Успешное лечение туберкулеза легких в старческом возрасте (клинический случай)

• ¹Вв едение. Туберкулез у лиц пожилого и старческого возраста является актуальной проблемой фтизиатрии [1–3]. В настоящее время доля лиц в возрасте 65 лет и старше в структуре населения страны достигла 20% [4, 5]. Несмотря на положительные тенденции, наметившиеся в эпидемиологии туберкулеза в России в целом, у лиц пожилого и старческого возраста смертность от туберкулеза в 4,8 раза выше, чем у пациентов молодого возраста [4, 6]. Обусловлено это трудностью диагностики туберкулеза в таком возрасте и, как следствие, несвоевременностью выявления. В возрастной группе старше 65 лет туберкулез характеризуется атипичным течением заболевания, нередко обусловленным снижением адаптационных возможностей и компенсаторных механизмов, наличием большого числа сопутствующих заболеваний и функциональных расстройств [3, 7]. Для лиц старших возрастных групп характерно развитие старческого туберкулеза, развивающегося в результате реактивации процесса в зонах старых посттуберкулезных изменений в легких или внутри-грудных лимфатических узлах. За последнее десятилетие увеличилось число пожилых пациентов с бациллярными формами туберкулеза с незаметным началом и стертой клинической картиной, а также с наличием остротекущих и быстропрогрессирующих форм заболевания. Важным аспектом туберкулеза у лиц пожилого и старческого возраста является сложность лечения таких пациентов из-за большого числа сопутствующих заболеваний, функциональных расстройств, плохой переносимости лекарственных средств, в том числе противотуберкулезных препаратов, что делает неопределенным прогноз заболевания [7].

Приводим клиническое наблюдение развития двустороннего инфильтративного туберкулеза легких на фоне тяжелой коморбидной патологии с благоприятным исходом.

Описание клинического случая. Пациентка П. 86 лет, постоянная жительница г. Петровска, пенсионерка.

Эпидемиологический анамнез . Контакт с туберкулезными больными отрицает. Ранее туберкулезом не болела. За пределы Саратовской области не выезжала в течение пяти лет.

Анамнез заболевания . Страдает хроническим бронхитом в течение десяти лет с обострениями в весенне-осенний период. Ухудшение самочувствия отмечает с июля 2019 г., когда после переохлаждения возобновился кашель с мокротой, слабость. Лечилась в условиях стационара Петровской РБ с диагнозом «хронически бронхит». Стадия обострения. Получала лечение антибиотиками широкого спектра действия (цефтриаксон в/м, 10 дней), эффекта от лечения не получено. В стационаре выполнена обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, на которой выявлен участок инфильтрации в средненижнем отделе левого легкого. Предыдущая флюорография в 2015 г. код 07; в 2018 г. код 07 (ограниченные фиброзные изменения в легочной ткани).

В мокроте методом микроскопии с окраской мазка по Циль-Нильсену обнаружены кислотоупорные

микобактерии (КУМ) 2+. Для лечения пациентка направлена в Саратовский областной клинический противотуберкулезный диспансер (ОКПТД).

Жалобы при поступлении в стационар: на кашель со скудной мокротой, слабость, одышку при физической нагрузке, снижение аппетита, потерю в весе.

Объективно. Общее состояние относительно удовлетворительное. Симптомы интоксикации выражены слабо, температура 36,6°С. Кожа обычной окраски, тургор тканей снижен. Грудная клетка эмфизематозная, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, частота дыхания 18 в 1 минуту. Перкуторно: ясный легочный звук с коробочным оттенком. При аускультации дыхание ослабленное по всем легочным полям, в обоих легких выслушиваются единичные сухие хрипы. Тоны сердца умеренно ослаблены, частота сердечных сокращений 64 в 1 минуту. Артериальное давление (АД) 160/80 мм рт. ст. По другим органам без патологии.

Лабораторные исследования. В общем анализе крови выявлена гипохромная анемия: эритроциты 3,2х10¹²/л, гемоглобин 104 г/л, ускоренная СОЭ до 63 мм/ч. В биохимическом анализе крови: повышение мочевины 11,8 ммоль/л, креатинина 145 мкмоль/л, АСТ 83 ед/л, АЛТ 62 ед/л. В мокроте методом люминесцентной микроскопии обнаружены КУМ более 10 в 1 поле зрения (3+), подтвержденные ростом культуры микобактерий туберкулезного комплекса (МБТК) при посеве на жидкие питательные среды в системе BACTEC; выделенная культура имела сохраненную чувствительность к изониазиду, стрептомицину, рифампицину и этамбутолу. При посеве мокроты на неспецифическую микрофлору получен рост Streptococcus pyogenes (массивное количество) и Streptococcus aureus (умеренное количество), чувствительные к спарфлоксацину, азитромицину, кларитромицину, цефтриаксону, амоксициллину, амикацину. В общем анализе мокроты обнаружены единичные лейкоциты 3–5 в поле зрения, единичные эритроциты 0–1 в поле зрения, эпителий — умеренное количество, макрофаги 0–1 в поле зрения. В крови методом иммуноферментного анализа обнаружены антитела к М. Tuberculosis — реакция слабоположительная.

Рентгенологическое исследование при поступлении в ОКПТД (обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, прямая томограмма левого легкого, срез 10 см). В проекции четвертого сегмента (S4) левого легкого визуализируется участок инфильтрации неоднородной структуры, очаговые тени слабой и средней интенсивности, сливающиеся между собой. В наддиафрагмальном отделе слева плевральные спайки (рис. 1).

В стационаре выполнена компьютерная томография органов грудной клетки (КТ ОГК), на которой дополнительно в верхней доле правого легкого выявлен участок инфильтрации легочной ткани, вытянутой формы, размерами 57х17 мм, с нечеткими, неровными контурами, неоднородной структуры за счет визуализации просветов деформированных бронхов, в S1–2 правого легкого: облаковидный участок уплотнения легочной ткани диаметром 24х25 см с нечеткими, неровными контурами и очаговые изменения малой и средней интенсивности. В проекции

а

Рис. 1 Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки ( a ) и линейная томограмма левого легкого (срез 10 см) в прямой проекции ( b ) больной П. 86 лет при поступлении в областной клинический противотуберкулезный диспансер

b

Рис. 2. Компьютерная томография органов грудной клетки больной П. 86 лет при поступлении в областной клинический противотуберкулезный диспансер

S3–4 слева интенсивное затемнение по ходу междолевой плевры (рис. 2).

Инструментальные исследования:

Спирография: дыхательная недостаточность (ДН)

• 2 по смешанному типу.

Электрокардиограмма (ЭКГ): ритм синусовый 71 в 1 минуту. Электрическая ось резко отклонена влево. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Нарушены процессы реполяризации со снижением питания миокарда, снижен вольтаж зубца R во всех отведениях.

а

Рис. 3. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки ( а ) и прямая томограмма левого легкого (срез 10 см) ( b ) больной П. 86 лет после приема (60 доз) антибактериальных препаратов: наблюдается частичное рассасывание инфильтрации в левом легком с формированием на месте ранее существующего участка затемнения группы уплотнившихся очагов ( b )

b

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ ОБП): выявлены диффузные изменения в печени и поджелудочной железе.

УЗИ почек: признаки множественных образований жидкостного характера (кисты) и диффузных изменений паренхимы обоих почек.

Диаскинтест: результат отрицательный.

Консультации узких специалистов :

Терапевт: хроническая ишемическая болезнь сердца (ХИБС), гипертоническая болезнь II степени. Риск III. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) I степени, стадия ремиссии.

Невролог: хроническая ишемия головного мозга 2-й степени сочетанного (атеросклеротического, гипертонического) генеза.

Окулист: незрелая катаракта обоих глаз, ангиосклероз обоих глаз.

Психиатр: органическое заболевание головного мозга сосудистого генеза с умеренным нарушением памяти, интеллекта.

Оториноларинголог: двусторонняя нейросенсорная тугоухость смешанного генеза I степени.

Ортопед: деформирующий артроз коленных суставов III степени.

Уролог: поликистоз почек, солевой диатез. Хроническая почечная недостаточность 1-й степени (ХПН I ст.).

После проведенного обследования установлен клинический диагноз:

Инфильтративный туберкулез S2 правого и S3–4 левого легкого МБТ+.

Фоновое заболевание: ХОБЛ I ст.

Сопутствующие заболевания. Гипертоническая болезнь II степени, риск III. Хроническая ишемия головного мозга II степени смешанного генеза. Органическое заболевание головного мозга сосудистого генеза. ХИБС. Атеросклеротическая болезнь сердца. Поликистоз почек. Двусторонняя нейросенсорная тугоухость. Катаракта обоих глаз.

Осложнения. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность 2-й степени. Гипохромная анемия. ХПН I ст.

В стационаре проведено лечение по интенсивной фазе I режима: изониазид 0,6 per os, рифампицин 0,3 внутривенно капельно, пиразинамид 1,0 per os, этам-бутол 0,8 per os, ингаляции с хиксозидом в сочетании с бронхолитиками, витаминотерапией, антиоксидантами, гепатопротекторами, физиотерапевтическим лечением. Переносимость препаратов относительно удовлетворительная. Дозы антибактериальных препаратов пиразинамида, рифампицина, этамбутола подбирались индивидуально с учетом возраста, сопутствующей патологии, переносимости. После проведенного лечения (90 доз интенсивной фазы I режима) отмечена положительная клинико-рентгенологическая динамика процесса в виде исчезновения интоксикационного и бронхолегочного синдрома, прекращения бактериовыделения (по микроскопии и посеву), улучшения гематологических показателей (нормализации количества эритроцитов, повышения уровня гемоглобина, уменьшения СОЭ до 30мм/ч), частичного рассасывания инфильтративных изменений в S2 правого и S3–4 левого легкого (рис. 3, 4).

Учитывая положительную клинико-рентгенологическую динамику процесса, прекращение бактериовыделения, пациентка переведена на фазу продолжения I режима (изониазид 0,6, рифампицин 0,3 per os) до 120 доз в амбулаторных условиях.

Клинический диагноз при выписке. Инфильтративный туберкулез S2 правого и S3–4 левого легкого в фазе рассасывания и уплотнения МБТ-.

Осложнения. Фиброателектаз S3–4 левого легкого. Эмфизема легких.

Заключение. Данный клинический случай демонстрирует особенности течения туберкулеза в старческом возрасте, характеризующиеся постепенным началом и малосимптомным течением заболевания, атипичной локализацией патологического процесса (в язычковых сегментах легкого), наличием обильно-

Рис. 4. Компьютерная томография органов грудной клетки больной П. 86 лет после приема (90 доз) антибактериальных препаратов: дальнейшее рассасывание инфильтративных изменений в левом и правом легком, объем левого легкого уменьшен за счет формирования выраженных фиброзных изменений в язычковых сегментах верхней доли, в S3–4 левого легкого сохраняется участок уплотнения легочной ткани, прилежащий широким основанием к центральной части главной междолевой борозды (фиброателектаз)

го бактериовыделения при отсутствии деструктивных изменений в легочной ткани, развитием заболевания на фоне большого числа сопутствующей патологии, включая органическое поражение головного мозга с паранойяльными проявлениями и поведенческими расстройствами, что делает таких пациентов очень опасными в эпидемиологическом отношении, особенно при контакте пожилых людей с детьми. Следует обратить внимание и на трудность лечения таких больных, связанную с необходимостью подбора доз, схем и путей введения антибактериальных препаратов с учетом коморбидной патологии, и на недостаточную результативность лечения ввиду плохих регенераторных способностей макроорганизма в старческом возрасте, приводящих к формированию больших остаточных изменений в виде пневмосклероза, фиброателектаза, эмфиземы легких, и снижением функциональных показателей.