Ультразвуковой контроль за состоянием паращитовидных желез у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности

Неизбежным следствием хронической почечной недостаточности (ХПН) является вторичное изменение паращитовидных желез (ПЩЖ), ведущее к усугублению нарушений кальций-фосфорного обмена, и приводящее, в результате, к формированию вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ). Одной из характеристик тяжести течения ВГПТ, помимо уровня лабораторных показателей паратгормона и электролитов крови, является количество и размер ПЩЖ. Дооперационная визуализация ПЩЖ может проводиться при помощи УЗИ передней поверхности шеи, КТ шеи и средостения и сцинтиграфии ПЩЖ, причем, в качестве скрининговой методики возможно использование лишь данные ультразвукового исследования.

Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов лечения пациентов с ВГПТ на фоне терминальной стадии ХПН.

Задачей данного исследования явилась оценка динамики ультразвукового статуса ПЩЖ пациентов, продолжающих получать программный гемодиализ.

Материалы и методы

В настоящее исследование включены 167 пациентов, которым было выполнено динамическое УЗИ передней поверхности шеи с интервалом в 12 месяцев. Все пациенты, вошедшие в данное исследование, находятся на заместительной почечной терапии программным гемодиализом. Из исследования были исключены пациенты, оперированные по поводу ВГПТ в течение интервала наблюдения.

Для сравнения ультразвуковых данных пациентов была разработана и использована оригинальная балльная шкала оценки сонографической картины каждой визуализированной ПЩЖ (табл. 1, рис. 1–3).

Ультразвуковое исследование проводилось с помощью сканера DP 3300 фирмы «Mindray» линейным датчиком частотой 7,5 МГц в В-режиме. При исследовании пациент располагался на кушетке, лежа на спине с валиком, положенным под шею; голова запрокинута назад. При таком положении щитовидная железа смещается кверху, что обеспечивает в определенной степени, в зависимости от конституции пациента, ультразвуковую визуализацию верхнего отдела средостения. Исследование начинали с визуализации щитовидной железы, используя поперечное и продольное расположение датчика относительно продольной оси тела. При этом осматривалось пространство позади щитовидной железы, а также оценивалась структура, размеры и расположение щитовидной железы, отношение найденных ПЩЖ к щитовидной железе. После этого датчик

Шкала оценки сонографической картины

Таблица 1

Сонографическая картина ПЩЖ	Баллы
нечетко визуализируемая гипоэхогенная область	1
визуализируемое образование либо минимальных размеров, либо в щитовидной железе имеются сходной структуры образования, что снижает достоверность того, что визуализируемое образование является ПЩЖ	2
типичное по размерам и расположению для вторично измененной ПЩЖ образование	3
визуализируемое образование, как и при 3 баллах, но образование с данной стороны в единственном числе и размер более 1,5 см, неоднородность структуры позволяют предположить, что это 2 рядом расположенных ПЩЖ	4

Рис. 1. УЗИ ПЩЖ пациента Г., и/б № 1236 (стрелкой отмечена ПЩЖ, на фоне которой в ЩЖ имеются образования сходной структуры, что соответствует 2 баллам шкалы)

Рис. 2. УЗИ ПЩЖ пациента К., и/б № 873 (стрелкой отмечена вторично измененная ПЩЖ, типичная по размерами и расположению, что соответствует 3 баллам шкалы)

Рис. 3. УЗИ ПЩЖ пациента М., и/б № 542 (стрелкой отмечена ПЩЖ, размером 2,1 см, что соответствует 4 баллам шкалы)

смещался вниз, и, поперечно и продольно располагая датчик, осматривалась зона ниже щитовидной железы и насколько позволяли анатомические особенности пациента – верхнее средостение. После этого производился осмотр области сосудистонервного пучка шеи, подчелюстной области.

Определение уровня паратгормона крови производилось методом твердофазного хемилюминесцентного иммуноанализа (ICMA). Уровень ПТГ крови в норме у здорового человека не превышает 75 пг/мл, или 5,6 пмоль/л. Целевое значение уровня паратгормона у больных с программным гемодиализом составляет 150–300 пг/мл [10].

Результаты

По результатам обследования пациенты были разделены на следующие группы:

Группа 1. Пациенты, у которых при первичном УЗИ ПЩЖ выявлены не были, но при контрольном УЗИ через 12 месяцев суммарный балл визуализации составил 1 и более.

Группа 2. Пациенты, у которых при первичном УЗИ суммарный балл визуализации составил 1 и более, но при контрольном УЗИ через 12 месяцев ПЩЖ не визуализировались.

Группа 3. Пациенты, у которых как при первичном, так и при контрольном УЗИ суммарный балл визуализации ПЩЖ был 1 и более.

Группа 4. Пациенты, у которых как при первичном, так и при контрольном УЗИ, ПЩЖ не определялись.

Группу 1 составили 13 пациентов. Средний возраст которых составил 47±12 лет, среднее значение уровня ПТГ крови на момент первичного УЗИ составило 574,7±366,0 пг/мл, а через 12

месяцев – 546,3±330,6 пг/мл. Среднее значение кальция крови у пациентов данной группы – 2,4±0,2 ммоль/л, среднее значение фосфора крови – 1,8±0,4 ммоль/л и кальций-фосфорного произведения – 4,3±1,1.

Как уже было сказано, в данную группу вошли пациенты, у которых при контрольном УЗИ были впервые выявлены ПЩЖ. Средний балл визуализации ПЩЖ при контрольном УЗИ составил 2,77±1,42.

В группу 2 вошли 17 пациентов. Средний возраст составил 62±6 лет, среднее значение уровня ПТГ крови на момент первичного УЗИ составило 370,4±339,6 пг/мл, а через 12 месяцев – 358,1±206,2 пг/мл. Среднее значение кальция крови у пациентов данной группы – 2,5±0,2 ммоль/л, среднее значение фосфора крови – 1,6±0,5 ммоль/л и кальций-фосфорного произведения – 4,0±1,4.

Как уже было сказано, в данную группу вошли пациенты, у которых при контрольном УЗИ, в отличие от первичного, ПЩЖ выявлены не были. Средний балл визуализации ПЩЖ при первичном УЗИ составил 3,06±2,31.

В группу 3 вошел 51 пациент. Средний возраст пациентов составил 49±9,5 лет, среднее значение уровня ПТГ крови на момент первичного УЗИ составило 682,5±556,7 пг/мл, а через 12 месяцев – 731,3±571,7 пг/мл. Среднее значение кальция крови у пациентов данной группы – 2,5±0,2 ммоль/л, среднее значение фосфора крови – 2,0±0,4 ммоль/л и кальций-фосфорного произведения – 5,0±1,3.

В данной группе пациентов ПЩЖ визуализировались как при первичном, так и при контрольном УЗИ. Средняя балльная оценка ПЩЖ у пациентов данной группы при первичном УЗИ 4,59±2,45 балла, а при контрольном УЗИ – 4,12±1,85. Соответственно, средний балл за оба исследования составил 4,36, а средняя разница результатов первичного и контрольного УЗИ составила -0,47±2,02.

В 4 группу вошли 86 пациентов. Средний возраст пациентов составил 54±9,0 лет, среднее значение уровня ПТГ крови на момент первичного УЗИ составило 365,3±271,8 пг/мл, а через 12 месяцев – 329±298,7 пг/мл. Среднее значение кальция крови у пациентов данной группы – 2,4±0,2 ммоль/л, среднее значение фосфора крови – 1,7±0,5 ммоль/л и кальций-фосфорного произведения – 4,2±1,5. У пациентов данной группы ПЩЖ не определялись ни при первичном, ни при контрольном УЗИ.

Обсуждение

При анализе данных ультразвукового исследования передней поверхности шеи пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии программным гемодиализом, выявлено, что у большинства больных (137 из 167) за период в 12 месяцев в ультразвуковом статусе ПЩЖ принципиальных изменений отмечено не было (ПЩЖ либо не визуализировались при первичном и контрольном УЗИ, либо определялись и в том, и в другом случае). У пациентов 1 и 2 групп с изменившимся УЗ-статусом ПЩЖ среднее значение набранных (группа 1) или утерянных (группа 2) баллов составило соответственно 2,77 и 3,06, что достоверно ниже среднего балла пациентов 3 группы

(4,36 балла), у которых ПЩЖ визуализировались и при первичном, и при контрольном УЗИ. Это является подтверждением трудности визуализации ПЩЖ пациентов 1 и 2 групп состоянием щитовидной железы и анатомическими особенностями.

Также при анализе собранного материала отмечена неизбежная отрицательная динамика УЗ-статуса ПЩЖ пациентов, находящихся на программном гемодиализе, несмотря на проводимую консервативную терапию, даже с использованием кальцимиметиков. Так, несмотря на среднее изменение уровня ПТГ пациентов 1 группы, составившее -28,3 пг/мл, т.е. положительный лабораторный результат, у пациентов данной группы отмечено появление ПЩЖ при контрольном УЗИ, т.е отрицательная динамика УЗ-статуса. Также положительную динамику лабораторного статуса пациентов исследования на момент контрольного УЗИ подтверждают снижение среднего значения ПТГ с 479,0±416,3 до 404,0±351,5 пг/мл, в то время как достоверная динамика УЗ-статуса ПЩЖ пациентов отсутствует (изменение с 1,71 до 1,47 балла).

При сравнении количества пациентов исследования на момент первичного и контрольного УЗИ, имеющих по 2 балла (т.е. с визуализацией хотя бы одной ПЩЖ), выявлено отсутствие динамики за 12 месяцев (44 пациента на момент первичного УЗИ и 45 пациентов при контрольном УЗИ).

Заключение

Возрастающая доступность заместительной почечной терапии (ЗПТ) ведет к неизбежному росту продолжительности жизни и числа пациентов с терминальной стадией ХПН, получающих программный перитонеальный или гемодиализ. В результате число пациентов с тХПН, страдающих ВГПТ, лишь растет [2]. Лечение данной группы пациентов первоначально осуществляется консервативными методами, но при появлении необратимых изменений в ткани ПЩЖ, отсутствии эффекта от консервативных мер неизбежно ставится вопрос о хирургическом лечении. До сих пор четко не определена та грань, после которой необходимо переходить к хирургическому лечению ВГПТ. Различные авторы предлагают для этой цели как уровень ПТГ [9], выраженность клинической картины, так и размеры ПЩЖ, определяемые при УЗИ [6, 10]. При активном применении такой относительно новой группы препаратов, как кальцимиметики, ведущая роль уровня паратгормона как маркера неэффективности консервативного лечения снижается, так как эти препараты позволяют сдерживать значения ПТГ, даже при наличии в ПЩЖ уже необратимых аденоматозных изменений, оценить которые по динамике размеров ПЩЖ все больше помогает ультрасонография.