Ультразвуковые морфофункциональные изменения печени и билиарной системы при гипотиреозе: современные данные и нерешённые вопросы

Тиреоидные гормоны участвуют в регуляции основного обмена, липогенеза, липолиза, окисления жирных кислот и обмена холестерина. Поэтому снижение тиреоидной функции потенциально отражается не только на эндокринной системе, но и на структурно-функциональном состоянии метаболически активных органов, прежде всего печени [1, 2].

Печень одновременно является одним из важнейших органов-мишеней тиреоидных гормонов и принимает участие в их периферическом метаболизме. Дефицит тиреоидных гормонов сопровождается снижением энергетического обмена, изменением липидного профиля, увеличением массы тела и инсулинорезистентностью, создавая метаболические предпосылки для накопления липидов в гепатоцитах [1–3].

Метаанализ Mantovani и соавт. продемонстрировал связь первичного гипотиреоза с неалкогольной жировой болезнью печени [1]. В другом метаанализе объединённая оценка показала повышение вероятности NAFLD при гипотиреозе; ассоциация сохранялась и после учёта потенциальных вмешивающихся факторов [2]. Более поздние исследования также подтверждают наличие связи между параметрами тиреоидной функции и жировой болезнью печени, хотя выраженность этой взаимосвязи различается между популяциями [3].

Следует учитывать современную смену терминологии: понятие NAFLD постепенно заменено концепцией metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD), подчёркивающей роль метаболической дисфункции. Для гипотиреоза это особенно важно, поскольку ожирение, абдоминальное накопление жировой ткани, дислипидемия и нарушение чувствительности к инсулину могут выступать промежуточными звеньями между снижением тиреоидной функции и стеатозом печени.

Морфофункциональные изменения печени

В условиях дефицита тиреоидных гормонов изменяются синтез, транспорт и утилизация липидов. Повышение концентрации холестерина и триглицеридов, снижение расхода энергии и изменение окисления жирных кислот могут способствовать внутрипечёночному накоплению липидов. Одновременно метаболические нарушения могут усиливать оксидативный стресс и воспалительные процессы, создавая условия для прогрессирования простого стеатоза.

С морфологической точки зрения наиболее доступным для массового клинического исследования проявлением является стеатоз. При ультразвуковом исследовании он характеризуется увеличением эхогенности паренхимы, изменением визуализации сосудистого рисунка и, при выраженном процессе, снижением визуализации глубоких отделов печени. Однако традиционная ультразвуковая оценка имеет ограничения, прежде всего при лёгкой степени стеатоза и выраженном ожирении.

Для морфометрического исследования принципиально важно не ограничиваться регистрацией наличия или отсутствия стеатоза. Размеры долей печени, состояние контуров, однородность эхоструктуры, диаметр воротной вены и признаки портальной гемодинамики позволяют сформировать более комплексную характеристику органа. Особенно перспективным является сопоставление этих параметров с ТТГ, свободным Т4, длительностью гипотиреоза, индексом массы тела, окружностью талии и показателями липидного обмена.

Билиарная система и гипотиреоз

Влияние гипотиреоза на билиарную систему имеет несколько возможных патогенетических механизмов. К ним относятся нарушение метаболизма холестерина в печени, изменение состава желчи, уменьшение её секреции и замедление билиарного транспорта [4].

Особый интерес представляет функция сфинктера Одди. Laukkarinen и соавт. рассматривали недостаточное расслабление сфинктера Одди при гипотиреозе как один из механизмов замедления оттока желчи и потенциального формирования или накопления конкрементов общего желчного протока [4]. Более раннее экспериментально-клиническое исследование этой группы также было направлено непосредственно на оценку снижения желчеоттока при гипотиреозе [5].

Крупное финское регистровое когортное исследование показало, что вмешательства по поводу камней общего желчного протока чаще регистрировались среди пациентов с диагностированным гипотиреозом, чем в контрольной популяции [6]. Эти наблюдения поддерживают биологическую правдоподобность связи между тиреоидной недостаточностью и билиарной патологией.

Морфофункциональное состояние желчного пузыря

Помимо состава желчи и функции сфинктера Одди, потенциальное значение имеет моторика самого желчного пузыря. В исследовании Cakir и соавт. моторная функция желчного пузыря оценивалась методом ультразвукового исследования у лиц с различным тиреоидным статусом [7]. Подобные работы важны, поскольку демонстрируют возможность не только структурной, но и функциональной ультразвуковой оценки билиарной системы.

В клиническом морфологическом исследовании целесообразно рассматривать длину, ширину и объём желчного пузыря, толщину его стенки, форму и внутреннее содержимое, наличие сладжа, конкрементов и полипов. Эти показатели могут анализироваться во взаимосвязи с продолжительностью заболевания, степенью компенсации гипотиреоза и антропометрическими параметрами.

При этом наличие статистической ассоциации не следует автоматически интерпретировать как прямое причинное влияние гипотиреоза. Современные генетико-эпидемиологические подходы дают более сложную картину. В частности, Mendelian randomization-анализ Chen и соавт. был направлен на оценку потенциально причинной связи тиреоидной функции, липидов и холелитиаза [8]. Это подчёркивает необходимость учитывать липидный обмен и другие метаболические факторы как возможные посредники или конфаундеры.

Значение ультразвуковой морфометрии

Ультразвуковое исследование имеет ряд преимуществ для изучения гепатобилиарной системы при гипотиреозе: отсутствие ионизирующего излучения, возможность многократного применения, доступность и одновременная оценка нескольких анатомически и функционально связанных органов.

С научной точки зрения наиболее перспективным представляется переход от описательной ультразвуковой диагностики к количественной морфометрии. Вместо отдельной регистрации стеатоза или холелитиаза возможно формирование комплекса показателей, включающего размеры печени, толщину и эхогенность её паренхимы, диаметр воротной вены, размеры и объём желчного пузыря, толщину его стенки, наличие сладжа и конкрементов, а также диаметр общего желчного протока.

Интеграция этих данных с антропометрическими параметрами может позволить установить, какая часть выявляемых изменений связана непосредственно с тиреоидным статусом, а какая опосредована ожирением и метаболической дисфункцией.

Нерешённые вопросы

Несмотря на накопленные данные, доказательная база имеет существенные ограничения. Значительная часть исследований посвящена связи гипотиреоза с уже сформированной жировой болезнью печени или желчнокаменной болезнью. Значительно меньше работ оценивает количественные морфометрические характеристики печени и билиарной системы.

Кроме того, печень, желчный пузырь и желчные пути чаще исследуются как отдельные органы. Практически значимым научным направлением является их комплексная оценка как взаимосвязанной морфофункциональной системы с одновременным учётом тиреоидного статуса, длительности гипотиреоза, заместительной терапии, антропометрических и метаболических факторов.

Заключение

Современные данные свидетельствуют о наличии биологически и клинически обоснованной взаимосвязи между гипотиреозом и морфофункциональным состоянием гепатобилиарной системы. Наиболее убедительные данные получены в отношении жировой болезни печени, тогда как взаимосвязь с билиарной патологией остаётся более сложной и требует дальнейшего изучения.

Комплексная ультразвуковая морфометрия печени, желчного пузыря и желчных путей в сочетании с оценкой тиреоидного, антропометрического и метаболического статуса представляет перспективное направление исследований. Такой подход способен расширить представления о системных морфологических проявлениях гипотиреоза и определить доступные показатели, потенциально пригодные для раннего выявления пациентов с повышенным риском гепатобилиарных изменений.