Успешное лечение частой левожелудочковой экстрасистолии двух морфологий у пациента с длительным ишемическим анамнезом

Значительная часть населения имеет желудочковые экстрасистолы (ЖЭС) [1]. Однако хотя побочные эффекты ЖЭС обычно ограничиваются симптомами и ухудшением качества жизни, она может провоцировать и другие заболевания, такие как сердечная недостаточность, желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков [2], аритмогенная кардиомиопатия, особенно когда диагностируется ИБС. У бессимптомных пациентов частая ЖЭС, выявляемая во время нагрузочных тестов, увеличивает риск сердечно-сосудистой смерти в 2,5 раза [3]. При этом по-литопная экстрасистолия имеет худший прогноз, чем монотопная. По данным исследования GISSI (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza dell’Infarto Miocardito) [4] ЖЭС наблюдались у 64% пациентов после перенесенного инфаркта миокарда, при этом 20% имели более 10 ЖЭС в час. Фремингемское исследование продемонстрировало большую распространенность ЖЭС среди мужчин по сравнению с женщинами, особенно при наличии сопутствующей ИБС в анамнезе. Известно, что распространенность заболевания увеличивается с возрастом. Ряд статей повествует о значительном улучшении функции левого желудочка после подавления ЖЭС амиодароном [5], либо элиминацией очага катетерным воздействием [6]. Ряд исследований показывает, что агрессивное устранение ЖЭС антиа-ритмическими препаратами увеличивает риск смертности у пациентов без какого-либо положительного клинического результата, что делает радиочастотное

Иплевич Ю.А., Королев С.В.

УСПЕШНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЧАСТОЙ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ ЭКСТРАСИСТОЛИИ ДВУХ МОРФОЛОГИЙ У ПАЦИЕНТА С ДЛИТЕЛЬНЫМ ИШЕМИЧЕСКИМ АНАМНЕЗОМ воздействие преимущественным методом терапии.

При этом у пациентов с длительным ишемическим анамнезом именно элиминация даже бессимптомной экстрасистолии может снизить риск ВСС, данный клинический случай задается целью показать, что при полиморфной ЖЭС избавление от доминантного очага может избавить миокард от триггерной активности и преждевременной активации дополнительных очагов в виде вторичных источников аритмии.

Материалы и методы

Было выполнено РЧА левожелудочковой экстрасистолии у пациента К. 69 лет. Коронарный анамнез с 2010 г., ретроспективно диагностирован инфаркт миокарда, по коронарографии выявлено многососудистое поражение коронарного русла, проведена операция шунтирования коронарных артерий. В последующем выявлена фибрилляция предсердий (пароксизмы гемодинамически не значимые). В 2020 г. проведена коронарография и шунтография, отмечается многососудистое атеросклеротическое поражение коронарных артерий. Состояние после АКШ (2010 г.). Функционирующие шунты.

12.01.2021 перенес повторный ИМ без подъема SТ. КАГ, МР, БАП, реканализация АВ шунта к ДВ от 12.01.2021 г. По данным выписки впервые выявлено снижение ФВ до 40%. ХМЭКГ: желудочковая парасистолия частая 36061 шт. 2 морфологий.

Летом 2022 г.: ЭХОКГ Концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка. Расширение всех камер сердца: КДО ЛЖ = 182 мл. На фоне диф- фузного гипокинеза стенок ЛЖ более выражен акинез и фиброз базального и среднего сегментов задней стенки ЛЖ. ФВ ЛЖ 40%.

ХМ (без антиаритмической, пульсу-режающей и антиангинальной терапии: Желудочковая экстрасистолия: выявлено 46844 желудочковых экстрасистол. По коронарографии без отрицательной динамики. Пациенту назначен кордарон, по результатам контрольного ХМ от января 2023: 12 тысяч ЖЭС, патологических пауз нет. У пациента развивается сердечная недостаточность, в связи с чем назначена терапия: эликвис 5 мг 2 р/д, роксера плюс 20/10, бисопролол (конкор) 1,25 мг утром, юперио 100 мг 2 раза в день эспи-ро 12,5 мг, форсига 10 мг утром. ЭХОКГ от мая 2023: дилатация всех камер, увеличение ФВ ЛЖ до 44%.

ЭКГ от мая 2023 г.: Синусовый ритм с ЧСС 59 уд. в мин. ЭОС вправо. Депрессия c. ST в отв. II, III, avF (без динамики по сравнению с предыдущей ЭКГ), желудочковая парасистолия. Морфология экстрасистол представлена на рисунке 1. С учётом отсутствия клинических улучшений на проводимой терапии принято решение об оперативном вмешательстве.

Пациенту было выполнено оперативное вмешательство в мае 2023 г. Выполнено активационное картирование двух разных морфологий экстрасистолии абляционным электродом при помощи навигационной системы CARTO 3 методом параллельного картирования катетером SmartTouch. Морфология доминирующей и сопутствующей экстрасистол представлена на рисунке 2. Построена активационная, амплитудная и стимуляционная модель левого желудочка. При этом при картировании ЖЭС первой морфологии наилучшее опережение в области МЖП приточного тракта левого желудочка. Зона наилучшего картирования морфологии доминирующей ЖЭС представлена на рисунке 3. При картировании второй морфологии самая ранняя точка активации в области боковой стенки приточного тракта ЛЖ. Зона наилучшего картирования морфологии сопутствующей ЖЭС представлена на рисунке 4. В области септальной стенки ЛЖ (опережение экстрасистолии на 30 мс), при стимуляционном картировании совпадение морфологии стимуляции с доминирующей экстрасистолией на 97%. Параметры электрофизиологического катетера в зоне наилучшего картирования морфологии доминирующей экстрасистолии представлены на рисунке 5.

РЧА: В данной зоне выполнено 3 РЧ-аппликации по 60 с с энергией 50 Вт и температурой 45 °С, ирригация 30 мл/мин. Отмечается элиминация экстрасистол обеих морфологий. ЭКГ через 20 мин. после воздействия представлена на рисунке 6.

Результаты

Дальнейшее наблюдение в раннем послеоперационном периоде выявило отсутствие экстрасистолии обеих морфологий. Результат воздействия через сутки после операции представлен на рисунке 7. ХМ ЭКГ от августа 2023 г. отсутствие клинической экстрасистолии.

Обсуждение

На данный момент именно РЧА считается наиболее эффективным способом лечения желудочковой экстрасистолии [8]. При этом эффективность операции определяется анатомическим расположением субстрата аритмии и

Рис. 1. Морфология экстрасистол пациента К. 69 лет.

Рис. 2. Доминирующая и сопутствующая морфологии левожелудочковой экстрасистолии.

Иплевич Ю.А., Королев С.В.

УСПЕШНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЧАСТОЙ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ ЭКСТРАСИСТОЛИИ ДВУХ МОРФОЛОГИЙ У ПАЦИЕНТА С ДЛИТЕЛЬНЫМ ИШЕМИЧЕСКИМ АНАМНЕЗОМ

Рис. 3. Зона наилучшего картирования морфологии доминирующей

Рис. 4. Зона наилучшего картирования морфологии сопутствующей

ЖЭС.

ЖЭС.

Рис. 5. Наилучшее опережение от доминантной ЖЭС на электрофизиологической стойке.

Рис. 6. ЭКГ через 20 минут после воздействия.

возможности редукции очага экстрасистолии радиочастотной энергией. Пациентам с тяжелой сопутствующей кардиальной патологией зачастую даже при приеме полной антиаритмической, а также антиангинальной и терапии сердечной недостаточности невозможно достичь полного устранения ЖЭС.

Эффективность катетерного лечения при полиморфной ЖЭС увеличивают современные навигационные системы картирования, что позволяет выполнить одномоментную РЧА редукцию субстратов аритмии при одном оперативном вмешательстве, что уменьшает риски интра и послеоперационных осложнений вследствие отсутствия необходимости дальнейших вмешательств.

Отсутствие экстрасистолии, даже бессимптомной, в конечном итоге снижает вероятность возникновения жизнеугрожающих нарушений ритма, приводящих к внезапной сердечной смерти, а также позволяет обратить развитие арит-могенной кардиомиопатии, приводя к стабилизации состояния пациента и возможного его дальнейшего улучшения с учетом терапии сопутствующей патологии.

Именно все вышеназванные обстоятельства улучшают в конечном итоге

Рис. 7. Контроль ЭКГ и ХМ на следующий день.

прогноз и продолжительность жизни пациента.

Заключение

Продемонстрирована эффективность выполнения одномоментной абляции ЖЭС двух морфологий при воз- действии на доминирующий источник у ишемического больного. При наличии стойкого отсутствия экстрасистолии в дальнейшем это позволит облегчить подбор антиаритмической терапии и улучшить долгосрочный прогноз жизни пациента.

Трошина А.А., Вшивкова Т.А., Карташева Е.Д. и др.

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ ПОД МАСКОЙ МИОКАРДИТА