Улучшение результатов лечения огнестрельных ранений живота гражданского населения, полученных в условиях локальных военизированных конфликтов

Огнестрельные ранения, которые возникают при военных действиях, занимают первые места. Современная военно-полевая хирургия достигла определенных успехов в лечении таких ранений. В то же время, частота локальных военных конфликтов не снижается, и они продолжают разгораться, все это приводит к тому, что проблема лечения огнестрельных ранений различных локализаций не теряет своей актуальности [1—4].

С учетом специфики лечения таких пациентов, в большинстве данной проблемой занимаются военные хирурги, которые и публикуют свои исследования. Неоспоримым остается тот факт, что концепция лечения раненного, предложенная военнополевыми хирургами рекомендует разделение всего комплекса лечебных мероприятий на этапы, которые проводятся в различное время и различных местах. Согласно этой концепции, выбор объема того или иного лечебного мероприятия находится в прямой зависимости от различных факторов, в первую очередь, от боевых и медицинских обстановок, сложившихся на конкретном участке [5]. Необходимо отметить такой факт, что при ведении военных действий, которые проходят в крупном городе, раненого можно быстрее доставить в лечебное учреждение для выполнения оперативного лечения и обеспечения постоянного контроля за ним после операции. Этим обусловлены различия в полученных результатах лечения огнестрельных поражений среди военных и мирных граждан. Зачастую эти результаты не могут сопоставляться между собой вследствие отсутствия этапности лечения гражданских лиц. При этом если непосредственные результаты лечения ранений у мирных жителей описаны достаточно не плохо, то результаты лечения в отдаленном периоде после операции освящены не достаточно [6, 7].

Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения пациентов с огнестрельными ранениями живота в усло- виях массового поступления в гражданское лечебное учреждение.

Материалы и методы

Производился анализ результатов оперативного лечения 201 раненого в живот из огнестрельного оружия, которые были получены в период проведения антитеррори-стической операции в республике Чечня с 2000 года по 2003 год. Хирургическое лечение таким раненым было проведено в городской клинической больнице № 9 города Грозного. Раненые мужского пола составили 177 (88,1 %) человек, женского пола -24 (11,9 %) раненых, среднего возраста 30,2 ± 11,2 лет. Считаем нужным обратить внимание на тот факт, что среди раненых преобладали лица молодого возраста.

Структура ранений была представлена следующим образом: ранения пулями различного калибра были выявлены у 154 (76,6 %) раненых, еще у 47 (23,4 %) - раны были получены вследствие поражения осколками. При этом из этого числа, преобладали слепые ранения, которые были выявлены у 127 (63,2 %) раненых, тогда как сквозные ранения - у 74 (36,8 %) человек.

Определение тяжести травмы осуществляли с использованием шкалы ВПХ-П [8].

Для исследования отдаленных результатов были обследованы 34 человека, которые в анамнезе были прооперированы по поводу ранений живота из огнестрельного оружия.

Полученные в процессе исследований данные были статистически обработаны с вычислением параметрических (по критерию Стьюдента) и непараметрических (Wilcoxоn test) критериев достоверности различий значений признаков в сравниваемых совокупностях с использованием компьютерной программы «Statistica 7.0».

Результаты и их обсуждение

Для более точного понимания характера условий, при которых осуществляли оказание медицинской помощи раненным в область живота, считаем необходимым выделить несколько фактов:

• 1.    К моменту доставки в больницу, ни у одного раненного в область живота не проводилось выполнение необходимого минимума, направленного на предотвращение развитий осложнений.

• 2.    Раненые транспортировались на неприспособленном попутном транспорте, по разбитым дорогам, в сопровождении родственников и/или посторонних лиц, у которых не было необходимых навыков по оказанию помощи таким раненым.

• 3.    В момент описываемых событий, в городе отсутствовала клиническая инфраструктура, которая могла хорошо функционировать.

Такие условия диктовали жесткие ограничения по объему диагностики, медицинским работникам приходилось работать в условиях ограничений, связанных как с техническими средствами, так и лекарственным обеспечением. При этом медицинский персонал прекрасно понимал, что хороший результат лечения таких ранений находится в прямой зависимости от начавшихся, как можно раньше, спецмероприя-тий, направленных на выявление наиболее значимых с точки зрения диагностики симптомов, характеризующих ранения в живот из огнестрельного оружия. К таким спецмероприятим были отнесены оценка локального статуса, гемодинамических показателей, выявление перитониальных симптомов, выпадение из раны петель тонкой кишки, пряди сальника, выделение патологического содержимого. Объективная оценка вышеописанных показателей позволяла в самые короткие сроки проводить клиническую границу между проникающим и непроникающим в брюшную полость ранением.

Из методов, которые могут быть отнесены к специальным, были отнесены выполнение диагностической минилапаротомии, введение катетера в мочевой пузырь, осмотр прямой кишки пальцем, выполнение ревизии раневого канала. Именно эти исследования, на наш взгляд, давали максимальную информацию.

Учитывая тяжесть состояния, 97 % раненых были транспортированы в операционный блок, минуя приемный покой, где выполняли диагностический осмотр анатомических областей для обнаружения раневого канала. Диагностика ранения живота была основана на данных осмотра анатомической области, где было выявлено ранение.

Полученный в результате анализа материал позволил выделить группу, диагноз проникающего характера ранения, у которых не представлял сложность. К признакам, характерным для проникающего ранения, были отнесены следующие случаи:

• 1.    Выпадение содержимого брюшной полости на переднюю брюшную стенку у девятнадцати раненых.

• 2.    В тридцати одном случае на первый план выходили признаки, характерные для ранения полых органов.

• 3.    У сорока одного раненого имелись признаки нарушения гемодинамики, что являлось подтверждением повреждения паренхиматозных органов.

Всего такие признаки были выявлены при обследовании 91 (45 %) раненых, которые были направлены в операционный блок, и им была выполнена лапаротомия без предварительной ПХО раны.

Наряду с этим была выделена категория раненых, которые имели достоверные признаки проникающего характера ранения живота, однако, признаки травмы внутренних органов не носили яркий характер. В таких случаях применялась микролапаротомия для выявления повреждения внутренних органов, что проявлялось скоплением патологической жидкости в животе. Такая тактика была применена в 9 (9 %) случаях, в восьми случаях это была кровь и в одном – содержимое кишечника.

До настоящего времени основным видом хирургического пособия при ранениях из огнестрельного оружия в живот является широкий доступ для проведения ревизии органов и выполнения различных манипуляций через лапаротомный разрез. В условиях массового поступления раненых в гражданское лечебное учреждение, особенным было мнение, что проведение необоснованной операции приносит меньший вред, чем выполнение запоздалой операции. Время выполнения операции составило около двадцати минут от момента поступления в стационар. Выполнение такого доступа имеет ряд преимуществ, к которым можно отнести следующие моменты:

• •    Расположением входного и выходного отверстий раневого канала позволяло предположить проекцию его хода и осуществить приблизительную оценку зоны повреждения.

• •    В неясных случаях, при наличии нескольких ран на передней брюшной стенке, а также тогда, когда имел место разлитой перитонит или массивное внутрибрюшное кровотечение, выполняли среднесрединную лапаротомию. Указанный доступ обладает тем преимуществом, что через него возможно выполнение полноценной ревизии всей брюшной полости, а при необходимости он может быть продлен вверх или вниз.

В тех случаях, когда у раненого в момент поступления были выявлены убедительные признаки, характерные для проникновения в брюшную полость, ПХО не проводилось, а выполнялась широкая срединная лапаротомия под эндотрахеальным наркозом, целью которой являлась ревизия органов брюшной полости, выполнением гемостаза и устранением источника перитонита.

Как показало исследование, через год после завершения лечения раненые в живот, субъективно оценивали свое состояние как удовлетворительное, что проявлялось отсутствием обращения в медицинские организации, 8 (23,5 %) обследованных. В то же время, 26 (76,4 %) обследованных высказывали разнообразные претензии на свое самочувствие.

Одной из самой частой причиной, по поводу которой проводилось повторное оперативное лечение в отдаленном периоде после операции, было наличие вентральных грыж, такие операции были выполнены в 21 (61,7 %) случае. Операцией выбора в таких случаях были выполнение пластики с использованием местных тканей – в 17 (80,9 %) случаев. В 4 (19 %) случаях грыжесечение проводилось по методике, предложенной Лихтенштейном. Как правило, такие операции были проведены в плановом порядке, были у 15 (71,4 %) пациентов, ущемление грыжи было отмечено у шести пациентов, что явилось показанием для выполнения операции по экстренным показаниям. Кишечная непроходимость стала причиной выполнения оперативных вмешательств в 12 (35,2 %) случаях. Оперативное лечение в этих случаях заключалось в рассечениях спаек, назо-энтеральном зондировании кишечного тракта. Наличие гнойных образований, локализованных в различных анатомических отделах брюшной полости стали причиной выполнения повторных операций в 3 (8,8 %) наблюдениях. Жалобы, связанные со снижением и/или отсутствием желанием употребить пищу, отмечены в 16 (47 %) случаях. Данная жалоба явилась наиболее частой, которую удалось выявить при обследовании этой группы пациентов. Такой большой процент этого нарушения, возможно, был одним из проявлений болезни кишечника вследствие спаек. Еще одно осложнение, которое удалось выявить при проведении обследования, была аллергическая реакция, которая проявлялась крапивницей. Данное осложнение было отмечено в 4 (11,7 %) случаях после удаления селезенки.

На основании полученных в ходе анализа данных, нами было выдвинута гипотеза, что большее количество жалоб, которых удалось собрать у раненых, которые перенесли оперативное пособие в связи ранением брюшной полости из огнестрельного оружия, в отдаленный период после операции могут быть связаны с развитием спаечного процесса в животе. Для того чтобы подтвердить или отвергнуть данную гипотезу, были проведены инструментальные исследования, направленные на исследования прохождения бариевой взвеси по кишечнику с использованием рентгена. Анализ результатов выполненных обзорных рентгенограмм органов брюшной полости показал отсутствие признаков патологических образований. Это подтверждалось тем, что пассаж бария не дал характерных подтверждений изменений формы, размеров участков кишки, которые возникают при развитии спаек. Вместе с тем в 98,3 % наблюдениях имелись косвенные признаки наличия спаек брюшной полости, к таким признакам были отнесены: деформация петель кишки, наличия фиксированных участков кишечника, признаки конгломератов, состоящих из участков тонкого кишечника, что сопровождалось замедлением прохождения бария по ним, чередование участков сужения и расширения кишки, признаки утолщения стенок, которые находились в непосредственной близости от спайки, тракция спаек обусловливало наличие ложных дивертикулов тонкой кишки. В подавляющем большинстве наблюдений описывались множественные признаки, которые подтверждали наличие спаек брюшной полости. Это подтверждает выдвинутую ранее гипотезу о том, что огнестрельные ранения в область живота приводят к возникновению спаечной болезни.

Выводы

• 1.    Среди специальных методов при огнестрельных ранениях анатомической области живота следует отнести использование диагностической минилапаротомии, проведение исследования ампулы прямой кишки, постановку мочевого катетера и выполнение ревизии раневого канала. Данные исследования дают наиболее высокий процент диагностики.

• 2.    В 45 % случаев раненные в живот поступают с достоверными признаками проникающей раны. Если характер проникновения раненого канала вызывает неуве-

• ренность, следует прибегать к выполению диагностической микролапаротомии, целью, которой является установление наличия патологического содержимого в брюшной полости.

• 3.    При выборе активной тактики хирурга в случае огнестрельных ранений в живот в условиях массовых поступлений таких раненых следует ориентироваться по следующим критериям: анатомия раны; тяжесть состояния раненого; признаки

• 4.    Огнестрельные ранения в живот приводят к развитию осложнений в отдаленные сроки после выполнения операции в 76,4 % случаях, при этом основная часть встречается в виде послеоперационной вентральной грыжи – 61,7 %.

наличия шокового состояния, а также в том случае, если в момент поступления имеются абсолютные признаки, характеризующие проникающее ранение в живот.