Вариабельность ритма сердца у больных дисциркуляторной энцефалопатией
Автор: Смышляева Ольга Михайловна
Журнал: Саратовский научно-медицинский журнал @ssmj
Рубрика: Неврология
Статья в выпуске: 4 т.6, 2010 года.
Бесплатный доступ
Целью работы явилась оценка вегетативного статуса у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией посредством анализа вариабельности ритма сердца на различных стадиях заболевания. Обследовано 120 больных дисциркуляторной энцефалопатией в возрасте от 45 до 65 лет и 30 пациентов с гипертонической болезнью без церебральных проявлений, составивших группу сравнения. Исследование вариабельности ритма сердца выполнялось с использованием статистического анализа временной области и спектрального анализа пятиминутной последовательности электрокардиографических интервалов, зарегистрированной в состоянии покоя и в ортостатической пробе. Установлено, что начальным проявлениям дисциркуляторной энцефалопатии сопутствует вегетативный дисбаланс с преобладанием симпатического тонуса. Вторая стадия заболевания характеризуется снижением активности как автономного, так и центрального контура регуляции. На третьей стадии дисциркуляторной энцефалопатии происходит выраженное снижение автономного обеспечения регуляции ритма сердца со стороны как симпатического, так и парасимпатического отдела вегетативной нервной системы
Вариабельность сердечного ритма, вегетативные нарушения, дисциркуляторная энцефалопатия
Короткий адрес: https://sciup.org/14917183
IDR: 14917183
Текст научной статьи Вариабельность ритма сердца у больных дисциркуляторной энцефалопатией
1Введение. Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) как хроническая цереброваскулярная патология занимает в ангионеврологии особое место по своей значимости ввиду широкой распространенности.
Наиболее часто поражаемыми церебральными структурами при ДЭ являются гиппокамп, таламус, перикаллозальные области, чечевицеобразное ядро, некоторые участки теменной и височной коры, т.е. те отделы мозга, которые в большей степени ответственны за формирование надсегментарных вегетативных нарушений, весьма характерных для клиники хронической цереброваскулярной недостаточности [1-4].
Надсегментарные вегетативные нарушения у больных ДЭ проявляются в виде перманентного или пароксизмального синдрома вегетативной дистонии [5]. Однако объективные подходы к оценке выраженности вегетативных нарушений у больных ДЭ различных стадий на сегодняшний день разработаны недостаточно.
Адрес: 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281.
Тел.: 68290.
Одним из информативных методов оценки вегетативного статуса является исследование вариабельности ритма сердца (ВРС). Нарушения ВРС могут рассматриваться и в качестве предикторов сердечнососудистых осложнений [1, 3, 6]. Изменения ВРС описаны у больных с органической патологией головного мозга [7, 8], в том числе и при ДЭ. Однако отсутствуют сведения о характере нарушений регуляции ритма сердца в зависимости от стадии ДЭ. Знание специфики изменения ВРС на разных стадиях ДЭ позволит более обоснованно и эффективно осуществлять лечебные и профилактические мероприятия у пациентов с хронической цереброваскулярной патологией.
Методы. В исследовании приняли участие 120 больных с ДЭ (65 женщин и 55 мужчин в возрасте от 45 до 65 лет), составивших основную группу. Диагноз ДЭ формулировался в соответствии с отечественной классификацией сосудистых поражений головного мозга и подтверждался данными лабораторных и инструментальных исследований (исследования глазного дна, ультразвуковая допплерография церебральных артерий, компьютерная томография головного мозга). В основной группе выделены 3 подгруппы по признаку стадии заболевания: ДЭ І, ДЭ ІІ, ДЭ ІІІ.
Этиологическими факторами ДЭ среди обследованных пациентов являлись: гипертоническая болезнь (ГБ) – в 68 случаях (56,7%), атеросклероз сосудов головного мозга – в 18 (15,0%), сочетание артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза – в 34 наблюдениях (28,3%). Первая стадия ДЭ выявлена у 55 (45,8%) пациентов, вторая – у 47 (39,2%), третья – у 18 (15%) больных.
В группу сравнения включены 30 пациентов (18 женщин и 12 мужчин в возрасте от 45 до 65 лет) с документально подтвержденной ГБ или атеросклерозом артерий и отсутствием признаков ДЭ.
Исследование ВРС проводилось на аппарате ВНС-Ритм («Нейрософт») с использованием статистического анализа временной области и спектрального анализа короткой (пятиминутной) последовательности электрокардиографических интервалов R-R в покое и в ортостатической пробе. Определялись следующие показатели временного анализа: стандартное отклонение (SDNN, мс), коэффициент вариации (CV, %), стандартное отклонение разностей продолжительности соседних интервалов R-R (RMSSD, мс), соотношение длительности 30 и 15 кардиоинтервалов (Κ30/15) в ортостатической пробе. При выполнении спектрального анализа определялись: общая мощность спектра ритма сердца (TP, мс2), мощности в диапазоне 0,00 – 0,04 Гц (VLF, мс2), 0,04 – 0,15 Гц (LF, мс2), 0,15 – 0,4 Гц (HF, мс2) и соотношение LF/HF. Спектральные составляющие LF и HF анализировались как в абсолютных значениях, так и в производных от них нормализованных единицах (н.е.), которые автоматически рассчитывались по формулам: LFnorm=LF/(TP-VLF)∙100% и HFnorm=HF/(TP-VLF)∙100%. Определялась также структура спектра в процентном соотношении составляющих: %VLF, %LF, %HF.
Результаты. Результаты исследования ВРС в состоянии покоя у больных с разными стадиями ДЭ представлены в таблице 1, а при выполнении ортостатической пробы – в таблице 2. Согласно данным из таблицы 1 группа сравнения характеризуется преобладанием в спектре волн очень низкой частоты с соотношением составляющих спектра: VLF>HF>LF. При проведении ортостатической пробы в этой группе снижается доля волн высокой частоты и меняется соотношение составляющих спектра: VLF>LF>HF.
Из таблицы 1 видно, что в подгруппе пациентов с первой стадией ДЭ показатели временной области (SDNN, RMSSD, CV) имеют достоверно более низкие значения, чем соответствующие показатели в группе сравнения. По общей мощности спектра и мощности низких частот подгруппа ДЭ І не имеет значимых отличий от группы сравнения, однако показатель мощности области очень низких частот достоверно повышен, а области высоких частот – значимо снижен. Кроме того, отмечаются достоверно более низкие значения HFnorm и достоверно более высокие – LFnorm и LF/HF, значимо снижена доля волн высокой частоты (%HF) и повышена доля волн очень низкой частоты (%VLF).
На второй стадии ДЭ происходит дальнейшее снижение показателей временной области, с достоверным их отличием от соответствующих показателей в подгруппе пациентов с первой стадией заболевания. Важной особенностью, характерной для второй стадии ДЭ, является значимое, по сравнению с группой пациентов без ДЭ, снижение общей мощ-
Таблица 1
Показатели ВРС в состоянии покоя у больных с разными стадиями ДЭ
Показатель ВРС |
Основная группа |
Группа сравнения (n=30) |
||
ДЭ І (n=55) |
ДЭ ІІ (n=47) |
ДЭ ІІІ (n=18) |
||
SDNN, мс |
34,1±1,1*** |
22,5±1,1*** ^^^ |
17,6±0,6*** ^^^ |
38,5±1,2 |
RMSSD, мс |
22,4±1,7*** |
15,8±1,2*** ^^ |
13,6±1,3*** |
30,5±1,1 |
CV, % |
3,66±0,19*** |
2,51±0,11*** ^^^ |
2,11±0,09*** ^ |
4,61±0,13 |
TP, мс2 |
1171±106 |
569±47*** ^^^ |
356±21*** ^ |
1156±72 |
VLF, мс2 |
693±90* |
318±28* ^^^ |
182±8*** |
486±25 |
LF, мс2 |
294±40 |
155±15*** ^^ |
99,6±13,3*** |
317±13 |
HF, мс2 |
182±18*** |
95,8±12*** ^^^ |
74,2±11,1*** |
353±42 |
LFnorm, ед. |
59,6±3,1** |
67,1±3,2*** |
59,3±4,6* |
48,4±2,1 |
HFnorm, ед. |
59,6±9,6*** |
37,2±3,6*** |
40,6±4,6*** |
117,6±2,1 |
LF/HF |
1,79±0,21** |
1,62±0,24** |
1,42±0,25* |
0,89±0,11 |
%VLF, % |
55,8±4,4* |
55,9±1,8** |
53,1±2,8* |
42,1±3,2 |
%LF, % |
25,4±2,6 |
26,8±1,5 |
26,2±1,9 |
27,4±2,5 |
%HF, % |
18,7±2,6** |
17,2±2,3*** |
20,5±3,2* |
30,5±2,1 |
П р и м еч а н и е : значимость различий между основной группой и группой сравнения: * – p<0,05; ** – p<0,01; *** – p<0,001; между двумя смежными стадиями: ^ – p<0,05; ^^ – p<0,01; ^^^ – p<0,001.
Таблица 2
Показатели ВРС при ортостатической пробе у больных с разными стадиями ДЭ
Показатель ВРС |
Основная группа |
Группа сравнения (n=30) |
||
ДЭ І (n=55) |
ДЭ ІІ (n=47) |
ДЭ ІІІ (n=18) |
||
SDNN, мс |
32,0±0,7 |
23,0±0,9*** ^^^ |
22,3±1,7*** |
34,3±1,1 |
RMSSD, мс |
12,5±0,9 |
10,5±0,9 |
10,0±1,1 |
12,2±0,9 |
CV, % |
4,18±0,15** |
2,84±0,12*** ^^^ |
2,84±0,11*** |
4,93±0,16 |
Κ30/15 |
1,06±0,01** |
1,04±0,01*** |
1,03±0,01*** |
1,11±0,01 |
TP, мс2 |
850±57 |
559±49*** ^^^ |
465±44*** |
951±55 |
VLF, мс2 |
621±59 |
338±28*** ^^^ |
287±22*** |
708±42 |
LF, мс2 |
170±8 |
169±15 |
136±16 |
154±3 |
HF, мс2 |
58,1±7,9** |
51,4±7,1*** |
42,1±7,1*** |
88,4±3,9 |
LFnorm, ед. |
76,3±2,1 |
66,5±5,3* |
53,1±7,1** |
81,1±1,4 |
HFnorm, ед. |
23,6±2,1* |
21,9±2,5* |
20,2±2,5** |
29,3±1,5 |
LF/HF |
2,91±0,92 |
3,12±0,80* |
3,2±1,09* |
1,75±0,91 |
%VLF, % |
70,7±2,4 |
62,1±1,7*** ^^ |
64,4±1,9*** |
74,4±0,9 |
%LF, % |
21,9±1,7** |
29,5±1,7*** ^^ |
27,7±1,5*** |
16,2±0,8 |
%HF, % |
7,26±0,98 |
8,40±0,95 |
7,96±1,18 |
9,31±0,39 |
П р и м еч а н и е : значимость различий между основной группой и группой сравнения: * – p<0,05; *** – p<0,01; *** – p<0,001; между двумя смежными стадиями: ^ – p<0,05; ^^ – p<0,01; ^^^ – p<0,001.
ности спектра и мощности спектра волн низкой и очень низкой частоты. В сравнении с первой стадией ДЭ происходит достоверное снижение мощности спектра во всех диапазонах.
На третьей стадии ДЭ происходит дальнейшее значимое снижение показателей SDNN, CV и TP. Следует отметить, что структура составляющих спектра не меняется в зависимости от стадии заболевания, однако достоверно отличается от группы сравнения.
Наиболее значимое изменение показателей ВРС при проведении ортостатической пробы происходит на второй и третьей стадиях ДЭ. Наблюдается достоверное снижение SDNN, CV и Κ30/15, значимое снижение общей мощности спектра, мощности волн высокой частоты, нормализованных показателей мощности низких и высоких частот, доли волн очень низкой частоты, значимое повышение доли волн низкой частоты. На первой стадии ДЭ по сравнению с группой пациентов без церебральной патологии отмечается лишь значимое снижение CV, Κ30/15, HF, HFnorm и повышение %LF.
Обсуждение. У пациентов без признаков цереброваскулярной патологии, входящих в группу сравнения, соотношения составляющих спектра указывают на напряженное вегетативное равновесие с незначительной активацией эрготропных влияний в состоянии покоя и снижением активности сегментарных механизмов регуляции в ортостазе.
При появлении признаков церебральной патологии на фоне сосудистого заболевания, наблюдающихся на первой стадии ДЭ, возрастает уровень эрготропных влияний. Уменьшение доли LF и HF в структуре спектра, увеличение соотношения LF/HF, значимое снижение HF и HFnorm указывают на угнетение активности сегментарных систем, преимуще- ственно за счет парасимпатического отдела. В пользу данных нарушений свидетельствует и достоверное снижение показателей временной области (SDNN, RMSSD, CV).
Вторая стадия ДЭ характеризуется дальнейшим прогрессированием подавления активности сегментарных систем. На данной стадии происходит уменьшение выраженности симпатических влияний (показатель LF достоверно ниже, чем в группе сравнения) и продолжается снижение активности парасимпатического отдела (HF достоверно ниже по сравнению с первой стадией ДЭ). Кроме того, на второй стадии происходит значимое снижение общей мощности спектра (TP) за счет мощности в области очень низкой частоты (VLF), что свидетельствует об уменьшении эрготропных влияний.
На третьей стадии ДЭ происходит дальнейшее угнетение как сегментарных, так и эрготропных механизмов, отражающее прогрессирование церебральной патологии.
Дальнейшие изменения показателей, происходящие на третьей стадии ДЭ, не достигают уровня значимости по сравнению со второй стадией заболевания.
Ортостатическая проба свидетельствует о нарушении адаптационных возможностей сегментарных систем у больных ДЭ преимущественно со стороны парасимпатического, отдела, что проявляется в снижении показателей временной области (SDNN, CV), уменьшении соотношения длительности 30 и 15 кардиоинтервалов (Κ30/15), снижении мощности высокочастотной составляющей спектра (HF).
Заключение. Таким образом, начальным проявлениям ДЭ сопутствует активация эрготропных влияний и угнетение деятельности сегментарных систем, прежде всего за счет парасимпатического отдела. Вторая стадия заболевания характеризуется снижением активности как автономного, так и центрального контура регуляции, уменьшением эрготропной активности и значительным угнетением как парасимпатического, так и симпатического отдела сегментарных систем. На третьей стадии ДЭ происходит выраженное снижение активности как сегментарных, так и эрготропных механизмов регуляции. Выраженность нарушений ВРС находится во взаимосвязи с тяжестью поражения центральной нервной системы у больных ДЭ.
Список литературы Вариабельность ритма сердца у больных дисциркуляторной энцефалопатией
- Вариабельность ритма сердца: представления о механизмах/С.А. Котельников [и др.]//Физиология человека. 2002. Т. 28, №1. С. 130-143.
- Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение/под ред. A.M. Вейна. М.: ООО «Мед. информ. агентство», 2003. 752 с.
- Использование спектрального анализа ритма сердца в неврологической практике/М.М. Одинак [и др.]//Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний, материалы конф. СПб., 2000. С. 470-471.
- Левин О.С. Дисциркуляторная энцефалопатия: современные представления о механизмах развития и лечении//Consilium Medicum. 2006. Т. 8, № 8. С. 102-108.
- Путилина М.В. Хроническая ишемия мозга//Лечащий врач. 2005. № 6. С. 24-30.
- Heart Rate Variability: Standards of measurements, physiological interpretation, and clinical use/Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology//Circulation. 1996. Vol. 93. P. 1043-1065.
- Татаренко C.A., Бейн Б.Н. Вегетативная дисрегуляция в группах больных опухолью головного мозга в сравнении с дисциркуляторной энцефалопатией//Бюллетень сибирской медицины. 2009. № 1 (2). С. 83-87.
- Хаспекова Н.Б. Регуляция вариативности ритма сердца у здоровых и больных с психогенной и органической патологией мозга: автореф. дис.... д-ра мед. наук. М., 1996. 48 с.