Условно-радикальные операции в комбинированном лечении сарком мягких тканей

В этих случаях альтернативой могли бы быть комбинированные операции, когда удаляется опухоль в пределах псевдокапсулы, а соседние ткани и линия резекции подвергаются цитостатическому воздействию других средств. Лучевая терапия принята стандартом в комбинированном лечении сарком мягких тканей, но применение ее различных видов при СМТ все еще остается дискутабельным. Сохраняется и тенденция к увеличению числа органосохранных операций при этой патологии.

Цель. Целью настоящего сообщения является анализ комбинированного лечения, когда на хирургическом этапе выполняется условно-радикальное иссечение, после которого проводится интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ) на ложе опухоли.

Материалы и методы. В Томском НИИ онкологии клинические испытания ИОЛТ проводятся с 1990 г. на малогабаритном импульсном бетатроне МИБ-6Э с выведенным электронным пучком энергией 6 МэВ. Бетатрон укомплектован тубусами различных размеров, которые обеспечивают формирование полей облучения необходимой площади.

В настоящее исследование включено 128 пациентов, лечившихся и наблюдавшихся в 1991–2015 гг. Это были мужчины (54) и женщины (74) в возрасте от 15 до 75 лет. Полиморфно-клеточные саркомы были у 32, рабдомиосаркомы у 20, фибросаркомы у 21 больного, синовиальные у 17, ангиосаркомы у 10, лейомиосаркомы у 6, липосаркомы у 6, хондросаркомы мягких тканей у 5 и прочие гистологические формы у 9 больных.

Большая часть пациентов – 67 (52%) больных имели III стадию заболевания. У 32 (25%) больных диагностирована II-a, у 29 (23%) II-b стадия. Полностью прослежены судьбы 85 пациентов. По вариантам иссечений и дополнительной лучевой терапии больные распределились сл. образом: 1 группа: УРИ + ДГТ 40–70Гр (26 больных)

• 2    группа: УРИ + ИОЛТ 20Гр (32 больных)

• 3    группа: УРИ + ИОЛТ 12–15Гр + ДГТ 40–55Гр (36 больных) 4 группа: Радикальное иссечение + ИОЛТ 12–15Гр (34 больных) Проведение сеансов ИОЛТ и подбор коллиматоров не вызывали трудностей. Использовали коллиматоры с апертурой 24 и 77см кв. и их сочетание. Перед установкой коллиматора «ложе» опухоли расправляли с помощью ранорасширителей для более равномерного его облучения.

Дополнительно больные получали стандартные курсы химиотерапии в зависимости от распространенности опухолевого процесса и степени злокачественности во всех группах наблюдения.

Результаты. Показатели двухлетней безрецидивной выживаемости составили: 1 группа 61±9.8%, 2 группа 72±12%, 3 группа 89±4.6%, 4 группа 79±7.1%. Достоверность различия определялись для показателей 1 и 3 группы (х2=4,12; p<0,02). Все рецидивы в основном выявлялись на первом году(68%) наблюдения после лечения.

Наибольшее значение для безрецидивного течения заболевания имел первичный характер опухоли, для которых он составил 70±14.5%, а для рецидивного 28,6±18,7% в целом для всех прослеженных пациентов с одинаковой тенденцией по группам наблюдения.

Число осложнений коррелировало с дозой ИОЛТ и суммарной лучевой нагрузкой на рану. Первоначально число осложнений достигало 28%. Среди них отмечались нагноения раны, краевые некрозы, постлучевые невриты, остеодистрофия, прочие. В последующем скорректированы операционные приемы и ведение раны: нервные стволы выводили из зоны облучения, экранировали или блокировали, костные структуры при необходимости шунтировали МОС, в рану устанавливали промывную систему до 5–7 суток.

Расчет сеансов ДГТ и ИОЛТ стали вести на основе математической модели ВДФ до суммарной изоэффективной дозы в очаге-мишени в интервале 80–90Гр (3 и 4 группы) и не превышая уровня показателя фактора ВДФ свыше 120 усл. ед.. Комплекс мер позволил снизить число осложнений до 5%.

Заключение. Выполнение условно-радикальных иссечений при СМТ не является редкостью в практике онколога по различным причинам. Тем не менее, применение дополнительного воздействия на линию резекции и «ложе» опухоли позволяет существенно снизить число рецидивов до уровня «чисто радикальных» иссечений.

Использование ИОЛТ с разовой дозой до 20Гр в состоянии увеличить радикальность лечения СМТ, но сопровождается большим числом осложнений и требует особой тщательности и опыта проведения подобного вида помощи. Более щадящим и достаточно эффективным при недостаточном радикализме иссечения оказывается применение ИОЛТ и ДГТ на основе фактора ВДФ.