снижение Vmaxs в верхушечных сегментах боковой стенки состави- ло 54% по сравнению с больными отечной формой ОП и 45% задне-перегородочной стенке ЛЖ, что свидетельствует о более выраженных проявлений кардиотоксичности в зависимости от уровня эндогенной интоксикации на сегментарном миокардиальном уровне. Достоверное снижение диастолической сегментарной скорости (е) у больных ОП средней степени тяжести выявлено в верхушечных (29%) и базальных (24%) сегментах боковой стенках ЛЖ и задне-перегородочной стенках ЛЖ 20% и 19% соответственно (р<0,05). У больных с панкреонекрозом так же отмечено более выраженное снижение диастолической сегментарной скорости (е) в верхушечных (33%) и базальных (48%) сегментах боковой стенках ЛЖ и задне-перегородочной стенках ЛЖ 40% и 38%, соответственно (р<0,05). (табл. 5.).

Таким образом, миокардиальные скорости отражают структурные изменения миокарда и плотность β-адренорецепторов, полученные данные свидетельствуют о ранних субклинических и клинических проявлениях кардиотоксичности на сегментарном миокардиальном уровне в зависимости от уровня эндогенной интоксикации.

У пациентов с благоприятным течением ОП средней степени тяжести отмечена частичная нормализация показателей движения в сегментах боковой и заднеперегородочной стенок левого желудочка на 5 сутки течения послеоперационного периода, что свидетельствует об уменьшении отека кардиоцитов и частичной нормализации сократимости миокарда.

Выводы

• 1.    Ультразвуковое исследование функционального состояния левого желудочка сердца с использованием импульсноволнового тканевого допплеровского режима позволило установить, что тяжелые формы острого панкреатита приводят к нарушению внутрижелудочковой проводимости ведущей к разобщенности сокращений сегментов миокарда вследствие нарушений проведения импульса, которая приводит к сни-

• жению насосной функции сердца и увеличению потребления энергии миокардом и развитию кардиотоксичности на фоне эндогенной интоксикации.

• 2.    Медианные значения миокардиального допплеровского индекса (MPI) присутствовали у пациентов со средне-тяжелым и тяжелым течением острого панкреатита. Поступательное увеличение MPI у этой группы больных свидетельствует о прогрессировании глобальных как систолической, так и диастолической миокардиальной дисфункции в процессе прогрессирования воспалительно-деструктивного процесса, а так же снижением фракции выброса.

• 3.    Тяжелые формы острого панкреатита сопровождаются развитием межжелудочковой дисинхронии, выраженной систолической, и диастолической миокардиальной дисфункции и снижением фракции выброса.