Ультразвуковая визуализация поверхностно расположенных лимфатических и венозных сосудов при планировании лимфодренажных операций у онкологических пациентов

Лимфедема конечностей – хроническое изнурительное заболевание, являющееся одним из основных послеоперационных осложнений после мастэктомии с удалением лимфатических узлов. Наиболее опасными факторами риска развития лимфедемы после мастэктомии являются удаление подмышечных лимфатических узлов, лучевая терапия, химиотерапия и ожирение. Хотя лимфедема может развиться даже после биопсии сторожевого узла, которая проводится у 3–8 % пациентов, основной фактор риска связан с количеством удаленных узлов. Риск развития лимфедемы не постоянен и со временем может меняться [1].

Терапия первой линии лимфедемы, поражающей конечности, заключается в консервативных методах лечения, таких как компрессионные повязки и ручной лимфодренаж. Однако из-за особенностей анатомии их применение затруднительно, и в большинстве случаев результаты неудовлетворительны. По этой причине хирургическое лечение получает все большее распространение. В частности, лимфовенозный анастомоз (ЛВА) – метод, который доказал свою эффективность при лечении и профилактике лимфедемы и лимфоцеле на конечностях [2]. Эта методика разработана на основе супермикрохирургии – техники наложения анастомозов на сосуды, диаметром 0,3–0,8 мм.

Формирование ЛВА может быть проведено без каких-либо предоперационных исследований с помощью картирования или визуализации, но обычно поиск/рассечение сосудов занимает много времени, а риск неудачных процедур из-за отсутствия сосудов в операционном поле высок [3]. Настоятельно рекомендуется проводить предоперационные визуализирующие исследования, чтобы сократить время операции и повысить ее эффективность [5].

Предоперационное исследование вен, которые имеют необходимый диаметр и меньший обратный ток крови, очень важно. Найти венулы, подходящие для анастомоза с обнаруженными лимфатическими сосудами, во время операции сложно и трудоемко. Хирурги часто сталкиваются с ситуацией, когда есть подходящий лимфатический сосуд, но нет подходящей вены для ЛВА, особенно в области предплечья. В таких случаях приходится расширить разрез, чтобы найти подходящую вену, это приводит к образованию длинного рубца, который удлиняет процесс реабилитации, образуется косметический дефект, но не влияет на результат лечения.

С помощью УЗИ можно обнаружить не только лимфатические сосуды, но и вены. При ультразвуковой диагностике с использованием высокочастотного датчика можно выбрать вену, размер которой соответствует диаметру лимфатических сосудов. Также возможно диагностировать поверхностно расположенные вены мелкого калибра с меньшим обратным оттоком, используя технику компрессии на конечность в ультразвуковом цветном допплеровском режиме для предотвращения венозного рефлюкса в послеоперационном лимфатико-венулярном шунте. Эти преимущества предоперационной ультразвуковой диагностики сокращают время, необходимое для обнаружения сосудов, используемых для ЛВА, а также увеличивают скорость послеоперационной реабилитации.

Цель исследования – оценка эффективности и значимости ультразвукового исследования лимфатических и венозных сосудов перед формированием лимфовенозного анастомоза.

Материал и методы

В МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» МЗ РФ, в отделении ультразвуковой диагностики и интервенционных технологий совместно с отделением онкопластической хирургии в период с июля 2024 г. по апрель 2025 г. накоплен опыт исследования 135 пациенток, перенесших комбинированное лечение рака молочной железы (РМЖ), страдающих лимфедемой верхней конечности и подлежащих хирургическому лечению с наложением ЛВА.

Ключевые характеристики выборки: женский пол; возраст 55–70 лет; РМЖ IIА–IIIВ стадии; 1–3

года после комбинированного лечения (радикальная мастэктомия с лимфодиссекцией, химио- и лучевая терапия; II стадия лимфедемы (по классификации Международного общества лимфологов – ISL)); отсутствие эффекта от консервативной терапии (компрессионная терапия, ЛФК, пневмокомпрессия) минимум в течение 6 мес; отсутствие активных онкологических процессов (данные ПЭТ-КТ, онкомаркеры); отсутствие сопутствующих заболеваний, исключающих хирургическое лечение (декомпенсированная сердечно-сосудистая патология, диабет с осложнениями).

Всем пациенткам проведено ультразвуковое исследование с разметкой подкожных поверхностно расположенных венозных и лимфатических сосудов до операции, а также лимфография с использованием контраста индоцианина (ICG). Ультразвуковое исследование подкожных поверхностно расположенных венозных и лимфатических сосудов до операции проводилось с помощью аппарата Canon Aplio i800 с линейным датчиком i18LX5 в режиме цветного допплеровского картирования на частоте 18 МГц. Давление датчика на кожу было минимальным, чтобы избежать искусственной деформации подлежащих структур (рис. 1). Разметка вен и лимфатических протоков произведена всем исследуемым. Лимфография с использованием ICG проводилась следующим образом: 1 мл ICG (Россия) вводился подкожно во 2–4-е межпальцевое пространство кистей, и с помощью фотодинамической инфракрасной камеры (Mars) проводилась оценка распределения контраста – экспозиция 60 мин (рис. 2).

Для обнаружения лимфатических и венозных сосудов использовалась следующая методика. Пациентка находилась в положении лежа на спине, исследуемая верхняя конечность при этом вытянута вдоль туловища ладонной поверхностью

Рис. 1. Ультразвуковая картина поверхностно расположенной вены. Примечание: рисунок выполнен авторами

Fig. 1. Ultrasound image of the superficially located vein.

Note: created by the authors

Рис. 2. Лимфограмма.

Примечание: рисунок выполнен авторами Fig. 2. Lymphogram. Note: created by the authors

Рис. 3. Предоперационное измерение окружности конечности и разметка венозных (черный цвет), лимфатических (красный цвет) сосудов. Примечание: рисунок выполнен авторами

Fig. 3. Preoperative measurement of the upper extremity circumference and marking of venous (black), lymphatic (red) vessels.

Note: created by the authors

вверх. Линейным датчиком частотой 18 МГц по передней поверхности предплечья маятникообразными движениями определяли поверхностно расположенные венозные сосуды мелкого калибра и рядом расположенные лимфатические сосуды, при необходимости использовали режим цветового допплеровского картирования, после чего производили разметку маркером (рис. 3). В зависимости от анатомических особенностей каждого пациента эхографически определялось до 5 лимфатических и венозных сосудов.

При статистическом анализе нормальность распределения данных оценивали с помощью критерия Шапиро–Уилка. Для сравнения зависимых групп (до/после операции) применяли: парный t-критерий Стьюдента – при нормальном распределении; критерий Уилкоксона – при ненормальном распределении; корреляционный анализ по методу Спирмена – для оценки взаимосвязи между качественными и количественными признаками. Уровень статистической значимости принят как p<0,05.

Представляем клинический случай в качестве иллюстрации эффективности использования метода предоперационного дуплексного сканирования при формировании лимфовенулярного анастомоза .

Описание клинического случая

Пациентка Л., 57 лет. Анамнез: состояние после комбинированного лечения РМЖ IIB стадии (рТ2N1aM), 2 года назад выполнена радикальная мастэктомия с удалением подмышечных лимфоузлов; проведено 4 курса адъювантной полихимиотерапии; курс дистанционной лучевой терапии на область правой молочной железы и регионарных лимфоузлов; через 6 мес после окончания лечения появилась прогрессирующая отечность правой верхней конечности, усиливающаяся к вечеру и после физической нагрузки; консервативная терапия (компрессионный трикотаж, лимфодренажный массаж, пневмокомпрессия) – эффект незначительный.

Жалобы при обращении: отечность правой верхней конечности от плечевого сустава до кисти; ощущение тяжести и «распирания» в руке; ограничение объема движений в плечевом и локтевом суставах; повышенная утомляемость правой руки; дискомфорт при ношении одежды. При объективном осмотре выраженный асимметричный отек правой верхней конечности по сравнению с левой; кожа напряженная, при пальпации ямка не образуется (плотный отек); увеличение окружности конечности в сравнении с левой рукой (измерено с помощью сантиметровой ленты, результаты отмечены на коже – рис. 3).

Инструментальная диагностика: дуплексное сканирование вен и лимфатических сосудов правой верхней конечности (снижение скорости лимфатического потока; множественные участки стаза лимфы в дистальных отделах руки; отсутствие признаков венозной обструкции; выявлены потенциальные зоны для формирования лимфовенулярных анастомозов); УЗИ мягких тканей правой верхней конечности: диффузный отек подкожно-жировой клетчатки, участки фиброза.

Клинический диагноз. Основное заболевание: постмастэктомический синдром: вторичная РМЖ-ассоциированная лимфедема правой верхней конечности IIА ст. (ISL). Сопутствующий диагноз: рак правой молочной железы рТ2N1aM0, IIB.

Рис. 4. Фото пациентки после формирования лимфовенулярного анастомоза. Примечание: рисунок выполнен авторами Fig. 4. Photos of the patient after lymphovenous anastomosis. Note: created by the authors

Комплексное лечение в 2023 г.: радикальная резекция + 4 курса АПХТ + ДЛТ СОД 45 Гр. В процессе ГТ ИА (анастразол).

Проведено хирургическое лечение: формирование лимфовенулярных анастомозов.

Результаты

В раннем послеоперационном периоде (до 7 сут) осложнений не зарегистрировано: гематомы – 0 случаев (95 % ДИ: 0–2,2 %); серомы – 0 случаев (95 % ДИ: 0–2,2 %); инфекции – 0 случаев (95 % ДИ: 0–2,2 %); выраженный болевой синдром (ВАШ > 7) – 0 случаев (95 % ДИ: 0–2,2 %).

Повторные измерения окружности конечности (в см) до (рис. 3) и после операции (рис. 4) выполнены на 3–5-е сут после операции (n=135). Отмечено общее среднее уменьшение окружности конечности – 3,2 ± 0,6 см (p<0,001, парный t-критерий) (таблица).

Оценка качества жизни (КЖ) проводилась с использованием опросника – до операции: средний балл по шкале «симптомы в руке» – 68 ± 12; после операции: 42 ± 10 (p<0,001, парный t-критерий). Отмечено улучшение КЖ на 38 % по сравнению с исходным уровнем. При субъективной оценке эффективности состояния конечности по 10-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ) пациентки отмечали ощущение тяжести до операции, равное 7,5 ± 1,2, после вмешательства с формированием ЛВА – 3,1±0,9 (p<0,001); боль до операции – 5,8 ± 1,4, после – 2,3 ± 0,8 (p<0,001).

При оценке точности предоперационной разметки сосудов установлено, что полное совпадение (разница <1 мм) локализации сосудов по данным допплеровского картирования и интраоперационной верификации наблюдалось в 133 (98,5 %, 95 % ДИ: 96,1–99,8 %), частичное совпадение (смещение <3 мм) – в 2 (1,5 %) наблюдениях, случаев несовпадения не отмечено. В каждом случае идентифицировано и размечено ≥3 сосудистых структур, пригодных для ЛВА.

При корреляционном анализе выявлена сильная положительная корреляция между: точностью предоперационной разметки и степенью уменьшения отека (r=0,82, p<0,001); снижением плотности тканей по УЗИ и улучшением качества жизни (r=-0,76, p<0,001).

Обсуждение

Статистический анализ подтвердил безопасность методики (отсутствие осложнений в раннем послеоперационном периоде; ее эффективность (значимое уменьшение окружности конечности на 3,2 ± 0,6 см, p<0,001) и клиническую значимость в виде улучшения КЖ (p<0,001) и функции конечности (p<0,001). Показана значительная точность ультразвукового картирования при планировании лимфодренажных операций у пациенток с постма-стэктомическим лимфостазом верхней конечности в виде высокой корреляции между данными допплеровского картирования и интраоперационными находками (rs=0,82, p<0,001).

Таблица/table

Динамика измерений окружности конечности

Changes in the measurement of the upper extremity circumference

Уровень измерения/ Measurement level	До операции/ Before surgery	После операции/ After surgery	Разница/ Difference (Δ)	p-value
Плечо/Shoulder	49 ± 2,3	45,5 ± 1,9	-3,5 ± 0,7 см/cm	<0,001
Предплечье/Forearm	39 ± 1,7	35,2 ± 1,5	-3,8 ± 0,6 см/cm	<0,001
Запястье/Wrist	21 ± 1,3	18,6 ± 1,2	-2,4 ± 0,5 см/cm	<0,001

Примечание: таблица составлена авторами.

Note: created by the authors.

Точное определение хода поверхностных вен и лимфатических сосудов позволило существенно повысить эффективность хирургического вмешательства, минимизировать операционную травму и избежать ошибок, связанных с индивидуальными анатомическими вариациями. Высокочастотная ультразвуковая визуализация в режиме цветового допплера обеспечивает неинвазивное и безопасное определение сосудистых структур, что особенно актуально при работе с онкологическими пациентами, перенесшими химио- и лучевую терапию, у которых может быть повышен риск осложнений.

Факт соответствия предоперационной ультразвуковой разметки и интраоперационной анатомии свидетельствует о высокой воспроизводимости и надежности метода. Это дает основания рассматривать ультразвуковое картирование как обязательный этап предоперационного планирования при лимфодренажных вмешательствах, в том числе при формировании лимфовенозных анастомозов. Также следует подчеркнуть, что использование УЗ-навигированной техники позволяет достичь лучшего косметического и функционального результата, сократить сроки госпитализации и ускорить процесс реабилитации.

Заключение

Внедрение комплексной предоперационной диагностики с использованием высокочастот- ного ультразвукового исследования подкожных поверхностно расположенных венозных и лимфатических сосудов и ICG-лимфографии обеспечивает высокую точность идентификации сосудистых структур (98,5 % полного совпадения с интраоперационными данными). Это позволяет: минимизировать операционную травму; избежать ошибок, связанных с индивидуальными анатомическими вариациями; повысить эффективность хирургического вмешательства. Отсутствие осложнений в раннем послеоперационном периоде подтверждает минимальную инвазивность и низкую травматичность методики. Объективное уменьшение окружности конечности и субъективное улучшение качества жизни свидетельствуют о клинической значимости метода для реабилитации пациенток с постмастэктомическим лимфостазом. Полученные данные подтверждают, что метод является клинически надежным, универсальным, доступным для широкого применения и может быть успешно интегрирован в практику не только специализированных онкологических учреждений, но и региональных медицинских центров в рамках программ по восстановлению и реабилитации пациенток, перенесших лечение по поводу РМЖ. Предложенный алгоритм предоперационного обследования может рассматриваться как стандартный протокол для планирования лимфодренажных операций.