Успех снижения массы миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертензией с различным темпераментом и уровнем тревожности

Гипертоническая (ГБ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимают ведущее место в структуре заболеваемости и смертности трудоспособного населения [9]. Психологическое, физиологическое напряжение сочетаются со смещением равновесности отделов вегетатив- ной нервной системы (ВНС) в сторону превалирования симпатического (SNS), повышением содержания кортизола и альдостерона в крови и снижением содержания инсулина и времени свертывания [6], [10]. У ряда больных ГБ или ИБС эти процессы приводят к развитию острого

инфаркта миокарда или острого нарушения мозгового кровообращения с транзиторным или фатальным исходом [4]. В современных условиях усилия антигипертензивной терапии (АГТ) направлены на блокаду гиперсимпатикотонии, активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, коррекцию нарушений гомеостаза [3]. Однако иАПФ и БАБ назначаются эмпирически, без уточнения баланса отделов ВНС, превалирования РААС над активностью гипоталамо-ги-пофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС) или наличия тревожности, депрессивности. Несмотря на успехи АГТ, эффективность лечения часто ниже ожидаемой [3], [13]. К причинам снижения терапевтического эффекта можно отнести низкую приверженность больных к лечению и недостаточное внимание врачей к особенностям психосоматического статуса больного при назначении терапии: назначаются фиксированные и нефиксированные группы гипотензивных средств одной большой группе больных ГБ, редко разделяя ее по особенностям психосоматического статуса. Накопленный опыт показывает возможность адресного назначения препаратов с учетом особенностей психосоматического статуса пациента по темпераменту, тревожности [9], а также блокирующих нежелательные сдвиги в ВНС, РААС и ГГНС.

Цель работы – оценить эффективность АГТ, основанной и не основанной на целенаправленной коррекции симпатикотонии у одних больных и активности РААС – у других на примере снижения массы миокарда левого желудочка.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В период с 1999 по 2012 год в условиях поликлиники обследованы 824 инженерно-технических работника (ИТР) – мужчины в возрасте 44– 62 лет (54 ± 1,8 года), у которых обнаружена ГБ-II, степень 2, риск 3. Длительность заболевания – 11,6 ± 1,4 года. Наличие эссенциальной АГ устанавливали по критериям [5]. У ИТР отсутствовали проявления сопутствующей патологии. Контролем служили 447 здоровых мужчин, совместимых по основным антропосоциальным показателям. Все исследования проводили с 8.00 до 10.00 утра, натощак. Превалирующий темперамент – холерический, сангвинический, флегматический и меланхолический – определяли с использованием психологического теста Дж. Айзенка и А. Белова [7] путем 3-кратного тестирования до лечения (0) и через 3, 6, 9, 12 и 18 месяцев АГТ. Прямой аналогии с личностью типа «А», «Б» или «Д» не найдено [8]. Величину реактивной (РТ) и личностной (ЛТ) тревожности определяли по [12]. Различия между РТ и ЛТ были недостоверны. К НТ отнесены ИТР, набравшие 32,0 ± 0,6 баллa, к ВТ – от 42,8 ± 0,4 балла и выше. Наличие депрессии определяли по методике [2], где состояние без депрессии определяли при 20–50 баллах; от 51 до 59 – легкая степень депрессии. Последняя отмечена толь- ко у ВТ/Ф и ВТ/М. По заключению психоневрологов, ВТ-пациенты в стационарном лечении не нуждались. ВТ/Х и ВТ/С назначали анксиолитик (Ах), а ВТ/Ф и ВТ/М – антидепрессант (Ад). Из Ах в 96 % назначали сибазон по 2,5 мг утром и на ночь. Из Ад в 96 % назначали коаксил по 12,5 мг утром и на ночь (в 4 % – золофт, по 25 мг/сут.). Назначение Ах и Ад водителям и НТ-лицам не показано [9]. Значения исходного вегетативного тонуса свидетельствовали о том, что у Х и С достоверно превалировал SNS, а у Ф и М – парасимпатический (PSNS) отдел ВНС. Всем обследуемым проводилась эхокардиография (ЭхоКГ) на аппарате «Siemens Sonoline G 50» с использованием мультичастотного секторного датчика Р4-2. При этом в В-режиме определяли конечные диастолический (КДО, мл) и систолический (КСО, мл) объемы, фракцию выброса (ФВ, %) ЛЖ, ударный (УОК, мл) и минутный (МОК, л) объемы кровотока. В М-режиме измеряли конечный диастолический (КДР) и систолический (КСР) размеры, диастолическую и систолическую толщину задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ). Массу миокарда ЛЖ (г) вычисляли на основании его длины и толщины по короткой оси из парастернального доступа по формуле: 1,04 × [(ТМЖП + ТЗСЛЖ + КДР)3 – КДР3] – 13,6 (г), где ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки (МЖП); индекс ММЛЖ (ИММЛЖ, г/м2) рассчитывали по отношению ММЛЖ к площади тела (м2) [11]. За нормальные значения ММЛЖ и ИММЛЖ у мужчин принято: менее 180 г и 134 г/м2 соответственно [5]. Для оценки сократительной функции ЛЖ использовалась величина ФВ и фракция укорочения (ФУ, %) ЛЖ. Величина соотношения ТМЖП/ ТЗСЛЖ оказалась менее 1,5, что говорит об отсутствии асимметричной гипертрофии МЖП [11]. При ЭхоКГ оценка диастолической дисфункции ЛЖ смещается с характера трансмитрального кровотока на оценку давления наполнения ЛЖ. При этом характеристика диастолической функции (ДФ) ЛЖ должна начинаться с оценки основной – систолической – функции ЛЖ [2]. Из параметров, характеризующих диастолическую функцию сердца, оценивалась максимальная скорость трансмитрального кровотока – пик Е (Е, см/с) и скорость кровотока в систолу предсердий – пик А (А, см/с), а также коэффициент соотношения Е/А (усл. ед.). Признаком снижения ДФ считают снижение коэффициента Е/А менее 1 в сочетании с оценкой систолической функции [1]. Из нарушений ДФ учитывали только первый тип.

Обоснование вариантов АГТ

С 2004 по 2012 год назначение АГТ проводилось в рамках 6 групп препаратов, согласно Приказу Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 № 254 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным артериальной гипертонией». В начале исследования (1999–2004 годы) назначение препаратов АГТ было эмпирическим.

Однако анализ эффективности АГТ показал, что число случаев осложнений в группах с активностью SNS-отдела у ВТ/Х и ВТ/С, получавших БАБ, и ВТ/Ф и ВТ/МС с активностью РААС и PSNS-отдела ВНС, получавших иАПФ, оказалось ниже, чем в группах сравнения, получавших «эмпирическую» АГТ, при которой дозы те же, но Х и С принимали иАПФ + диуретик (Д), а Ф и М – БАБ + Д. В этой связи в основной группе ВТ/Х- и ВТ/С-пациенты ввиду SNS-то-нии получали БАБ, в 96 % – метопролол (ВТ/Х и ВТ/С по 200 мг/сут. (4 % – его аналоги), а НТ/Х и НТ/С – по 100 мг/сут.) и Д (гидрохлоротиазид): ВТ/Х и ВТ/С по 25 мг/сут., а НТ – по 12,5 мг/сут. У ВТ (НТ)/Ф и ВТ (НТ)/М содержание альдостерона было выше, а содержание кортизола – ниже, чем у ВТ (НТ)/Х и ВТ (НТ)/С, что расценено как превалирование РААС у Ф и М по сравнению с Х и С, а активность ГГНС (кортизол) у Х и С выше, чем у Ф и М. Это объясняет, почему ВТ/Ф-и ВТ/М-пациенты на фоне PSNS-тонии и активности РААС (по альдостерону) получали иАПФ, в 96 % – эналaприл по 20 мг/сут. (4 % – его аналоги) + верошпирон по 100–200 мг/сут. (в 75 %), реже (25 %) – гидрохлоротиазид по 25 мг/сут., поскольку содержание калия в крови у них было более низким, чем у Х и С. НТ/Ф и НТ/М назначался эналаприл по 10 мг/сут. + гидрохлоротиазид (гипотиазид) по 12,5 мг/сут. Все пациенты получали панангин по 2 таб./сут. и кардиомагнил по 1 таб./сут. Эффективность АГТ, основанной на целенаправленном купировании психосоматических особенностей пациента, и вариант эмпирической АГТ оценивали по выраженности ремоделирования гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ). Полученные результаты учитывали через 3, 6, 9, 12, 18 месяцев АГТ и обрабатывали методами вари- ационной статистики (M ± m) с использованием стандартного пакета программ «Statistica 6.0» и t-критерия Стьюдента. Статистически значимыми считали значения р < 0,05. В рамках статьи представлены данные до лечения, а также через 12 и 18 месяцев АГТ. Исследование выполнено с соблюдением положений Хельсинкской декларации по лечению и обследованию людей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Подобные исследования ранее не проводились, и нами впервые было установлено, что у обследованных лиц ММЛЖ и ИММЛЖ достоверно снижались в том же «темпераменталь-ном» ряду, что и снижение содержания альдостерона и инсулина: М > Ф > С > Х. При этом у ВТ(НТ)-больных ММЛЖ и ИММЛЖ были достоверно выше, чем у здоровых ВТ(НТ)-лиц соответствующего темперамента, а у ВТ – выше, чем у НТ-лиц соответствующего темперамента (табл. 1). То есть величина ГЛЖ тесно связана с повышением симпатических влияний (у Х и С), особенно на фоне PSNS-тонии в сочетании с повышением активности РААС (у Ф и М). При этом у ВТ-пациентов ГЛЖ оказалась выше, чем у НТ. Можно предположить, что в развитии заболевания и дебюте АГ у Х и С имела место преимущественная активация SNS-отдела ВНС, в меньшей степени – РААС, а у Ф и М на фоне изменения тонуса PSNS превалировала активность РААС. Отрицательная сторона последнего события (по степени влияния на ММЛЖ и ИМ-МЛЖ) особенно заметна у ВТ/Ф и ВТ/М, а также у ВТ по сравнению с НТ-лицами соответствующего темперамента (табл. 1–3). Следовательно, в лечении необходим учет и купирование психо

Таблица 1

АГТ без учета (1; 2) период исследования

ММЛЖ (г) у больных АГ-II мужчин до (0), через 12 и 18 месяцев и с учетом (1а; 2а) психосоматических особенностей пациента за с 1999 по 2012 год

Темперамент / группы			Высокотревожные					Низкотревожные
			0	12 мес.	18 мес.	здоровые		0	12 мес.	18 мес.	здоровые
=; 5 5	X	1 (50)	372,1 ± 2,0	351,3 ± 1,8	335,2 ± 1,8	131,4 ± 1,5**	2 (50)	341,9 ± 1,2	322,3 ± 1,6	297,3 ±1,4	114,8 ± 1,6** (52)
		1а (50)	372,2 ± 2,4	336,2 ± 1,8**	261,4 ± 1,3**		2а (50)	342,1 ± 1,4	316,3 ± 1,5**	225,5 ± 1,6**
	и	1 (52)	382,6 ± 2,2	366,8 ± 1,5	325,0 ± 1,8	133,3 ± 1,6**	2 (51)	368,4 ± 1,8	345,0 ± 1,5	320,0 ± 1,7	123,5 ± 1,5** (53)
		1а (53)	382,8 ± 2,5	358,2 ± 1,6**	291,0 ± 1,5**		2а (52)	368,9 ± 1,9	337,0 ± 1,6**	248,7 ± 1,4**
	е	1 (54)	426,0 ± 2,1	409,4 ± 1,8	372,5 ± 1,6	134,8 ± 1,5** (62)	2 (52)	383,8 ± 1,9	363,4 ± 1,9	343,8 ± 1,6	128,7 ± 1,4** (58)
		1а (56)	426,4 ± 2,5	364,4 ± 1,5**	332,6 ± 1,7**		2а (54)	384,3 ± 2,1	335,3 ± 1,6**	258,7 ± 1,8**
	S	1 (50)	434,9 ± 2,0	419,9 ± 1,8	389,4 ± 1,9	135,7 ± 1,4** (54)	2 (50)	398,6 ± 2,0	378,5 ± 1,6	354,8 ± 1,6	130,8 ± 1,5** (52)
		1а (50)	435,0 ± 2,4	381,6 ± 1,6**	363,4 ± 2,0**		2а (50)	399,4 ± 2,2	360,8 ± 1,5**	279,6 ± 1,6**

Примечание. Здесь и далее в скобках указано число обследованных; ** – различия по ММЛЖ (ИММЛЖ) между 1 и 1а (2 и 2а) до лечения (0) при p > 0,05; различия между 1 и 1а, 2 и 2а в ходе лечения, а также между ними и здоровыми при р < 0,05.

Таблица 2

ИММЛЖ (г/м2) у больных АГ-II мужчин до (0), через 12 и 18 месяцев АГТ без учета (1; 2) и с учетом (1а; 2а) психосоматических особенностей пациента за период исследования с 1999 по 2012 год

Темперамент / группы			Высокотревожные					Низкотревожные
			0	12 мес.	18 мес.	здоровые		0	12 мес.	18 мес.	здоровые
=; 5 5	X	1 (50)	188,8 ± 1,6	177,6 ± 0,8	170,4 ± 0,8	66,2 ± 0,6**	2 (50)	171,0 ± 1,6	160,6 ± 0,8	147,8 ± 1,1	57,3 ± 0,4**
		1а (50)	188,9 ± 1,9	169,7 ± 0,8**	132,0 ± 0,8**		2а (50)	171,3 ± 1,9	158,0 ± 0,9**	112,5 ± 1,2**
	и	1 (52)	192,0 ± 1,7	182,5 ± 0,9	160,9 ± 0,8	66,8 ± 0,7**	2 (51)	180,5 ± 1,7	167,4 ± 0,9	155,4 ± 0,9	59,7 ± 0,5**
		1а (53)	192,1 ± 1,9	178,1 ± 0,9**	144,8 ± 0,9**		2а (52)	181,2 ± 2,0	163,2 ± 0,9**	120,6 ± 0,9**
	е	1 (54)	213,4 ± 1,6	203,7 ± 0,8	185,3 ± 0,9	67,4 ± 0,7**	2 (52)	186,5 ± 1,6	175,9 ± 0,9	166,9 ± 0,8	62,5 ± 0,6**
		1а (56)	213,6 ± 1,8	181,2 ± 0,7**	165,0 ± 0,9**		2а (54)	186,7 ± 1,9	161,8 ± 0,8**	126,2 ± 0,8**
	S	1 (50)	218,5 ± 1,7	210,4 ± 0,6	194,7 ± 1,2	67,8 ± 0,8**	2 (50)	197,3 ± 1,2	189,3 ± 1,1	177,6 ± 1,2	65,4 ± 0,7**
		1а (50)	218,8 ± 2,0	190,4 ± 0,7**	181,7 ± 1,1**		2а (50)	198,4 ± 1,8	180,2 ± 0,9**	138,6 ± 1,1**

Таблица 3

Величина фракции выброса (%) и фракции укорочения (%) у больных АГ-II мужчин до (0), через 12 и 18 месяцев АГТ без учета (1; 2) и с учетом (1а; 2а) психосоматических особенностей пациента за период исследования с 1999 по 2012 год

Темперамент / группы Высокотревожные Фракция выброса, % Фракция укорочения, % 0 18 мес. здоровые 0 18 мес. здоровые X 1 (50) 57,6 ± 0,1 61,5 ± 0,4 74,6 ± 0,2** (56) 30,6 ± 0,1 33,3 ± 0,4 43,0 ± 0,2** 1а (50) 57,4 ± 0,3 66,0 ± 0,4** 30,8 ± 0,2 37,0 ± 0,3** и 1 (52) 55,8 ± 0,1 60,3 ± 0,4 73,9 ± 0,2** (60) 30,6 ± 0,1 32,3 ± 0,4 42,6 ± 0,2** 1а (53) 55,9 ± 0,2 65,2 ± 0,3** 30,8 ± 0,4 36,1 ± 0,3** е 1 (54) 54,6 ± 0,1 58,7 ± 0,4 73,5 ± 0,2** (62) 28,7 ± 0,1 31,4 ± 0,5 42,3 ± 0,3** 1а (56) 54,8 ± 0,3 63,6 ± 0,3** 28,9 ± 0,3 34,9 ± 0,3** 5 1 (50) 53,6 ± 0,1 57,6 ± 0,4 73,0 ± 0,3** 27,7 ± 0,1 30,7 ± 0,5 41,9 ± 0,2** 1а (50) 53,8 ± 0,3 62,7 ± 0,3** 27,9 ± 0,2 34,4 ± 0,4** Темперамент / группы Низкотревожные Фракция выброса, % Фракция укорочения, % 0 18 мес. здоровые 0 18 мес. здоровые X 2 (50) 61,2 ± 0,1 63,8 ± 0,9 84,7 ± 0,3**(52) 33,1 ± 0,5 35,0 ± 0,3 46,6 ± 0,2** 2а (50) 61,4 ± 0,3 69,5 ± 0,8** 33,4 ± 0,7 39,4 ± 0,3** и 2 (51) 59,2 ± 0,1 61,9 ± 0,6 76,4 ± 0,3**(53) 31,7 ± 0,5 33,7 ± 0,3 44,6 ± 0,2** 2а (52) 59,3 ± 0,3 68,3 ± 0,7** 31,9 ± 0,6 38,3 ± 0,4** е 2 (52) 57,4 ± 0,1 59,8 ± 0,5 74,9 ± 0,3**(58) 30,5 ± 0,3 32,2 ± 0,3 43,6 ± 0,3** 2а (54) 57,6 ± 0,4 67,7 ± 0,6** 30,7 ± 0,5 41,0 ± 0,4** 5 2 (50) 55,6 ± 0,1 58,7 ± 0,4 74,2 ± 0,2**(52) 28,9 ± 0,6 32,1 ± 0,3 43,1 ± 0,3** 2а (50) 55,8 ± 0,3 62,4 ± 0,4** 29,2 ± 0,7 37,0 ± 0,4** соматических особенностей темперамента: тревожности, депрессивности, равновесности отделов ВНС, активности ГГНС (кортизол) и РААС (альдостерон) как показателей, тесно связанных с выраженностью ГЛЖ.

Исследование показало, что значения ФВ, ФУ и коэффициента Е/А достоверно снижались в том же ряду, что и ММЛЖ: М > Ф > С > Х. У ВТ(НТ)-больных значения ФВ, ФУ и Е/А были ниже (хуже), чем у ВТ(НТ)-здоровых, а у ВТ-па-циентов – ниже, чем у НТ-лиц соответствующего темперамента (табл. 3, 4). Иначе говоря, значения показателей сократительной функции (СФ) сердца у пациентов оказались ниже, чем

Таблица 4

Величина коэффициента соотношения Е/А (усл. ед.) у больных АГ-II мужчин до (0), через 12 и 18 месяцев АГТ без учета (1; 2) и с учетом (1а; 2а) психосоматических особенностей пациента за период исследования с 1999 по 2012 год

Темперамент / группы Высокотревожные Низкотревожные 0 12 мес. 18 мес. здоровые 0 12 мес. 18 мес. здоровые =; 5 5 X 1 (50) 0,7 ± 0,03 0,761 ± 0,03 0,902 ± 0,02 1,32 ± 0,04**(56) 2 (50) 0,91 ± 0,03 0,94 ± 0,03 1,08± 0,04 1,48 ± 0,04**(50)* 1а (50) 0,696 ± 0,05 0,962 ± 0,03** 1,04 ± 0,04** 2а (50) 0,92 ± 0,04 1,04 ± 0,04** 1,24±0,06** и 1 (52) 0,64 ± 0,03 0,74 ± 0,03 0,8 ± 0,04 1,22 ± 0,03**(60) 2 (51) 0,80 ± 0,03 0,89 ± 0,03 0,98± 0,05 1,38 ± 0,03**(53) 1а (53) 0,639±0,04 0,887 ± 0,03** 0,987 ± 0,05** 2а (52) 0,81 ± 0,04 0,99 ± 0,04** 1,19±0,06** е 1 (54) 0,573 ± 0,02 0,666 ± 0,03 0,74 ± 0,06 1,12 ± 0,04**(62) 2 (52) 0,7 ± 0,03 0,8 ± 0,03 0,9 ± 0,04 1,28 ± 0,03**(58) 1а (56) 0,576 ± 0,04 0,8 ± 0,03** 0,896 ± 0,05** 2а (54) 0,69 ± 0,04 0,9 ± 0,04** 1,04 ± 0,05** S 1 (50) 0,573 ± 0,02 0,646 ± 0,03 0,678 ± 0,04 1,03 ± 0,03**(54) 2 (50) 0,6 ± 0,03 0,7 ± 0,04 0,82 ± 0,04 1,19 ± 0,04**52) 1а (50) 0,578 ± 0,05 0,724 ± 0,03** 0,81 ± 0,03** 2а (50) 0,61 ± 0,05 0,82 ± 0,03** 0,94 ± 0,03** у здоровых, а у ВТ-больных – ниже, чем у НТ-пациентов. Можно предположить, что тенденция к снижению ДФ (но не дисфункции) у трудоспособных и работающих ВТ-пациентов была выше, чем у НТ. С учетом темпераментальных характеристик у ВТ/Ф и ВТ/М тенденция к снижению СФ и ДФ самая высокая по сравнению с остальными обследованными. Длительный прием препаратов АГТ сочетался с увеличением значений ФВ, ФУ и коэффициента Е/А. Однако АГТ, основанная на блокаде активности SNS у Х и С и РААС (по альдостерону) у Ф и М, сочеталась с более ранним (на 6 месяцев) и более выраженным изменением значений изучаемых показателей. При этом через 18 месяцев лечения значения ММЛЖ, ИММЛЖ, ФВ, ФУ и Е/А были значительно ближе к таковым у здоровых лиц соответствующей тревожности и темперамента (табл. 1–4).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

• 1.    Парасимпатикотония на фоне превалирования уровня альдостерона и инсулина у Ф и М по сравнению с Х и С сочеталась с выраженной ГЛЖ и более низкими значениями показателей систолической функции сердца (по ФВ, ФУ).

• 2.    В отличие от эмпирической АГТ, лечение, направленное на снижение симпатикотонии у Х и С и активности РААС (по альдостерону) у Фи М-пациентов, сочеталось с выраженным и на 6 месяцев более ранним приближением ММЛЖ и систолической функции сердца (по ФВ и ФУ) к таковым у здоровых лиц соответствующего темперамента и тревожности.