Successful treatment of advanced pulmonary tuberculosis with simultaneous correction of mediastinal pulmonary hernia

Актуальность

В настоящее время доля фиброзно-кавернозного туберкулеза легких составляет 9,3 на 100 000 населения в РФ [1]. При значительной распространенности процесса операцией выбора у данной группы пациентов является пневмонэктомия [2]. После выполнения пневмонэктомий в 81,1% развивается постпневмонический синдром, наиболее частым проявлением которого является формирование медиастинальной легочной грыжи. У неоперированных больных медиастинальная легочная грыжа формируется вследствие прогрессивного сморщивания одного из легких (фиброзно-кавернозный, цирротический туберкулез). Значительное пере-растяжение легочной ткани приводит к дыхательной недостаточности и прогрессированию туберкулеза в очагах, особенно, если патологический процесс располагается в сместившихся в противоположный гемиторакс отделах [3].

Прогрессирующее течение фиброзно-кавернозного туберкулеза легких в ряде случаев осложняется эмпиемой плевры, что значительно утяжеляет состояние пациента и течение основно- го процесса. Основная и ведущая роль в лечении эмпиемы плевры принадлежит хирургическим методам лечения, направленным на ликвидацию гнойного очага, устранение бронхоплеврального сообщения (при наличии эмпиемы плевры с бронхоплевральным свищем). В литературе широко представлены методы хирургического лечения эмпиемы плевры, направленные на эвакуацию гнойного содержимого из плевральной полости [4]. При тотальном поражении легкого в сочетании с эмпиемой плевры, в том числе с бронхоплевральными свищами, радикальным методом хирургического лечения является трансстернальная окклюзия главного бронха, приводящая к постоянной окклюзии пораженного легкого. Операция предложена еще в 1961 г. P. Abruzzini [5] и модернизирована в 1964 г. Л.К. Богушем — добавлением широкого вскрытия перикарда и пересечением легочной артерии с формированием ее культи [6]. При наличии бронхоплевральных осложнений данная операция является эффективнее стандартной плевропневмонэктомии, т.к. выполняется в неин-фицированном пространстве.

Пациент Б., 29 лет, туберкулёзом лёгких болеет в течение 5 лет, исходная форма — фиброзно-кавернозный туберкулёз левого лёгкого в фазе инфильтрации и обсеменения. Лечение получал нерегулярно. Обратился за помощью с жалобами на кровохарканье, усиление одышки. Пациент самостоятельно обратился в ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» (ЦНИИТ). Госпитализирован для проведения хирургического лечения. На момент поступления при аускультации дыхание проводится во все отделы справа, слева в нижних отделах ослабленное с жестким оттенком, в верхних отделах не прослушивается. При сравнительной перкуссии справа по всем легочным полям ясный легочной звук, слева притупление в нижних отделах, в верхних отделах тимпанит. Последний эпизод кровохарканья был 1 неделю назад, в плевке — алая кровь. Частота дыхательных движений 22/мин. Частота сердечных сокращений — 70/мин. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст. Пациент кахексичен, индекс массы тела 15 кг/м2.

По данным рентгенографии (РГ) и компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки (ОГК) при поступлении: левое легкое безвоздушно, отмечается тотальная консолидация лёгочной ткани, на ее фоне разнокалиберные каверны, максимальный размер каверн до 87,5 мм х 51,0 мм, просветы деформированных бронхов, в нижней доле включения кальция. Передняя медиастинальная легочная грыжа правого легкого до уровня левой среднеключичной линии (Рис. 1).

Установлен диагноз: фиброзно-кавернозный туберкулез левого легкого. МБТ(-). Эмпиема плевры слева. Медиастинальная грыжа правого легкого. Кровохаркание, ДН 2. Кахексия.

Учитывая рецидивирующее кровохарканье, разрушенное левое легкое, длительный срок лечения, с целью исключения бронхоплеврального сообщения и одновременной коррекцией медиастинальной грыжи правого лёгкого пациенту выполнена трансстернальная окклюзия левого главного бронха и трансперикардиальная окклюзия левой ветви легочной артерии (ТСОЛГБ и ТПЛЛА) с передней медиастинопласти-кой сетчатым имплантом со стороны правого легкого.

После выполнения срединной стернотомии в переднем средостении определяется обширная лёгочная грыжа. Медиастинальная грыжа слева от-сепарирована от перикарда в сторону. Выделен левый главный бронх, отсечен по устью, трахеобронхиальный дефект и дистальная культя бронха последовательно ушиты атравматическими швами. Вскрыт перикард, в аортокавальном промежутке выделена и легирована левая ветвь легочной артерии. Перикард ушит проленовым швом. Ткань единственного легкого вправлена в свой гемиторакс и выполнена передняя меди-астинопластика сетчатым имплантом путем фиксации последнего в области перикарда и загрудинно при ушивании грудины (Рис. 2). Длительность операции составила 175 мин. Кровопотеря 270 мл. Пациент в течение 2-х суток находился на прологнированой ИВЛ в связи с имеющейся дыхательной недостаточностью, вызванной основным процессом.

На 4 сутки с целью санации полости эмпиемы выполнено дренирование левой плевральной полости в надлопаточной области — получено гнойное содержимое, дренаж подключен к системе аспирации по Бюлау.

Б

Рис. 1. КТ (Б — слева) и рентгенографическое (А — справа) исследования при поступлении.

Рис. 2. Интраоперационная картина: положение сетчатого импланта.

Пациенту проводились ежедневные перевязки в виде санации содержимого полости эмпиемы и введения в полость растворов антисептиков.

При РГ и КТ ОГК, выполненных через 1 месяц после операции: левое лёгкое коллабировано, безвоздушно. В левой плевральной полости определяется газовый пузырь и организующийся выпот. Так же определяется санированная каверна верхней доли коллабиро-ванного левого легкого, дренированная дренажной трубкой. Уменьшение размеров передней МСГ до уровня левой парастернальной линии. В правом легком без динамики (Рис. 3).

Клинически прекратилось кровохарканье, уменьшилась одышка.

Через 6 месяцев: Учитывая положительную клиническую и рентгенологическую динамику, отрицатель- ный результат микробиологических методов (ПЦР, ЛЮМ) из экссудата плевральной полости, с целью уменьшения объема гемиторакса, созданию коллапсохирургического эффекта — пациенту выполнена отсроченная экс-траплеваральная торакомиопластика с резекцией I–V ребер и кавернопла-стикой слева).

На КТ ОГК и РГ ОГК после проведённого 2-го этапа лечения через 3 месяца: левый гемиторакс интенсивно затемнен, легкое не дифференцируется, в апикальном отделе плевральной полости мелкий газовый пузырек. Органы средостения в левой половине грудной полости, ротированы. В правом легком дополнительных очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Отмечается уменьшение медиастенальной грыжи правого лёгкого (Рис. 4).

Рис. 3. КТ (А — слева) и рентгенографическое (Б — справа) исследования через 1 месяц после ТСОЛГБ и ТПЛЛА с установкой сетчатого импланта справа.

Рис. 4. КТ (А — слева) и рентгенографическое (Б — справа) исследования после проведённого 2-ого этапа лечения через 3 месяца.

Табл. 1. Динамика показателей ФВД на этапах лечения

Показатели ФВД %	При поступлении	1 этап	Через 6 месяцев	2 этап	Через 3 месяца после
FVC	23,3%	ТСТПОГБ ЛА слева с одномоментной пластикой переднего средостения с ПСИ	30,9%	ВАТС слева, экстраплеваральная торакопластика с резекцией I–V ребер c кавернопластикой	34,7
FEV1	22,2%		31,3%		29,5%
FVC/FEV1	94,3		100,3		88,1
pO 2	68		74		72

При сравнении показателей ФВД и газов крови до и после трансстернальной окклюзии главного бронха с пластикой средостения отмечается увеличение ЖЕЛ с 23,3% до 30,9%, что обусловлено снижением степени перерастяжения легочной ткани единственного лёгкого. Увеличение отношения ОФВ1/ЖЕЛ с 22,2% до 31,3%, объясняется уменьшением степени обструкции бронхов, смещенных при пере-растяжении. Улучшение показателей насыщения крови кислородом с 68 мм рт.ст. до 74 мм рт. ст. говорит об улучшении газообменной функции легких (табл. 1).

Пациент выписан в удовлетворительном состоянии для продолжения лечения по месту жительства. Через 2 года закончил курс терапии и вернулся к полноценному образу жизни.

Обсуждение

По данным литературы при цирротических изменениях одного из лёгких происходит смещение органов средостения в сторону фиброзной деформации, а после удаления пораженного лёгкого у больных смещение единственного лёгкого увеличивается. При этом в пере-растянутой легочной ткани происходит нарушение вентиляции и газообмена. [Евфимьевский В.П., 1970; Benhamed L., 2010; Пахомов Г.Л., 2015; Chae E.J., 2006]. Отдельное значение имеет наличие эмпиемы плевры, что препятствует выполнению резекционных операций, при этом риск несостоятельности культи главного бронха возрастает. Следовательно, необходимо использовать весь арсенал хирургических мероприятий, направленных на ликвидацию МСГ и профилактику прогрессирования туберкулеза.

Заключение

Данный пример демонстрирует эффективность предлагаемого этапного метода лечения распространенного туберкулеза легких, осложненного эмпиемой плевры и медиастинальной легочной грыжей остающегося легкого. Полученные данные демонстрируют стойкий эффект пластики, а также наглядно отражают изменения функциональных показателей, а именно значительное возрастание показателей оксигенации крови по сравнению с дооперационными. Данные рентгенологических исследований этого пациента указывают на уменьшение степени смещения органов средостения и сохранение размеров лёгочной грыжи не только в ранние сроки, но и через 3 месяца.

Соответствие нормам этики. Авторы подтверждают, что соблюдены права человека, принимавших участие в исследовании, включая получение информированного согласия.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).

ВАРИАНТ АНАТОМИИ ЭКСТРАКРАНИАЛЬНОГО ОТДЕЛА ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ

2017; 95(11): 36-40 (In Russ.)]