Вариант анатомии экстракраниального отдела внутренней сонной артерии

Автор: Простов И.И., Смарыгина Е.О., Канцуров Р.Н., Юдин В.А., Немирович М.В., Забазнов К.Г., Блинов И.М.

Журнал: Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова @vestnik-pirogov-center

Рубрика: Клинические наблюдения

Статья в выпуске: 4 т.16, 2021 года.

Бесплатный доступ

В норме экстракраниальный отдел внутренней сонной артерии (ВСА) не имеет ветвей, однако, встречаются случаи аномального отхождения артерий от данного сегмента. Чаще всего, это ветви наружной сонной артерии (НСА), которые располагаются эктопично. В статье продемонстрирован случай двустороннего отхождения затылочной и восходящей глоточной артерий от шейного сегмента внутренней сонной артерии с двусторонним её критическим стенозом при нормально сформированной наружной сонной артерии. Анатомическая аномалия экстракраниального отдела ВСА выявлена при проведении дооперационной контрастной спиральной компьютерной томографии, которая подтверждена данными церебральной ангиографии. Пациенту с интервалом в два месяца поочередно выполнена эверсионная каротидная эндартерэктомия. Клиническое наблюдение демонстрирует вариабельность анатомии сонных артерий, которую необходимо учитывать при выполнении оперативных вмешательств в данной анатомической зоне.

Еще

Клинический случай, внутренняя сонная артерия, вариант анатомии внутренней сонной артерии, восходящая глоточная артерия, затылочная артерия

Короткий адрес: https://sciup.org/140290448

IDR: 140290448   |   DOI: 10.25881/20728255_2021_16_4_132

Текст научной статьи Вариант анатомии экстракраниального отдела внутренней сонной артерии

Актуальность

В норме ВСА на шее не имеет ветвей, что позволяет при хирургических вмешательствах на ветвях дуги аорты отличать ее от наружной сонной артерии [1–3]. Знание этого факта помогает хирургу в сложных для дифференцирования случаях. Например, когда оперативный доступ небольшой или в тканях имеется выраженный спаечный процесс после лучевой терапии [2]. Но иногда от экстракраниального отдела ВСА могут отходить артерии, что может быть неправильно интерпретировано и изменить ход оперативного вмешательства, привести к осложнениям. Данные артерии чаще всего являются эктопично расположенными ветвями НСА [2; 3]. Приводим пример обнаружения двустороннего отхождения восходящей глоточной (ВГА) и затылочной артерии (ЗА) от ВСА в пределах каротидного треугольника у пациента с критическим стенозом обеих ВСА.

Клиническое наблюдение

В отделение сосудистой хирургии клиники РостГМУ обратился 63-летний мужчина, перенесший 6 месяцев назад ишемический инсульт в бассейне правой среднемозговой артерии. Пациент находился в позднем восстановительном периоде, у него наблюдался неврологический дефицит в виде: дизартрии, левосторонней гомонимной гемианопсии, пареза мимической мускулатуры по центральному типу слева, выраженного спастического левостороннего гемипареза с нарушением функций ходьбы и левой руки.

При церебральной ангиографии и КТ c контрастированием и 3D реконструкцией выявлены следующие поражения: стеноз обеих ВСА до 90% в проксимальной трети, окклюзия правой позвоночной артерии, стеноз левой позвоночной артерии до 40%, окклюзия правой среднемозговой артерии, разомкнутый Виллизиев круг, две эктопично расположенные артерии, отходящие от ВСА с двух сторон (Рис. 1, 2).

Данные артерии были идентифицированы. Одна из артерий, которая отходила выше зоны бифуркации общей сон- ной артерии (ОСА), шла к затылочной кости — ЗА. Вторая же находилась между ВСА и глоточными констрикторами, направляясь к основанию черепа — ВГА. Обе артерии отходили от ВСА по отдельности и размещались в 9 мм от бифуркации ОСА справа, и в 10 мм — слева. При этом зона бифуркации ОСА справа размещалась на уровне позвонков С3–С4, что соответствует норме, слева — на 6 мм выше. НСА была нормально сформирована с обеих сторон.

Лечение

После проведенного обследования в целях предупреждения развития повторного инсульта, было принято решение о необходимости выполнения этапного хирургического лечения. В первую очередь было выполнено оперативное вмешательство на инсульт-зависимой ВСА справа в объеме каротидной эверсионной эндартерэктомии. Выделены ОСА, НСА и ВСА с отходящими от нее ЗА и ВГА (Рис. 3, 4). Операция выполнена с сохранением аномально расположенных артерий.

Рис. 1, 2. Дооперационное КТ-изображение сонных артерий и их ветвей 1 — справа. 2 — слева.

Рис. 3, 4. Интраоперационный снимок сонных артерий и их ветвей. 3 — справа. 4 — слева.

Через два месяца пациенту выполнен второй этап хирургического лечения — каротидная эверсионная эндартерэктомия слева в том же объеме.

Послеоперационный период протекал без осложнений, неврологический дефицит остался на прежнем уровне. С целью контроля зоны реконструкции проведено ультразвуковое триплексное исследование брахиоцефальных сосудов.

Нарушения гемодинамики и остаточные стенозы с обеих сторон отсутствовали.

Обсуждение

Обычно до вступления в полость черепа ВСА не отдает ветвей [9]. Эта анатомическая особенность является главным отличительным признаком между ВСА и НСА [1–3]. Но изредка встречаются случаи эктопично отходящих ар- терий от экстракраниальной части ВСА. Small J.E. et al. в 5-летнем наблюдении более 2500 КТ-ангиограмм с 3D контрастированием выявили данную аномалию в 6,25% случаев [4]. А Busch K. et al. при анализе 800 сонограмм внечерепные ветви ВСА обнаружили в 4% случаев [5].

Ветви ВСА в области шеи имеют три природы происхождения: эктопичные артерии НСА, персистирующие плодные

каротидно-базилярные анастомозы и межсегментарные артерии [2; 3].

Любая из ветвей НСА может отходить от экстракраниального сегмента ВСА [2; 3]. При агенезии НСА встречались случаи, когда все ее ветви отходили от ВСА [6]. По мнению Nilesh R. наиболее часто встречаемой ветвью НСА, отходящей от экстракраниальной части ВСА является ЗА [3]. Однако, Simon D.F. приводит ряд исследований, основанных на изучении трупного материала, где наиболее распространенной ветвью ВСА признается ВГА [2; 7; 8]. ЗА относится к группе задних ветвей НСА, эта артерия кровоснабжает грудино-ключично-сосцевидную мышцу, ушную раковину, мышцы и кожу затылка, дает менингеальную ветвь — к твердой оболочке головного мозга и нисходящую ветвь — к задней группе мышц шеи [9]. Таким образом, данная артерия имеет хороший коллатеральный кровоток. Bowen JC. et al. описали клинический случай успешно проведенной каротидной эндартерэктомии при окклюзии ВСА и наличии эктопично отходящей ЗА от ВСА, которая имела коллатеральные анастомозы с мышечными ветвями позвоночной артерии [10]. Данная аномалия позволяет сохранить проходимым интракраниальную часть ВСА и выполнить успешную эндартерэктомию.

ВГА — это сосуд малого диаметра, он кровоснабжает глотку, мягкое нёбо и отдает заднюю менингеальную артерию к твердой мозговой оболочке и нижнюю барабанную артерию к медиальной стенке барабанной полости [1; 2]. Hayashi N. et al. изучили анатомию сонных артерий 49 трупов и привели следующую статистику: в 66% ВГА отходит от медиальной стенки НСА, что соответствует норме; в 9% — ниже расположения язычной артерии; в 2% в зоне бифуркации ОСА; и в 2% — от экстракраниального сегмента ВСА [11].

Эмбриологические основы возникновения внечерепных артерий ВСА изучены недостаточно. На 3-ей неделе эмбриогенеза у зародыша человека происходит закладка сердца и кругов кровообращения [12; 13]. НСА образуется после дегенерации первых двух аортальных дуг из корней вентральной аорты [12; 13]. Вторая жаберная артерия превращается в язычную и глоточную артерии, а первая пара — в челюстную, лицевую и височную артерии [13]. Третья пара жаберных артерий и дорсальные аорты на отрезке от третьей до первой жаберной дуги развиваются во ВСА

[12; 13]. ОСА образуется из части корня вентральной аорты, которая изначально питала третью дугу аорты [12; 13]. Процесс резорбции жаберных дуг зародыша может нарушаться и тогда формируются аномалии развития сосудов [12]. Lasjaunias P. et al. предполагают, что ВГА может быть дорсальным остатком третьей жаберной дуги, следовательно, этим объясняется совместное происхождение ВГА и шейной части ВСА [14]. Данные авторы объясняют совместное отхождение ЗА и ВГА и описывают затылочно-глоточную систему, которая располагается в краниоцервикальном отделе зародыша [14]. Затылочноглоточный отдел включает ЗА и ВГА, которые совместно кровоснабжают три шейных сомита С1, С2, С3 [14]. При нарушении резорбции вентральной аорты глоточная часть ВГА образуется из НСА, а ее менингеальная может происходить из ЗА [14].

Заключение

Данное клиническое наблюдение имеет важный прикладной аспект. При планировании хирургического лечения необходимо учитывать возможность атипичного отхождения ветвей от экстракраниальной части ВСА. Недостаточное внимание к вариантной анатомии сонных артерий может привести к тяжелым осложнениям при оперативных вмешательствах.

Согласие пациента . Пациент добровольно подписал информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).

Список литературы Вариант анатомии экстракраниального отдела внутренней сонной артерии

  • Николаев А.В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: Учебник в 2т. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — Т.2. [Nikolaev AV. Topograficheskaja anatomija i operativnaja hirurgija: Uchebnik v 2t. M.: GJeOTAR-Media, 2013. T.2. (In Russ).]
  • Simon D, Mahmoud B. Ectopic origin of the ascending pharyngeal artery: implications for carotid surgery. Surg Radiol Anat. 2018; 40: 1181-1183. doi: 10.1007/s00276-018-2088-z.
  • Aggarwal NR, Krishnamoorthy T, Devasia B, et al. Variant origin of superior thyroid artery, occipital artery and ascending pharyngeal artery from a common trunk from the cervical segment of internal carotid artery. Surg Radiol Anat. 2006; 28: 650-653. doi: 10.1007/ s00276-006-0145-5.
  • Small JE, Harrington J, Watkins E. Prevalence of arterial branches arising from the extracranial internal carotid artery on CT angiography. Surg Radiol Anat. 2014; 36: 789-93. doi: 10.1007/s00276-013-1246-6.
  • Busch K, Chandra R, Buckenham T et al. Detection of anomalous cervical internal carotid artery branches by colour duplex ultrasound. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017; 53: 776-782. doi: 10.1016/j.ejvs.2017.03.008.
  • Seidel K. Arteriographische Beobachtung einer selte-nen Carotisanomalie. Fortschr Geb Ront-genstr Nuklearmed. 1965; 103: 390-391.
  • Livini F. The type and normal variations de-lla carotis externa. Arch Ital Biol. 1903; 39: 486-487.
  • Czerwinski F. Variability of the course of external carotid artery and its rami in man in the light of anatomical and radiological studies. Folia Morphology. 1981; 4: 449-454.
  • Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — М.: Медицина, 2001. [Kovanov VV. Operativnaja hirurgija i topograficheskaja anatomija. M.: Medicina. 2001. (In Russ).]
  • Bowen JC, Garcia M, Garrard CL, et al. Anomalous branch of the internal carotid artery maintains patency distal to a complete occlusion diagnosed by duplex scan. J Vasc Surg. 1997; 26: 164-167.
  • Hayashi N, Hori E, Ohtani Y, et al. Surgical anatomy of the cervical carotid artery for carotid endarterectomy. Neurol Med Chir (Tokyo). 2005; 45: 25-29. doi: 10.2176/nmc.45.25.
  • Карлсон Б. Основы эмбриологии по Пэтте-ну. — М.: Мир, 1983. [Karlson B. Osnovy jem-briologii po Pjettenu. M.: Mir. 1983. (In Russ).]
  • Покровский А.В. Клиническая ангиология. — М.: Медицина. — 2004. — Т1. [Pokrovs-kij V. Klinicheskaja angiologija. M.: Medicina. 2004. T 1. (In Russ).]
  • Lasjaunias P, Berenstein A, ter Brugge K (2001) Surgical neuroangiography, vol. 1, 2nd edn. Functional anatomy of craniofacial arteries. Springer, Berlin Heidelberg New York. pp 165-223, 370-378.
Еще
Статья научная