Успешный опыт мультидисциплинарного подхода в лечении метастатического рака почки

• ³    Ленинградский областной онкологический диспансер, Санкт-Петербург

• ⁴    Российский НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена, Санкт-Петербург

УДК: 616.61-089

В настоящее время нередко пациент обращается к врачу с клиническими проявлениями вторичного опухолевого поражения, при этом первичный опухолевый очаг локализуется в другом органе. Для комплексного решения данной проблемы необходимо привлечение специ-

CLINICAL CASE: A MULTIDISCIPLINARY APPROACH IN THE TREATMENT OF METASTATIC RENAL CELL CARCINOMA

алистов других областей медицины. Это и есть мультидисциплинарный подход в современной онкологии. Существует ряд опухолей, для которых хирургическое лечение является обязательным и зачастую основным методом лечения. К таким опухолям относится и метастатический рак почки. По темпам прироста в России за последние 10 лет рак почки занял 2-е место среди всех злокачественных новообразований. Если прирост заболеваемости для остальных опухолей составил в среднем 17,2%, то аналогичный показатель прироста заболеваемости раком почки составил 40,85%, что почти в 2,5 раза больше среднего значения и почти в 2 раза выше заболеваемости предыдущего периода. У 30% первичных больных диагностируют метастатический рак почки.

Пациент О., 58 лет, житель Ленинградской области, в марте 2013 г. поступил в районную больницу г. Приозерска с массивным носовым кровотечением. При поступлении в контрольных анализах крови гемоглобин составлял 71 г/л.

После тампонады полости носа пациента для дообследования и лечения перевели в клинику ЛОР-болезней Военно-медицинской академии (ВМедА). Пациенту выполнили риноскопию, в результате которой визуализировано объемное образование, занимающее всю правую половину носа. Выполнена биопсия. Послеоперационный период осложнился рецидивным кровотечением, потребовавшим неоднократной передней и задней тампонады. Спустя 4 дня на фоне консервативной гемостатической терапии и рыхлой тампонады полости носа достигнут устойчивый гемостаз. При гистологическом исследовании установлен диагноз: метастаз светлоклеточного почечноклеточного рака. Больной консультирован онкоурологом, назначено дообследование – компьютерная томография головы, органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства, таза с внутривенным контрастным усилением. По результатам обследования выявили опухоль правой почки размерами 7,6 х 6,2 х 6,1 см, накапливающую контрастное вещество на +28 ед. HU, вторичное поражение мягких тканей полости носа, околоносовых пазух (рис. 1).

15.04.2013 г. пациент госпитализирован в клинику урологии ВМедА для планового оперативного лечения. 17.04.2013 г. выполнена лапароскопическая циторедуктивная нефрэктомия

справа. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан на 6-е сутки. В связи с тем, что больной относился к группе промежуточного прогноза по критериям MSKCC, согласно рекомендациям, пациенту через 28 дней

Рис. 1. Компьютерная томография головы, органов брюшной полости и забрюшинного пространства пациента О. перед началом лечения

Рис. 2. Контрольная компьютерная томография через 2 месяца после таргетной терапии

Рис. 3. Компьютерная томография головы через 3 месяца после операции

начата таргетная терапия первой линии препаратами бевацизумаб в дозе 10 мг/кг 1 раз в 2 недели и роферон 3 млн ед. подкожно 3 раза в неделю. Через 2 мес лечения при контрольном обследовании (КТ головы, органов грудной клетки, брюш- ной полости и забрюшинного пространства, таза) зарегистрирован частичный ответ на лечение (рис. 2).

Принято решение о продолжении таргетной терапии. При контрольном обследовании, проведенном через 4 мес. таргетной терапии бевацизумабом и интерфероном, зарегистрирована стабилизация заболевания. Пациент проконсультирован специалистом по лечению опухолей головы и шеи, госпитализирован в Ленинградский областной онкологический диспансер, где после дообследования ему выполнили оперативное вмешательство в объеме: латеральной ринотомии по Муру, удаления метастаза полости носа и околоносовых пазух. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациент выписан на 8-е сутки. При контрольном обследовании через 3 мес. после операции признаков прогрессирования заболевания не выявлено (рис. 3).

Спустя 6 мес. после удаления метастаза полости носа также диагностирована ремиссия заболевания, при этом пациент не получал никакого специфического лечения (рис. 4).

Спустя 8 мес. после последней операции пациент стал отмечать боли в спине, в связи с чем ему выполнили МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника. По результатам исследования выявлено прогрессирование заболевания с появлением метастаза в позвоночник на уровне L2 (рис. 5).

В РНИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена больному с диагнозом: метастаз в тело L2 позвонка, вторичный стеноз позвоночного канала на уровне L2, вертеброгенный болевой синдром,

Рис. 4. Вид пациента через 6 месяцев после операции на околоносовых пазухах

Рис. 5. МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника (стрелками указан метастатический очаг в L2 позвонке)

12 мая 2014 года выполнили двухэтапную спондилэктомию L2 позвонка: 1) дорзальный доступ – транспедикулярный спондилосинтез Th12-L4, спондилэктомия L2, декомпрессия спинного мозга и дурального мешка; 2) внебрюшинный доступ – корпорэктомия L2 позвонка, передний спондилодез лифт-кейджем Strуker (рис. 6).

Послеоперационный период протекал без осложнений, больной был выписан на 15-е сутки после операции (рис. 7).

Последний контакт с пациентом состоялся в январе 2016 года. Признаков прогрессирования заболевания нет.

Обсуждение

Данный клинический случай демонстрирует современные возможности мультидисциплинарного подхода в лечении метастатического почечноклеточного рака. Согласно мировой литературе, именно такой подход обеспечивает хорошие онкологические показатели у данной категории больных, в том числе общую выживаемость и качество жизни. Однако существует и ряд проблем, связанных с отсутствием взаимопонимания и преемственности между врачами различных специальностей. Часто провести комплексное лечение больному удается только за счет личных контактов лечащего врача. Надеемся, что в ближайшем будущем мультидисциплинарный подход станет стандартом лечения распространенных форм злокачественных опухолей, что сделает необходимую помощь пациенту более доступной.

Рис. 6. Контрольные рентгенограммы позвоночника после операции

Рис. 7. Вид пациента перед выпиской