Вариабельность объема щитовидной железы по данным ультразвуковой анатомии (обзор)

Введение. Современная медицина направлена на профилактическую деятельность, в связи с этим вопросы по выявлению индивидуально-типологических особенностей эндокринной системы являются достаточно актуальными [1-2]. Патологические процессы в щитовидной железе (далее – ЩЖ) наиболее часто прояв- ляются изменениями ее размеров. До сих пор остается спорным вопрос о критериях оценки ультразвуковых размеров ЩЖ. Известно, что линейные размеры и объем ЩЖ подвержены индивидуальным колебаниям и находятся в тесной зависимости от пола, возраста и антропометрических показателей [3-7]. Знания об объеме ЩЖ необходимы для оценки воздействия ряда физиологических и патологических факторов, таких как йододефицитный зоб, тиреоидит, многоузловой зоб и рак ЩЖ, а также для оценки эффективности терапии и для определения показаний к минимально возможному вмешательству [9-11]. Также в современной литературе широко обсуждается проблема региональных особенностей ультразвуковой анатомии ЩЖ [12-15]. Ультразвуковое исследование является универсальным методом визуализации, который может выявить внутреннюю структуру органа с достаточно высокой точностью. Он уникален по своим возможностям отображать анатомию и физиологию органов в режиме реального времени, обеспечивая важные, быстрые и неинвазивные средства оценки [16-19]. Оценка данных ультразвукового исследования ЩЖ с учетом конституциональных особенностей организма дает практикующему врачу возможность дифференцировать конституциональную норму и ранние патологические изменения органа.

Цель исследования - представление особенностей ультразвукового исследования при оценке объема щитовидной железы по данным отечественной и зарубежной литературы.

Материалы и методы исследования. Материалом для исследования послужили метаданные 45 отечественных и зарубежных научных статей, опубликованных в анатомических и клинических медицинских журналах.

Результаты исследования и обсуждение. Клинические и антропометрические детерминанты объема ЩЖ были изучены в различных исследованиях у взрослых и детей. Эти данные показали широкий диапазон их различий. Корреляция тиреоидного объема с массой тела была установлена многими исследователями. В 1983 году в Дании Hegedus et al.

было проведено исследование по определению объема ЩЖ и его связи с массой тела и возрастом по данным ультразвукового исследования. По результатам работы средний тиреоидный объем составил 18,6±4,5 мл. Объем ЩЖ значительно коррелировал как с массой тела, так и с возрастом, при этом влияние массы тела оказалось в 3 раза сильнее. Была обнаружена разница между средним значением объема ЩЖ у мужчин (19,6±4,7мл) и женщин (17,5±4,2 мл; n=132; р<0,001). Такие значения тиреоидного объема у мужчин и женщин авторы объяснили разницей в массе тела [20]. Berghout et al. (1987) провели исследования по определению объема ЩЖ у жителей Амстердама в возрасте от 20 до 70 лет. Средний тиреоидный объем, определенный с помощью ультразвука, составил 10,7±4,6 мл (2,7^20,4 мл). Объем ЩЖ у мужчин (12,7±4,4 мл) был больше, чем у женщин (8,7±3,9 мл; p=0,0014), но не наблюдалось половой разницы в соотношении объема ЩЖ к массе тела (у мужчин 0,16±005 мл/кг; у женщин 0,13±0,06 мл/кг). Объем ЩЖ положительно зависел от массы тела, но не от возраста [21].

Многие исследователи определили корреляционную связь тиреоидного объема с площадью поверхности тела [22-25]. Gomez et al. (2000) провели исследование в Испании по определению объема ЩЖ и его детерминант у здоровых взрослых людей в возрасте от 15 до 70 лет. Было изучено 268 субъектов: 134 мужчины и 134 женщины, без заболеваний ЩЖ. Определялись антропометрические характеристики, индекс массы тела, соотношение талии и бедер, площадь поверхности тела; состав тела по анализатору биоэлектрического импеданса; объем ЩЖ при ультразвуковом исследовании, базальный уровень тиреотропного гормона (далее -ТТГ), антитиреоидные антитела и экскреция йода с мочой. Средний объем ЩЖ (обеих долей) у всех обследованных пациентов составил 8,22±3,92 мл. В ходе множественного регрессионного анализа с объемом ЩЖ в качестве зависимой переменной было показано, что вариации от площади поверхности тела составляет 44% вариаций объема ЩЖ. Тем самым авторы пришли к выводу, что площадь поверхности тела во многом определяет изменение объема ЩЖ. Возраст, пол, антропометрические переменные, переменные состава тела и другие биологические переменные не оказывают значительного влияния на объем ЩЖ [22].

Таблица 1

Сонографические анатомические формы щитовидной железы по данным Н.М. Косянчук и А.В. Черных (2015) [31]

Turcios et al. (2015) провели исследование объема ЩЖ в зависимости от антропометрических показателей у здорового населения Кубы. В исследование были включены 100 здоровых взрослых, в том числе 21 мужчина и 79 женщин в возрасте 18–50 лет. Средний объем ЩЖ составил 6,6±0,26 мл; он был выше у мужчин (7,3 мл), чем у женщин (6,4 мл; p=0,15). В однофакторном анализе объем ЩЖ коррелировал со всеми антропометрическими показателями, но при многомерном анализе было обнаружено, что площадь поверхности тела является единственным значимым антропометрическим параметром [25].

Корреляция объема ЩЖ с возрастом наиболее значима для определения ее объема у детей [26-30]. В 1988 году в Германии проведено обследование 1080 практически здоровых детей в возрасте 7-20 лет. Было обнаружено, что объем ЩЖ увеличивается с возрастом: в среднем от 4,34 мл (σ=1,55) у семилетних детей до 13,6 мл (σ=6,2) у 16-летних. Начиная с 16-ти лет заметного увеличения объема не наблюдалось. Никаких половых различий в показателе не было обнаружено в возрасте до десяти лет, с небольшим увеличением размера у девочек в период полового созревания [28].

Satoru Suzuki et al. (2015) провели исследование объема ЩЖ у детей в возрасте 0-19 лет, оцениваемых с помощью ультразвукового исследования. Положительная корреляция наблюдалась между объемом ЩЖ и возрастом или поверхностью тела. Правая доля была значительно больше левой. Объем ЩЖ у девушек был больше, чем у юношей после корректировки площади поверхности тела [30].

В настоящее время для расчета тиреоидного объема приобретает актуальность определение критериев ее формы. Большинство работ, касающихся оценки форм ЩЖ проводится на аутопсийном материале и связано с наличием либо отсутствием пирамидальной доли и перешейка, а также их различных сочетаний. Прижизненное определение формы ЩЖ представляет особый научный интерес. Косянчук и Черных (2015) выявили 5 форм ЩЖ в соответствии с ультразвуковой оценкой перешейка и боковых долей, которые представлены нами таблице 1. Также авторами предложена методика ультразвукового исследования ЩЖ с использованием двух видов датчиков (линейного и конвексного) для оценки задней поверхности ЩЖ и определения ретрощитовид-ного отростка [31]. Многие исследователи для определения формы ЩЖ используют критерии Удочкиной Л.А. [32]. Согласно ее методике на поперечной и продольной сонограммах ЩЖ оценивают соотношения линейных размеров долей. На поперечной сонограмме рассчитывают К1 - отношение ширины к толщине доли; на продольной сонограмме - К2 - отношение длины к толщине доли [32].

Работ посвященных морфометрии ЩЖ вместе с шейной областью не так много [33-35]. Кучиева М.Б. определила корреляционную связь тиреоидного объема и обхвата шеи [34]. Иващенко и Под-колзин в своей работе установили среднюю корреляционную связь(r=0,54) между формой шеи и формой ЩЖ. У людей с широкой формой шеи преимущественно определяются ладьевидная (67,5%) и полулунная (70,3%) формы ЩЖ, у людей с нормальной и тонкой формами шеи -формы бабочки (38,2%и 55,1% соответственно) [35].

В отечественной медицине конституциональные особенности ЩЖ признаются многими авторами [36-42]. Большинство исследователей определили, что отмечается положительная корреляция объема ЩЖ с весоростовыми показателями, площадью поверхности тела, типом телосложения [39-41]. Многие авторы в своей работе отдают предпочтение методике соматотипирования по Дорохову и Петрухину с учетом трех уровней варьирования морфометрических показателей: габаритного, компонентного и пропорционного [43]. Волков с соавт. для определения типа телосложения использовали методику предложенную Саливон и Мельник [44]. Зарубежные морфологи наиболее часто используют метод соматотипирования по Хит Картеру [45]. По результатам анализа проведенных исследований, независимо от метода соматотипирования, установлено существование корреляционных связей различной степени выраженности между показателями ультразвукового исследования ЩЖ и индивидуальными и типологическими характеристиками.

Заключение. Таким образом, результаты исследований тиреоидного объема, представленные в настоящем обзоре, показывают значительный разброс между его наименьшими и наибольшими величинами. Общий объем щитовидной железы колеблется от 6,26±2,89 см³ до 18,6±4,50 см³, средний объем для мужчин колеблется от 6,03±2,22 см³ до 19,6±4,7 см³, у женщин от 5,62±2,14 см³ до 17,5±4,2 см³. Полученные данные свидетельствуют о том, что линейные размеры и объем железы подвержены индивидуальным колебаниям и находятся в тесной зависимости от пола, возраста и антропометрических показателей. Чаще всего корреляционная связь определяется с весоростовыми показателями, площадью поверхности тела, индексом массы тела и соматотипом. Из анализа источников обзора следует, что подобные исследования необходимо проводить в каждой географической зоне с учетом индивидуальных особенностей региона.