В определении эффективности консервативного лечения хронической венозной недостаточности

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей - синдром, характеризующийся нарушениями венозного оттока на макрогемодинамическом уровне, которые приводят к дезорганизации регионарной системы микроциркуляции [1].

В России различными ее формами страдает более 35 млн. человек, причем у 15% из них уже имеются трофические изменения кожи, открытые или рецидивирующие трофические язвы.[6] По данным Международного союза флебологов (1998), различные формы этой патологии можно обнаружить более чем у половины населения развитых стран. Возраст является наиболее важным фактором риска, поскольку заболевание встречается в 6–10 раз чаще у лиц старше 70 лет по сравнению с лицами до 30 лет. ХВН имеет место у 20-25% женщин и 10-15% мужчин в мире, а всего различные хронические заболевания вен наблюдаются у 68% женщин и 57% мужчин.[1.7.11]

Экономические затраты на лечение ХВН составляют около 2% бюджета здравоохранения западных стран. В России лечение больного с венозной язвой, по весьма приблизительным подсчетам, обходится более чем в 4500 долларов.[3.5.11] Безусловно, возможно повысить эффективность консервативной терапии ХВН и снизить стоимость лечения при правильном индивидуальном подборе препаратов, оказывающих наиболее выраженное воздействие на микроциркуляцию.

Исследование

Цели. Определение тактики лечения и оценка эффективности консервативного лечения больных геронтологической группы с ХВН нижних конечностей.

Задачи. Оценить информативность метода ЛДФ и применяемые функциональные нагрузочные пробы при ХВН нижних конечностей, объективизировать эффективность консервативного лечения за счет количественной оценки микроцир-куляторного русла методом ЛДФ, разработать методику индивидуального выбора тактики лечения больных ХВН нижних конечностей.

При выявлении клинической картины ХВН, с целью распределения пациентов, соответственно тяжести заболевания, по группам, а также для систематизации полученных результатов, мы руководствовались классификацией тяжести клинической картины хронической венозной недостаточности нижних конечностей СЕАР.

Методологические основы исследования

Для оценки состояния микроциркуляции мы использовали анализатор ЛАКК-02 в двухканальном исполнении, который позволяет одномоментно проводить исследования в обеих нижних конечностях и позволяет исключить неопределенности, связанные со стандартизацией условий исследований. [2] Для исследования использовали участок кожи внутренней поверхности нижней трети голеней. Выбор обусловлен тем, что эта область является зоной наиболее частого поражения трофической язвой при ХВН нижних конечностей. Это связано с тем, что в этой зоне типично располагаются основные группы перфорантных вен (точки Кокета 1–3), она наиболее подвержена патологическому влиянию горизонтального рефлюкса, а также бедна артериоловенулярными анастомозами и в большей мере отражает кровоток в нутритивном русле. Исследования проводились при комнатной температуре 21-24˚С в положении лежа. В течение 15 мин до исследования пациент находится в спокойном состоянии. Диагностика проводилась в два этапа. На первом, исследования базального кровотока, на втором проводились функциональные нагрузочные пробы (дыхательная и тепловая).

Базальный кровоток

В положении лежа в течении 6 мин снимаются показания микроциркуляции на обеих нижних конечностях. Сложные процессы, идущие в микроциркуляторном русле, отражаются в виде случайных во времени «хаотических» изменений перфузии. При ХВН, как правило отмечается асимметрия выраженности сосудистых поражений на правой и левой н/конечностях, идет застой крови в венулярном звене. При этом повышается концентрация эритроцитов Nэр в исследуемом объеме и как следствие, величина М (М = Nэр × Vср).

Дыхательная проба

При быстром и глубоком вдохе происходит констрикция артериол, что при ЛДФ регистрируется кратковременным уменьшением кровотока. Этот рефлекс в 1936 г. oписал B.Bolton с соавторами и показал, что вазоконстрикторная реакция зависит от интактности симпатической периферической иннервации (после денервации этот рефлекс отсутствовал). При дыхательной пробе регистрируют фоновую величину перфузии кровотока и амплитуду спада при 15-секундной задержке дыхания на высоте глубокого вдоха.[2]

Большее количество эритроцитов в венулярном звене при явлениях застоя крови, уменьшение перфузионного давления приводят к увеличению амплитуды спада дыхательной волны при проведении дыхательной пробы. Амплитуда спада дыхательной волны оценивается по формуле:

м „

ΔПМ= Мисх

-

ПМ мин

М

×100 %,

исх

где ПМмин – минимальная величина ПМ при дыхательной пробе, Мисх - исходная величина ПМ. По нашим данным норматив ΔПМ для основной популяции в нижней трети голеней колеблется от 27 до 33%.

Тепловая проба

Тепловая проба проводится в течение 10мин: 1 минута - регистрация исходного ПМ, 3 минуты - повышение температуры в области исследования на 10˚С с параллельной регистрацией ПМ, 6 минут- регистрация восстановления ПМ. При этом можно оценить такие показатели, как скорость прироста уровня кровотока (угол наклона кривой), максимальный уровень ПМ, время достижения максимального уровня ПМ, время продолженной реакции после окончания нагревания и т.д. Все эти показатели позволяют оценить резервные возможности по увеличению кровотока микроциркуляторного русла. По имеющимся на сегодняшний день данным пусковым моментом вазодилата- ции считается аксон-рефлекс при участии сенсорных нервных волокон. [3]

По нашим данным, в результате проведенных исследований, у пациентов без явлений ХВН нижних конечностей при проведении тепловой пробы на внутренней поверхности нижней трети голеней прирост ПМ на максимальном уровне составляет не менее 300% от исходного уровня показателя микроциркуляции. В результате применения исследования базального кровотока и результатов функциональных нагрузочных проб были получены данные о реактивности микроциркуляторного русла – индивидуальной способности существующего сосудистого русла к изменению в ответ на стандартизованную функциональную нагрузку.

Следует отметить, что получаемое значение реактивности является интегральным показателем и отражает суммированное влияние на результирующую микроциркуляции как бассейна притока (артерии, артериолы), так и бассейна оттока (венулы, вены). Таким образом было выделено понятие микро-циркуляторного перфузионного резерва, заключающегося в определении потенциальной возможности изменения уровня микроциркуляторного кровотока, и выражающегося в относительных единицах по отношению к исходному (базальному) кровотоку при проведении стандартизованной нагрузочной пробы.

Материалы и методы

В процессе выполнения работы в период с 2008 по 2011 год в Клинико-диагностическом центре Первого МГМУ им. И.М.Сеченова и Городской поликлинике № 101 г.Москвы (в 2012 году была реорганизована в филиал №1 ГБУЗ г. Москвы ГП № 170 ДЗМ) проведена лазерная допплеровская флоуме-трия с функциональными нагрузочными пробами 309 больным с явлениями хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Также обследовались 54 пациента не имевшие явлений ХВН нижних конечностей с целью получения нормативных данных. Женщин среди больных с явлениями ХВН обследовано 63% (197), мужчин 37% (112).

Возникновение заболевания больные связывали с различными причинами: у 64 % женщин ХВН развилась в период беременности и родов. Наследственную предрасположенность имели 52% женщин и 24% у мужчин. У 40% мужчин и 26% женщин заболевание было связано с тяжелой физической работой. 34 % мужчин и 39% женщин связывали развитие заболевания с длительными статическими нагрузками. У большинства пациентов имелось сочетание различных факторов риска развития ХВН.

В зависимости от клинической картины больные были распределены на 4 группы, соответственно классификации клинической картины СЕАР. 1 группа (СЕАР 0) – 54 пациента без явлений ХВН нижних конечностей. 2 группа (СЕАР 3) включала 211 пациентов. Клиническими проявлениями ХВН в данной группе больных были варикозно расширенные вены, отеки нижних конечностей возникающие в конце дня. 3 группа

(СЕАР 4) – 66 пациентов. Клиническими проявлениями ХВН у данной группы наряду с варикозно расширенными венами были постоянные отеки нижних конечностей, гиперпигментация кожи, венозная экзема, липодерматосклероз, белая атрофия кожи. 4 группа (СЕАР 5-6) – 32 пациента. Наряду с выше упомянутыми клиническими проявлениями у данной группы, либо на момент исследования, либо в анамнезе, имелись трофические язвы.

Дизайн исследования

Всем пациентам четырех групп, включенным в исследование, проводилась лазерная допплеровская флоуметрия с функциональными нагрузочными пробами для оценки уровня микроциркуляторного кровотока, определения степени его компенсации и уровня перфузионного резерва. В течении 6 минут снимались показания базального кровотока, определялись показатели: М - среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции, σ - среднеквадратическое отклонение показателя микроциркуляции, K_v - коэффициент вариации.

Значения М базального кровотока во всех четырех группах составили: 2.19 - средний показатель у 54 пациентов без явлений ХВН нижних конечностей. 2.5 во 2-ой группе (СЕАР 3), которая включала 211 пациентов. 5.64 в 3 группе (СЕАР 4) – 66 пациентов и 11.23 в 4 группе (СЕАР 5-6) – 32 пациента. При ХВН нижних конечностей имеется застой крови в венуляр-ном звене, соответственно повышается концентрация эритроцитов Nэр в исследуемом объеме и как следствие, величина М (М = Nэр × Vср).

Параметр σ - среднеквадратическое отклонение показателя микроциркуляции характеризует временную изменчивость перфузии. Застой крови в венулах приводит к увеличению количества эритроцитов в венулярном звене. Уменьшение перфузионного давления приводит к увеличению амплитуды дыхательного ритма и, как следствие, к росту σ . Усредненные показатели значения σ в первой группе составили 0.27, во второй - 0.29, в третьей – 0.61, в четвертой - 0.98.

Значения K_v - коэффициента вариации для четырех групп составили: для первой группы - 14.29, для второй группы -11.33, для третьей группы - 10.83, для четвертой группы - 8.53 (K_v= σ/Μ⋅100%).

На втором этапе проводились функциональные нагрузочные пробы .С целью оценки вазоконстрикторной реакции проводилась дыхательная проба. Застой крови в венулах, увеличение количества эритроцитов в венулярном звене при уменьшении перфузионного давления приводит к увеличению амплитуды спада при дыхательной пробе. Значения амплитуды спада дыхательной волны ΔПМ для четырех групп составили: 1 группа - 30%, 2 группа - 34%, 3 группа - 42%, 4 группа - 24%.

Вероятно, нарушения симпатической периферической иннервации, от которой зависит вазоконстрикторная реакция, при глубоких нарушениях микроциркуляции у больных 4 группы (СЕАР 5-6) объясняет снижение амплитуды спада дыхательной волны.

С целью оценки резервных возможностей по увеличению кровотока в микроциркуляторном русле (перфузионного резерва) проводилась тепловая проба. Значения показателей тепловой пробы для четырех групп составили: 1 группа - 440%, 2 группа - 400%, 3 группа - 214%, 4 группа - 144%. Показатель перфузионного резерва, на наш взгляд, более наглядно отображает нарушения трофики и является критерием в оценке жизнеспособности тканей методом лазерной допплеровской флоуметрии.

Всем пациентам с клинической картиной ХВН после проведения стандартного курса консервативной терапии вновь проводилась оценка микроциркуляции по выше описанным методикам. Во 2 группе (СЕАР 3) после проведенного лечения изменения показателя М сравнились со «здоровой» и уменьшились до 2.16, против 2.5 до лечения, что можно объяснить уменьшением застойных явлений в венозной системе - т.е. «разгрузкой» венул. Показатель σ , также приблизился к нормативным показателям: 0.25 против 0.29 до лечения. В «здоровой» группе он составлял 0.27. Описанный факт, вероятнее всего, объясняется уменьшением амплитуды дыхательного ритма за счет уменьшения застойных явлений в венозном звене. Показатель состояния микроциркуляции - K_v увеличился до 11.7% (до лечения он составлял 11.3%) и также приблизился к нормативным данным в 14.3%. Показатели дыхательной пробы уменьшились с 34% до 24% . В «здоровой» группе этот показатель составлял 30%. Результаты можно объяснить венотонизирующим эффектом лечебных препаратов, уменьшением венозного застоя и, как следствие, спадом амплитуды дыхательной волны.

Показатель тепловой пробы на фоне лечения вырос до 518% против 400% до лечения. В «здоровой» группе он составлял 440%. Рассматривая аксон-рефлекс с участием сенсорных нервных волокон как первичный механизм вазодилатации, можно говорить о улучшении местных регуляторных механизмов кожного кровотока за счет уменьшения венозного застоя и как следствие улучшение трофики.

В 3 группе (СЕАР 4) после проведенного лечения изменения показателя М уменьшилось до 2.84, против 4.6 до лечения. Показатель σ снизился: 0.42, против 0.60 до лечения. Показатель состояния микроциркуляции - K_v увеличился до 10,9%. До лечения он составлял 9,6%. Показатель дыхательной пробы уменьшился с 42% до 35%. Показатель тепловой пробы на фоне лечения вырос до 260% против 213% до лечения.

В 4 группе (СЕАР 5-6) после проведенного лечения изменения показателя М уменьшилось до 8.2 против 11.23 до лечения. Показательσ уменьшился до 0.72 против 0.98 до лечения. Показатель состояния микроциркуляции - Kv увеличился до 9,32%. До лечения он составлял в среднем 8,5%. Показатель дыхательной пробы увеличился с 24% до 35%. На фоне лечения у больных 4 группы (СЕАР 5-6) происходит улучшение микроциркуляции и повышение показателя дыхательной пробы, что можно описать, как «оживление» вазомоторного рефлекса. Показатель тепловой пробы в 4 группе (СЕАР 5-6) на фоне проведенного стандартного лечения повышался в среднем не более чем на 5% со 144%, что вероятно объясняется недостаточным временем на лечение для получения изменений микроциркуляции при данной пробе.

Как видно из таблицы, отмечается четкая зависимость нарушений микроциркуляции от тяжести ХВН по СЕАР. Положительный клинико-инструментальный эффект и улучшение показателей адаптационных резервов системы микроциркуляции отмечались у 278 больных (Р<0,01), что составляет 90% от общего числа. 6 больных, (2% от общего числа), направлено на оперативное лечение, ввиду отсутствия клинического эффекта и изменений показателя микроциркуляции от проведенного лечения. Также, в результате проведенных исследований, нами отмечено, что на фоне консервативной терапии ЛДФ-граммы становятся схожими на обеих нижних конечностях. На ЛДФ-граммах базального кровотока, дыхательной и тепловой пробы до проведения консервативной терапии четко отмечается разница в показателях правой и левой нижних конечностей. Разница в показателях между правой и левой нижних конечностей отмечается у всех больных с явлениями ХВН, обследованных нами. После проведения стандартного лечения отмечается нивелирование различий кривых ЛДФ-грамм правой и левой нижних конечностей.

Таким образом, одним из показателей положительного результата проведенного лечения можно считать нивелирование различий кривых ЛДФ-грамм на правой и левой нижних конечностях.

Выводы

• 1.    Не инвазивный и не имеющий противопоказаний к применению метод лазерной допплеровской флоуметрии предоставляет уникальные возможности исследования микроциркуляции in vivo, в том числе в динамике - до и после лечебных мероприятий, оценки эффективности проведения медикаментозной терапии и ее целесообразности. Эту методику можно использовать в объективизации влияния на микроциркуляцию большого количества препаратов используемых на сегодняшний день.

• 2.    Лазерная допплеровская флоуметрия с функциональными пробами позволяет объективно судить о степени микро-циркуляторных нарушений при ХВН нижних конечностей, оценить перспективность проведения консервативной терапии.

• 3.    Метод является одним из немногих инструментальных неинвазивных способов оценки результирующего показателя уровня микроциркуляции – микроциркуляторного перфузионного резерва и может быть применен при оценке как венозной патологии, так и при дистальных артериальных нарушениях. Таким образом, лазерная допплеровская флоуметрия с функциональными пробами является эффективным методом выработки тактики лечения и объективизации его эффективности.