Ультразвуковая оценка лимфатических узлов шеи I-VII уровней у лиц, перенесших тиреоидэктомию по поводу папиллярного рака щитовидной железы

Появление метастазов в лимфатических узлах шеи среди лиц, перенесших оперативное лечение по поводу папиллярного рака щитовидной железы (ПРЩЖ), является признанным фактом [1–10]. В литературе предлагается оценивать локализацию метастазов согласно рекомендациям Американской академии отоларингологии и хирургии головы и шеи, в которых выделяют VII уровней лимфатических узлов (ЛУ): I уровень – подбородочные и поднижнечелюстные ЛУ, II уровень – верхняя ярёмная группа, III уровень – средняя ярёмная группа, IV уровень – нижняя ярёмная группа, V уровень – ЛУ бокового треугольника шеи, VI уровень – передние шейные ЛУ, VII – ЛУ верхнего средостения. При этом I, II, V уровни делятся на подуровни A и B [11]. Это обеспечивает сопоставимость получаемой информации о частоте метастазов, удается оценивать факторы прогноза, анализировать безрецидивную выживаемость и т. д.

Оценка лимфатических узлов – категория N по классификации TNM в 8-й редакции не претерпела изменений, они подразделяются на Nx, N0, N1a, N1b. Именно этими критериями пользовались в настоящей работе [12]. Выполнение профилактических шейных лимфодиссекций при ПРЩЖ в VI и II–III–IV, VB уровнях расширило наши представления о частоте метастазирования рака щитовидной железы [13, 14]. Клинически они не проявляются. Наличие микрометастазов устанавливается только после гистологического исследования удаленных лимфатических узлов. Более того, микрометастазы могут замещать не весь лимфатический узел, а только его часть. В то же время микрометастаз может разрушать капсулу узла и распространяться в окружающую ткань или в просвет сосудов [15].

С появлением ультразвуковой диагностики увеличилась выявляемость регионарных рецидивов ПРЩЖ [8, 13]. Количество работ по оценке ультразвукового метода в диагностике метастазов у оперированных больных по уровням шеи крайне ограничено [14].

Цель исследования – оценить возможности ультразвукового исследования шеи в диагностике метастазов в лимфатических узлах шеи I II–III–IV VII уровней среди лиц, перенесших оперативное лечение по поводу папиллярного рака щитовидной железы.

Материал и методы

Ультразвуковое исследование лимфатических узлов шеи I–VII уровней выполнено 2875 больным, перенесшим тиреоидэктомию по поводу ПРЩЖ в различных регионах Российской Федерации. Ультрасонография проводилась на аппарате Sonoline Antares линейным датчиком с частотой 7,5–13 мГц в B-режиме, режимах энергетического и цветового допплеровского картирования и панорамного сканирования, обеспечивающих наиболее точную оценку локализации метастаза. При исследовании лимфатических узлов шеи пациент располагался в горизонтальном положении с подложенным под плечи и частично под шею жестким валиком с запрокинутой кзади головой. Обследование начинали с оценки V уровня противоположной стороны от врача, при этом голова пациента повернута на 10–15 º в противоположную сторону. Далее последовательно осматривали II, III и IV уровни слева. На 3-м этапе исследования сканировали правую половину шеи, вначале осматривали V уровень, затем II, III, IV уровни. Затем приступали к оценке I уровня, от края нижней челюсти до подъязычной кости, и, спускаясь ниже подъязычной кости до грудины, оценивали VI уровень. Заключительным этапом являлся осмотр VII уровня шеи. Все уровни ЛУ шеи следует оценивать в строгой последовательности, УЗИ каждого уровня лимфатических узлов необходимо проводить в поперечной и продольной плоскостях, поднимаясь датчиком от нижней до верхней границы уровня и от его переднего до заднего краев..

Лицам с метастазами, выявленными при ультразвуковом исследовании, выполнена реоперация. Селективная шейная диссекция VI уровня выполнена 70 больным, II–III–IV уровней – 150, VB уровня – 32 больным, II–III–IV и VI уровней – 15 пациентам.

Все выявленные метастазы при ультразвуковом исследовании и дополнительно удаленные при операции лимфатические узлы верифицированы гистологическим методом. Локализацию метастазов по ультразвуковым данным определяли в рамках рекомендаций Американской академии отоларингологии и хирургии головы и шеи (American Joint Committee on Cancer, AJCC). Оценили количество больных с метастазами во все уровни, только в VI уровень, только во II–III–IV уровни, в VB уровень и одновременно в VI и во II–III–IV уровни. Рассмо- трена частота одиночных и множественных метастазов по уровням лимфатических узлов шеи.

Результаты

При УЗИ лимфатических узлов шеи 2875 больных, перенесших оперативное лечение по поводу ПРЩЖ и поступивших для радиойодтерапии, было выявлено 267 (9,2 %) человек с метастазами в ЛУ шеи различных уровней (табл. 1). При этом метастазы наблюдали в VI, II–III–IV, VB уровнях, либо они локализовались одновременно в нескольких уровнях. Поражение лимфатических улов не выявлено в I, VII и VА уровнях.

Наиболее часто метастазы локализовались в ЛУ II–III–IV уровней – у 150 (5,2 %) больных, только в VI уровне – у 70 (2,4 %), в VB уровне – у 32 больных (1,1 % из 2875) и одновременно в VI и во II–III–IV уровнях – у 16 (0,5 %) пациентов. Таким образом, наиболее часто лимфогенные метастазы у ранее оперированных больных наблюдали во II–III–IV уровнях.

Локализуясь в том или ином уровне, метастазы носили одиночный, множественный характер или были представлены конгломератами (табл. 2). Одиночные метастазы выявили у 216 (7,5 %), множественные – у 35 (1,2 %) пациентов. В 16 (0,5 %) случаях метастазы сливались в конгломераты, в которых определить число пораженных узлов не представлялось возможным.

При анализе частоты одиночных, множественных метастазов и конгломератов по уровням шеи установлено, что во всех уровнях шеи преобладали одиночные метастазы (табл. 3). Так, в VI уровне они выявлены в 1,94 %, во II–III–IV – в 4,34 %, в VB – в 1,0 % случаев. Множественные метастазы – в 0,38 %, 0,73 %, 0,1 % наблюдений соответственно. Конгломераты локализовались в нескольких уровнях, максимальная протяженность конгломерата составила 12,6 см.

Метастазы были обнаружены в сроки от 2,5 до 18 мес после тиреоидэктомии. Оценить объем оперативного лечения на лимфатических коллекторах шеи по представленным эпикризам оказалось невозможно.

Обсуждение

Регионарные рецидивы ПРЩЖ в виде метастазов в лимфатические узлы VI, II–III–IV, V уровней шеи являются распространенным явлением [2, 3, 7, 8, 9]. Одной из причин возникновения метастазов считается сохранение скрытых, клинически не проявляемых микрометастазов в лимфатических узлах VI и II–III–IV уровней шеи, не удаленных при первой операции [5, 10]. Именно по этой причине широко дискутируется вопрос о выполнении профилактических шейных лимфодиссекций [2, 4].

Стандартный подход к определению уровней лимфатических узлов шеи позволяет сопоставлять собственные результаты с публикациями на

Таблица 1/table 1

Количество больных с метастазами в лимфатические узлы шеи различных уровней Number of patients with cervical lymph node metastases of different levels

Уровни шеи/Levels of the neck	Число больных/Number of patients (n=2875)
VI уровень/Level VI node	70 (2,43 %)
II–III–IV уровни/Levels II–III–IV nodes	150 (5,21 %)
VB уровень/Level VB node	32 (1,11 %)
Одновременно в VI и во II–III–IV уровнях/ Simultaneously to levels VI and II–III–IV nodes	15 (0,52 %)
Всего/Total	267 (9,23 %)

Таблица 2/table 2

Количество больных с одиночными, множественными метастазами и конгломератами во все уровни шеи the number of patients with solitary, multiple metastases and conglomerates in all levels of the neck

Вид метастазов/Type of metastases	Число больных/Number of patients (n=2875)
Одиночные метастазы/Solitary metastases	216 (7,48 %)
Множественные метастазы /Multiple metastases	35 (1,21 %)
Конгломераты/Conglomerates	16 (0,54 %)
Всего/Total	267 (9,23 %)

Таблица 3/table 3

Количество больных с одиночными, множественными метастазами и конгломератами в различных уровнях шеи the number of patients with solitary, multiple metastases and conglomerates in different levels of the neck

Уровни шеи/ Levels of the neck Одиночные/ Solitary Множественные/ Multiple Конгломераты/ Conglomerates Всего/ Total VI уровень/Level VI node 56 (1,94 %) 11 (0,38 %) 3 (0,10 %) 70 (2,4 %) II–III–IV уровни/ Levels II–III–IV nodes 125 (4,34 %) 21 (0,73 %) 4 (0,13 %) 150 (5,21 %) VB уровень/Level VB node 29 (1,0 %) 3 (0,1 %) – 32 (1,1 %) Одновременно в VI и во II–III–IV уровнях/ Simultaneously to levels VI and II–III–IV nodes 6 (0,2 %) – 9 (0,31 %) 15 (0,5 %) Всего/Total 216 (7,48 %) 35 (1,21 %) 16 (0,54 %) 267 (9,2 %) эту тему [12]. Уровни шеи в настоящей работе оценивали в рамках рекомендаций Американской академии отоларингологии и хирургии головы и шеи [13].

Нами обобщен материал по ультразвуковому обследованию 2875 больных, поступивших в Медицинский радиологический научный центр им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России для радиойдтерапии. По результатам ультрасонографии шеи метастазы обнаружены у 267 (9,2 %) больных. Ультразвуковой метод позволил точно указать локализацию метастаза. Все больные реоперированы. Наличие метастаза верифицировано гистологическим методом. Ранее пациенты перенесли тиреоидэктомию, и на шее имелись рубцовые изменения, которые затрудняли выполнение классической пальпации.

Частота выявленных метастазов – 9,2 % – не является самой высокой. В ряде работ [2, 3, 4, 7, 10, 11] этот показатель колеблется в пределах от 1,2 до 19,9 %. По нашим данным, метастазы не обнаружены в I, VII и Va уровнях. Наиболее часто метастазы локализовались во II–III–IV уровнях – 5,2 %. Только в VI уровне метастатическое поражение ЛУ выявлено в 2,4 %, в VB уровне – в 1,1 %, одновременно в VI и II–III–IV уровнях – в 0,5 % случаев. По данным литературы, среди 136 больных рецидив в VI уровне наблюдали в 7,4 %, во II–III–IV уровнях – в 10,3 %, в двух уровнях одновременно – в 2,2 % [11]. J. Liu et al. [6] указывают, что среди 172 больных рецидив в VI уровне обнаружен в 3 %, во II–III–IV уровнях – в 4 %.

При анализе данных литературы о частоте метастазов в лимфатических узлах среди лиц с впервые выявленным ПРЩЖ можно заключить, что мак- симальное количество лимфогенных метастазов наблюдается в VI уровне шеи, далее во II–III–IV [1, 17–19]. Наши результаты свидетельствуют о том, что рецидивный ПРЩЖ развивается по своим законом: первоначально метастазы возникают во II–III–IV уровнях и далее в VI.

Ультразвуковой метод зарекомендовал себя как базовый в диагностике метастазов в ЛУ шеи. Кроме того, всем пациентам выполнялась тонкоигольная аспирационная биопсия под ультразвуковой навигацией, которая обеспечила цитологическую