Вакуум-терапия в комплексном лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Материал и методы

Среди пациентов преобладали мужчины (70%) и лица трудоспособного возраста (78,3%). Наиболее часто встречалась язва луковицы двенадцатиперстной кишки (53,7%), и источник геморрагии характеризовался как Forrest I-a - I-b и Forrest II-a - II-b (72,2%). Тяжесть состояния больных была обусловлена степенью кровопотери: легкая (36,5%), компенсированная и субкомпенсированная (54%) и декомпенсированная (9,5%).

С целью остановки кровотечения прибегали к орошению язвенной поверхности 5% раствором аминокапроновой кислоты или капрофером. При инъекционном варианте гемостаза использовали введение в ткани периульцерозной зоны сосудосуживающих препаратов и склерозантов. Наиболее распространенной была электрокоагуляция, которую практиковали как самостоятельный метод или в сочетании с инъекционным способом. В ряде наблюдений проводили эндоскопическое клипирование кровоточащего сосуда в язве.

В зависимости от алгоритма мероприятий, практикуемых в разное время, пациенты были разделены на две группы: актив- ная хирургическая тактика реализована у 285 больных в период с 1995 по 1999 гг., сдержанный поход с приоритетом эндоскопического гемостаза использован у 507 пациентов, лечившихся в период с 2000 по 2012 год. Обе группы не имели статистически значимых отличий по основным клиническим параметрам (пол, возраст, локализация и активность источника кровотечения, тяжесть состояния больного и объем кровопотери, язвенный анамнез и сопутствующая патология), а также по средствам эндогемостаза и по характеру коррекции кровопотери.

На фоне первичного гемостаза в качестве базового использовали комплексное медикаментозное лечение язвенной болезни, включавшее блокаторы Н₂-рецепторов (ранитидин – 300 мг в сутки, фамотидин - 20 - 40 мг на ночь), ингибиторы протонной помпы (омепразол - 40 - 80 мг в сутки) и антигеликобактерную эрадикацию (метронидазол - 400 мг, амоксициллин - по 1000 мг 2 раза в день, кларитромицин - 500 мг) по традиционной схеме [5, 8]. Характер инфузионной терапии зависел от объема кровопотери: легкая и компенсированная ее степень лечения не требовала, при субкомпенсированной восполняли объем циркулирующей крови внутривенным введением кровезаменителей гемодинамической направленности, при декомпенсированной кровопотере помимо перечисленного проводили трансфузию крови и эритроцитной массы.

Для лечебного воздействия на язву использовали вакуум-терапию по предложенной нами методике [13-15]. Технически она обеспечивалась с помощью гастроскопа, источника вакуума и дистальной насадки. При обнаружении язвы и определения возможности вакуум-терапии осуществляли ее обработку низкодозированным отрицательным давлением путем контакта между дефектом слизистой и дистальной насадкой, фиксированной на конце эндоскопа. Достижение нужного вакуума в системе - 0,15-0,3 атм., контролировали по появлению незначительной кровоточивости тканей. Во время сеанса на поверхности слизистой, вовлеченной в колпачок-насадку, возникали петехиальные кровоизлияния, происходило постепенное очищение язвенного дефекта от фибрина, а сама обрабатываемая зона приобретала лакированный вид, что служило поводом для завершения процедуры, на которую уходило 1-3 минуты (рис. 1). В дальнейшем сеанс вакуум-терапии повторяли с интервалом в 24-48 часов.

Рис. 1. Этапы проведения вакуум-терапии гастродуоденальной язвы: а) подведение эндоскопа с дистальной насадкой-колпачком к язве; б) начальный этап вовлечения тканей язвы в дистальную насадку, в) достижение максимальной степени разрежения в системе;

г) окончание воздействия низкодозированным вакуумом

При статистическом анализе вычисляли среднюю арифметическую величину (М), стандартную ошибку средней величины (m). Сравнение величин и вычисление достоверности проводили при помощи непараметрического метода определения критерия (χ2) Пирсона и точного критерия Фишера. Для обработки материала использовали программу STATISTICA (Data analysis soft ware system, Stat Soft, Inc. 2010) версия 10.0 в среде WINDOWS.

Результаты и их обсуждение

Цитологическая характеристика язвенного дефекта на протяжении ближайших 4 суток от начала лечения низким вакуумом характеризовалась устойчивостью содержания лимфоцитов и нейтрофилов, статистически не отличавшейся от исходного. Только число эозинофилов уменьшалось вдвое (φ* p=1,000: табл. 1). Гистологическое исследование биоптата подтверждало тенденцию к снижению числа интраэпителиально локализованных лимфоцитов (χ2 =0,002; df=1; p=0,961). Оказалось неизменным количество лимфоцитов собственной пластинки. В отличии от этого насыщенность эпителия нейтрофильными клетками возрастала в 1,5 раза (φ* p=0,777), хотя в собственной пластинке их число оставалось тем же. Аналогичные тенденции испытывали эпителиальные клетки с явной митотической активностью (φ* p=1,000; табл. 2). Гистологическая характеристика язвы соответствовала цитологическим параметрам, что указывало на обострение локального воспаления в качестве позитивного фактора на фоне предыдущей хрони-зации процесса.

Цитологическая картина гастродуоденальной язвы (в % от числа клеточных элементов в поле зрения)

В конце первой недели лечения у всех больных отмечалось полное очищение язвенной ниши от детрита, и только в трети наблюдений обнаруживались незначительные наложения фибрина, свободная поверхность язвы была заполнена грануляциями. К указанному эндоскопическому позитиву добавлялось и то, что во всех без исключения случаях определялись признаки эпителизации и рубцевания (φ* p=0,047). В эти сроки этот процесс пока еще не носил завершающий характер.

В указанные сроки в цитограммах отмечалась тенденция к снижению числа лимфоцитов и нейтрофилов (χ2 =2,988; df=1; p=0,084; табл. 1). В гистологических препаратах насыщенность слизистой интраэпителиальными лимфоцитами также оставалась без динамики, только число этих клеток в собственной пластинке ощутимо сокращалось. Иное поведение обнаруживали нейтрофилы, интраэпителиальное их количество сокращалось незначительно, а вот в собственной пластинке оно возрастало в 2 раза (φ* p=0,366). Статистически значимые отличия динамики клеточного состава слизистой по сравнению с изменени-

Таблица 1 ем аналогичных структур при традиционном лечении (табл. 3) позволяют утверждать, что в течение первой недели лечения под влиянием низкого вакуума в периульцерозных тканях

Клеточные элементы	Исходная картина	Способ лечения
		традиционный (n=46)		вакуум-терапия (n=36)
		6 - 8 сут.	14 - 21 сут.	1 - 4 сут.	6 - 8 сут.	14 - 21 сут.
лимфоциты	47,1±6,2	70±7,1*	63,8±19,3	48,1±6,7	44±11,5	67,5±10,9
нейтрофилы	44,9±6,7	26,7±8,2	32,5±18,7	47,9±6,5	49±13,5	27,5±9
эозинофилы	8,1±2,0	3,3±4,1	3,8±1,4	4,1±1,8	7±5,5	5±2,4

* – p<0,05; в остальных случаях p>0,05

Таблица 2

активизируется вялотекущее воспаление.

В течение третьей недели у каждого третьего больного отмечалось полное заживление язвы (χ2=4,864; df=1; p=0,027). В остальных наблюдениях язвенная ниша была полностью очищена от детрита и фибриновых наложений, а свободная поверхность слизистой заполнялась качественными грануляциями

Таблица 3

Динамика гистологической картины гастродуоденальной язвы при использовании вакуум-терапии (n=12)

Динамика гистологической картины гастродуоденальной язвы при традиционном ее лечении (n=18)

Клеточные элементы	Этап исследования
	исходно	1 - 4 сут.	6 - 8 сут.	14 - 21 сут.
Интраэпителиальные лимфоциты (на 1000 эпителиоцитов)	116,1±9,5	107,8±7,7	105,6±17,3	104,8±14,5
Лимфоциты собственной пластинки (в поле зрения)	47,7±7,8	47,7±5,6	32,4±6,1	54±20,2
Интраэпителиальные нейтрофилы (на 1000 эпителиоцитов)	10,5±6,7	15,1±12,9	12,8±12,5	2±1,8
Нейтрофилы собственной пластинки (в поле зрения)	6,9±2,9	6,1±2,6	13,6±11,4	1,8±0,8
Эозинофилы (в поле зрения)	6,3±1,0	6,1±1,3	5,4±2	2,6±0,6
Митозы (на 1000 эпителиоцитов)	6,5±1,1	7,3±1,1	5±1,3	7,6±3,1

* – p<0,05; в остальных случаях p>0,05

Клеточные элементы	Этап исследования
	исходно	6 - 8 сут.	14 - 21 сут.
Интраэпителиальные лимфоциты (на 1000 эпителиоцитов)	116,1±9,5	117,7±3,2	130,3±8,2
Лимфоциты собственной пластинки (в поле зрения)	47,7±7,8	35±10	39±3,1
Интраэпителиальные нейтрофилы (на 1000 эпителиоцитов)	10,5±6,7	0,3±0,4	0±0*
Нейтрофилы собственной пластинки (в поле зрения)	6,9±2,9	2,3±1,5	1±0,8
Эозинофилы (в поле зрения)	6,3±1,0	5,3±1,8	5±1
Митозы (на 1000 эпителиоцитов)	6,5±1,1	6±0,7	3,8±1,3*

* – p<0,05; в остальных случаях p>0,05

(φ* p=0,249). В это время цитологически фиксировалось статистически значимое увеличение числа лимфоцитов. В свою очередь количество нейтрофилов уменьшалось в 1,8 раза (χ2 =1,073; df=1; p=0,300; табл. 1). Подобная динамика свидетельствовала о стихании воспалительной реакции на фоне комплексного лечения, включавшего вакуум-терапию. Гистологически указанные процессы характеризовались достижением минимума числа нейтрофилов как интраэпителиальной локализации (φ* p=0,074), так и в собственной пластинке (φ* p=0,241). В это сроки максимально сокращалось количество нейтрофильных лейкоцитов (табл. 2). Изложенное позволяет говорить о том, что под влиянием низкодозированного вакуума в области язвы вслед за обострением воспаления происходит патогенетически оправданное его купирование.

Существенным дополнением является информация об устойчивости числа лимфоцитов интраэпителиальной локализации (χ2 =0,000; df=1; p=0,987), в собственной же пластинке их количество возрастало (χ2 =1,441; df=1; p=0,230). Подобные их изменения коррелируют с митотической активностью эпителия (число митозов приобретает тенденцию к возрастанию; табл. 2). Данные обстоятельства подтверждают стимулирующий эффект вакуум-терапии, в результате которого наблюдается активизация морфогенетической функции лимфоцитов с последующим потенцированием репаративных процессов [14, 15].

Иной подход к организации лечебного процесса диктует осложненное течение язвенной болезни в виде гастродуоденальной геморрагии. По нашим данным, среди 285 госпитализированных по поводу язвенного желудочно-кишечного кровотечения в период с 1995 по 1999 гг., когда использовалась активная хирургическая тактика, практически в половине наблюдений (48,1%) не требовалось каких-либо манипуляций с целью гемостаза. Главным образом это касалось пациентов, у которых активность геморрагии оценивалась как Forrest II-а - II-b - II-c - III. Редким исключением были те случаи, когда гемостаз не удавалось достичь в силу отказа больного от эндоскопической процедуры, либо из-за технических трудностей, не позволявших выявить сам источник кровотечения или провести эндогемостаз. В отношении другой половины пациентов с активностью геморрагии по Forrest I-а - I-b или Forrest II-а -II-b, опыт свидетельствует о том, что вне зависимости от того, предпринимался первичный (первично-превентивный) эндоскопический гемостаз или нет, у каждого пятого больного развился рецидив кровотечения. Предпринятая по этому поводу попытка повторного эндоскопического вмешательства лишь у 11 человек закончилась окончательным гемостазом, остальных больных оперировали.

В результате среди пациентов анализируемой группы в 13,7% наблюдений имело место «бессилие» эндоскопического гемостаза, связанного с разными обстоятельствами: отказ больного, технические проблемы из-за рубцовой деформации, неудачи первичного и повторного эндогемостаза при рецидиве кровотечения, а также гибель пациентов вследствие массивности профузного кровотечения, когда не успели выполнить эн- доскопическую манипуляцию. Высокая хирургическая активность подтверждается тем, что в каждом третьем наблюдении (36,5%) было выполнено оперативное пособие, венчавшееся послеоперационной летальностью на уровне 10,6%. При консервативной тактике она составила 5,5%, общая же летальность соответствовала 7,4%.

Оценивая эффективность сдержанной тактики с приоритетом эндоскопического гемостаза (неднократное применение эндогемостаза, в том числе при угрозе рецидива геморрагии, а также при ее повторах), реализованной у 507 человек, отметим, что первичная и первично-превентивная остановка кровотечения выполнена у 59,8% больных. На этом фоне рецидив геморрагии развился в 60 наблюдениях (χ2 =4,582; df=1; р=0,032), и у большинства из них была предпринята попытка повторного эндогемостаза, которая в 81,8% случаев оказалась успешной (χ2=5,818; df=1; р=0,016. Неудача эндоскопической манипуляции, имевшая место в 23 наблюдениях, в том числе у 10 человек при рецидиве кровотечения, составила тот самый 4,5% минимум своего «бессилия» перед язвенным кровотечением (χ2=16,570; df=1; р=0,000). В целом консервативная тактика реализована в 92,3% наблюдений с летальностью в 3,6%. Среди 7,7% оперированных умерло 25,6% больных. Общая летальность составила 5,3%.

Сопоставляя результативность обоих подходов, нетрудно заметить позитивность сдержанной тактики в виде уменьшения общей летальности и числа умерших на фоне консервативного лечения. На этом фоне особую радость приносят метаморфозы оперативной активности, которая в условиях приоритета эндоскопического гемостаза сократилась в 5 раз (χ2 =65,804; df=1; р=0,000). При этом двукратное увеличение послеоперационной летальности объясняется тем, что среди тех, кто перенес оперативное вмешательство и умер, была велика доля больных старческого возраста с крайне тяжелой сопутствующей патологией (χ2 =8,568; df=1; p=0,003), и выполнение у них операции «отчаяния» в большинстве случаев заведомо было сопряжено с неблагоприятным прогнозом.

Любопытным представляется опыт использования методики вакуум-терапии в лечении 51 пациента, имевшего язвенную болезнь, осложненную гастродуоденальным кровотечением [14]. Сроки ее выполнения зависели от активности геморрагии. При ее оценке по Forrest I-a; I-b; II-a и II-b оптимальными были 3 - 5 сутки после первичного (первично-превентивного) эндогемостаза, когда сама язва приобретала статус Forrest II-c - III. Если источник кровотечения так характеризовался изначально, то процедуру вакуумирования начинали при первом же эндоскопическом исследовании.

По нашим данным, для достижения отчетливо выраженного эффекта у 43,1% больных было достаточно 1 сеанса вакуум-терапии, так же часто требовались 2 процедуры, а у остальных курс лечения составил 3 сеанса с интервалом между ними в 24-48 часов. Оцениваемая при этом клиническая результативность, базировалась на том, что у 78,4% пациентов болевой синдром исчезал на 1-3 сутки. При осмотре через 24 ч после первого сеанса вакуумирования у всех больных в язве отсутствовал детрит, и у большинства (86,6%) ее дно было выполнено фибрином. Спустя трое суток в 58,3% наблюдений отмечались явные признаки эпителизации и рубцевания, которые к середине второй недели имелись у всех без исключения. Тогда же полное заживление язвы отмечено у 5 человек (9,8%), а на третьей неделе - еще у 12 (23,5%). Примечательно, что в процессе лечения ни у одного из больных не было рецидива кровотечения.