Вариабельность сердечного ритма у беременных женщин с желудочковой экстрасистолией

Нарушения ритма сердца являются довольно распространенной патологией во время беременности (встречаются ~ у 20 % женщин), причем наиболее часто регистрируются наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы [1–2]. Известно, что частые ЖЭ, ухудшая показатели гемодинамики, в совокупности с высокой адаптационной нагрузкой, которую испытывает система кровообращения в период беременности, могут при- вести к негативным последствиям для здоровья не только женщины, но и плода [3–5].

По мнению ряда авторов [6–7], беременность способствует возникновению аритмий, поскольку физиологические гестационные изменения являются причиной гемодинамических, нейро-гуморальных и электрофизиологических колебаний [8–9]. Существуют различные взгляды на преимущественный характер аритмогенных влияний на сердечно-сосудистую систему при беременности [10–12]. Одним из значимых механизмов аритмий является изменение активности вегетативной нервной системы.

Нарушение вегетативной регуляции сердечной деятельности служит ранним признаком срыва адаптации организма к нагрузкам и может привести к негативным последствиям [13–14]. Регулярность сердечного ритма в большей степени обусловлена влиянием вегетативной нервной системы (ВНС) [15–16]. ВСР – это современный неинвазивный метод исследования и оценки состояния регуляторных систем организма, в частности функционального состояния различных отделов ВНС [17–19].

Существуют работы, посвященные изучению ВСР у беременных и родильниц. Известно, что в первой половине беременности преобладают нервные (вагусные и симпатические) влияния на сердечно-сосудистую систему, во второй – гуморально-метаболические. Изменения вегетативных процессов в организме матери приводят к изменениям двигательной активности плода и ритма его сердцебиений. В исследованиях [20–21] подтверждается взаимосвязь между степенью гипоксии плода и показателями ВСР матери.

Вполне обосновано, что реальный вклад в снижение частоты осложнений беременности (у матери и плода) заключается в их профилактике и своевременной диагностике [22–24]. Перспективы изучения и широкого внедрения оценки параметров ВСР в клиническую практику связаны с прогностической значимостью метода в плане осложнений, их ранней диагностики и оценки эффективности лечения [25–27].

Целью исследования является изучение изменений показателей ВСР у женщин с частой желудочковой экстрасистолией в III триместре беременности и раннем послеродовом периоде.

Материалы и методы

В исследование были включены 40 женщин с частой ЖЭ, находившихся на обследование и лечении в ГБУЗ РМ «Мордовский республиканский перинатальный центр». Возраст обследованных составлял 18–40 лет (средний возраст – 31,7 ± 5,3). Все женщины были разделены на 2 группы по 20 человек. В 1 группе проводились обследования в III триместре беременности, во 2 – в раннем послеродовом периоде. Критерием включения в ту или иную группу было наличие у женщин частой ЖЭ. Контрольную группу составили 20 здоровых беременных женщин в возрасте от 18 до 40 лет (27,7 ± 4,0) без нарушения ритма. Показатели ВСР в данных группах сравнивались с аналогичными показателями здоровых небеременных женщин в возрасте от 18 до 30 лет (n = 20), которые принимались за норму.

Исследование ВСР проводилось с помощью 24-часового ХМ-ЭКГ с использованием кардиорегистратора «Валента» (Россия). В процессе обследования пациентки придерживались обычного распорядка дня и отмечали в дневнике изменения самочувствия.

В работу были включены следующие временные показатели: SDNN – среднее квадратическое отклонение величин интервалов RR за весь рассматриваемый период (используется для оценки общей ВСР и особенно ее парасимпатической составляющей); HRVi – триангулярный индекс (общее число интервалов NN, разделенное на высоту гистограммы всех интервалов NN; также используется для оценки общей ВСР); SDANN – стандартное отклонение средних значений интервалов RR, вычисленных за 5 мин при 24-часовой записи ЭКГ (применяется для оценки низкочастотных составляющих ВСР); rMSSD – квадратный корень из суммы квадратов разности величин последовательных пар нормальных интервалов RR (используется для оценки высоко- частотных составляющих ВСР). Спектральный анализ ВСР позволяет определить максимальную общую мощность спектра, спектральные мощности высокочастотного (HF), низкочастотного (LF) и ультранизкочастотного (VLF) компонентов, а также индекс LF/HF. Статистический анализ проводился с помощью программ Microsoft Office Access 2007 и Microsoft Office Excel 2007.

Результаты и их обсуждение

При анализе временных показателей ВСР были получены данные, свидетельствующие о снижении ВСР и усилении симпатических влияний на сердечную деятельность во время беременности, что отразилось в динамике показателей SDANN и SDNN в 1 и 2 контрольных группах (табл. 1; рисунок).

Т а б л и ц а 1

T a b l e 1

Показатели временного анализа ВСР в исследуемых группах Heart rate variability time related indexes in investigated groups

Показатели / Indices	Норма / Norm	Контрольная группа (n = 20) / Control group (n = 20)	Группа 1 (до родов) (n = 20) / Group 1 (before delivery) (n = 20)	Группа 2 (после родов) (n = 20) / Group 2 (after delivery) (n = 20)
SDNN, мс / ms	141 ± 39	115,2 ± 22,5	116,1 ± 29,8	133,8 ± 23,4#*
SDANN, мс / ms	127 ± 35	100,4 ± 18,9	91,5 ± 17,3	111,6 ± 13,2#*
rMSSD, мс / ms	27 ± 12	30,7 ± 16,1	30,3 ± 11,9	38,6 ± 11,8#*
HRVi, ед / units	37 ± 15	31,3 ± 7,4	31,7 ± 10,2	37,3 ± 8,4#*

* – достоверность различий к контрольной группе (p < 0,05); # – достоверность различий между 1 и 2 группой (p < 0,05); полужирный шрифт – достоверность различий в группах по отношению к норме (p < 0,05)

* – validity of distinctions to control group (p < 0,05): # – validity of distinctions between groups 1 and 2 (p < 0,05); bold type – validity of distinctions in groups with relation to the norm (p < 0,05)

Уровень SDANN в 1 группе практически не отличим от аналогичного показателя в контрольной группе, но снижен на 35,1 % (p < 0,05) по сравнению с нормой. После родов этот показатель становится выше на 11,1 %, чем в контрольной группе, и на 21,9 % – чем в группе беременных (p < 0,05), хотя и не достигает нормы. Показатель SDNN снижен в группе беременных с желудочковой экстрасистолией, повышен у женщин в послеродовом периоде. Так, SDNN во 2 группе достоверно выше на 15,2 % относительно 1 и на 16,1 % (p < 0,05) – относительно контрольной группы, что отражает усиление парасимпатической регуляции сердечного ритма у родильниц. В результате сравнении rMSSD в группах было выявлено, что во 2 группе отмечается его повышение на 42,9 % (p < 0,05) относительно нормальных значений и на 27,3 % – по сравнению с 1 группой, что также свидетельствует о возрастании парасимпатических влияний на ритм сердечной деятельности в послеродовом периоде.

Известно, что регуляция ритма сердца осуществляется вегетативной и центральной нервной системой с помощью ряда гуморальных и рефлекторных воздействий [28–31]. Парасимпатическая и симпатическая нервные системы нахо- дятся в определенном взаимодействии. Беременность сопровождается существенным ростом таких гормонов как эстрогены, прогестерон и окситоцин, которые способствуют образованию, захвату и распаду норадреналина – основного медиатора симпатической нервной системы (СНС) [15; 32]. Данные спектрального анализа ВСР в исследуемых группах свидетельствуют о преобладании низкочастотных волн у беременных женщин по сравнению с нормой, причем это касается как имеющих, так и не имеющих желудочковые экстрасистолы (табл. 2). Ряд авторов отмечает также снижение ВСР при нормально протекающей беременности [33–34].

Т а б л и ц а 2

T a b l e 2

Показатели спектрального анализа ВСР в исследуемых группах

Heart rate variability spectral indexes in investigated groups

Показатели / Indices	Норма / Norm	Контрольная группа (n = 20) / Control group (n = 20)	Группа 1 (до родов) (n = 20) / Group 1 (before delivery) (n = 20)	Группа 2 (после родов) (n = 20) / Group 2 (after delivery) (n = 20)
VLF, мс2 / ms2	765 ± 410	4918,5 ± 2083,7	4065,7 ± 1854,8*	6663,2 ± 3016,3*
LF, мс2 / ms2	1170 ± 416	1203 ± 790,5	1182 ± 591,3	958,1 ± 388,2
HF, мс2 / ms2	975 ± 203	945 ± 790,5	931,1 ± 728,6	1615,6 ± 1203,9*#
LF/HF	0,7 ± 1,5	0,7 ± 0,3	0,8 ± 0,3	0,7 ± 0,1

* – достоверность различий к контрольной группе (p < 0,05); # – достоверность различий между 1 и 2 группой (p < 0,05); полужирный шрифт – достоверность различий в группах по отношению к норме (p < 0,05)

* – validity of distinctions to control group (p < 0,05): # – validity of distinctions between groups 1 and 2 (p < 0,05); bold type – validity of distinctions in groups with relation to the norm (p < 0,05)

Показатель волн HF при беременности имеет тенденцию к снижению по сравнению с нормой, что обусловлено, вероятно, снижением вагусного компонента регуляции ВСР. В раннем послеродовом периоде, наоборот, активность

HF-волн возрастает относительно нормы на 65,7 %, относительно контрольной группы – на 74,1 % и относительно показателей в группе беременных с экстрасистолией – на 73,4 % (p < 0,05).

Активность  LF-волн,  отража ющих активность симпатических центров продолговатого мозга, постепенно нарастает у беременных по сравнению с нормой, снижаясь в послеродовом периоде на 18,9 % относительно 1 группы и на 20,3 % – относительно контрольной (p < 0,05) (рисунок).

Р и с у н о к. Некоторые показатели спектрального анализа вариабельности сердечного ритма в исследуемых группах

F i g u r e. Some spectral indexes of heart rate variability in the investigated groups

При оценке спектрального анализа ВСР было выявлено также повышение значений VLF во всех исследуемых группах относительно нормы: в 1 группе уровень VLF всего на 17,3 % меньше, чем в контрольной, но в 5,3 раза больше нормы, что свидетельствует о существенном влиянии изменений гормонального фона на ВСР в организме беременных женщин. После родов уровень VLF-волн остается достоверно повышенным по отношению к контрольной группе (на 35,4 %), показателям 1 группы (на 63,9 %), но самая большая разница наблюдается с нормой: значение превышает ее в 8,7 раз. Полученные данные свидетельствуют о чрезвычайно высокой активности центральных эрготропных и гуморально- метаболических механизмов регуляции сердечного ритма в раннем послеродовом периоде.

Таким образом, исследование ВСР позволяет оценить не только выраженность вегетативного дисбаланса в организме беременных и родильниц, но и установить вклад различных звеньев вегетативной и гуморальной регуляции в сердечную деятельность.

Выводы