Вариант оперативного лечения патологической извитости левой позвоночной артерии

Сосудисто-мозговая недостаточность (СМН) до настоящего времени является одной из главных причин смертности и инвалидизации населения. Верте-бро-базилярная недостаточность (ВБН) является одной из актуальных проблем всей сосудистой патологии, а ее лечение является серьезной задачей. Основными причинами развития СМН является патология сонных артерий, второе место по значимости занимают окклюзионно-стенотические поражения позвоночных артерий (ПА), приводящие к развитию синдрома вертебро-базилярной недо- статочности [1]. Основными причинами, приводящими к поражениям ПА являются: атеросклероз, неспецифический аор-то-артериит и патологическая извитость. Последняя наиболее часто встречается у пациентов старшего возраста, для которых характерно наличие в анамнезе ар-

териальной гипертензии, как без, так и в сочетании с атеросклерозом. По данным литературы сочетанное поражение ПА окклюзионно-стенотическим процессом и кинкингом редки, а результаты их лечения носят дискуссионный характер [2].

Основными симптомами ВБН являются: шум в ушах, перепады настроения, общая слабость, головокружение, обмороки, раздражительность, быстрая утомляемость, нарушение памяти, нарушение концентрации внимания, потеря равновесия и др. Авторы утверждают, что частота дисгемий в вертебро-базилярном бассейне составляет от 25 до 30% всех нарушений мозгового кровообращения, в том числе до 70% транзиторных ишемических атак. Одной из причин, приводящих к нарушению кровотока в ВББ, является патологическая извитость ПА, возникающая чаще всего в ее проксимальном сегменте на фоне артериальной гипертензии и остеохондроза [3].

Патологическая извитость брахиоцефальных артерий (БЦА) достаточно часто встречается у пациентов с симптомами СМН, а также у здоровых бессимптомных пациентов [4–5]. Большинство авторов при определении гемодинамической значимости патологической извитости ориентируются на значения систолической скорости кровотока в области деформации, показатели которых значительно варьируют у многих исследователей [6]. Другими основными критериями считают увеличение скоростных показателей на изгибе более, чем в 2 раза от исходной скорости и турбулентный кровоток в области извитости [7]. Некоторые авторы измеряют степень сужения в зоне деформации в процентах как при стенозах [8]. Учитывая данные критерии, в настоящее время широко изучаются показания, возможности и отдаленные результаты хирургического лечения патологических деформаций сонных и позвоночных артерий [9]. Однако, четких общепринятых показаний к хирургическому лечению, таких как при стенотиче-ских поражениях БЦА, на основании широких многоцентровых исследований не существует. Также следует отметить тот факт, что объем хирургического лечения ПА не столь велик, что хорошо демонстрируется на фоне значительного числа операций на каротидных бифуркациях. Мировой 45-летний опыт хирургии ПА выглядит не столь внушительно, что свидетельствует о недостаточном развитии этого раздела хирургии брахио-цефаль-ных артерий. По полученным отчетам число вмешательств при патологической извитости внутренней сонной артерии неуклонно уменьшается. В 2018 г. подобные операции выполнялись в 94 клиниках в общем количестве 1177 [10].

В связи с отсутствием четких показаний к операции и единого мнения авторов, в настоящее время достаточно разноречивы мнения специалистов в оценке эффективности хирургического лечения поражений ПА. В основном публикации имеют описательный характер, не проводится анализ отдаленных послеоперационных результатов, недостаточно разработаны показания к хирургическому лечению. Ряд авторов проводит хирургическую коррекцию патологической извитости только при наличии СМН [11; 12], другие авторы [13; 14] показанием к операции считают наличие доказанной гемодинамически значимой ПИ вне зависимости от клинической картины (наличия очаговой неврологической симптоматики). В то же время, четких критериев гемодинамической значимости извитости ПА не разработано.

Виды оперативного вмешательства на ПА также являются предметом дискуссий в виду сложности доступа, анатомических особенностей ПА, навыками хирургов и оснащенности хирургических центров. С конца 50-х гг. XX столетия для лечения ВБН, помимо консервативных, начали использоваться хирургические методы [15]. Одной из основных и первых операций, проводимых с целью коррекции СМН при патологии проксимального сегмента ПА, является транспозиция в заднюю стенку общей сонной артерии (формирование общесонно-по-звоночного анастомоза), предложенная Wylie E.J. и Ehrenfeld W.K. в 1970 г. [16]. Также наиболее частой операцией является резекция извитости ПА с последу-

Рис. 1. МСКТ экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий. А — извитость проксимального сегмента левой позвоночной артерии.

ющей ее реимплантацией в собственное устье или её протезирование. В последнее десятилетие набирает популярность ангиопластика ПА с ее стентированием.

Пациент С., 47 лет поступил в отделение сосудистой хирургии НМХЦ им. Н.И. Пирогова 31.03.2020 г. с жалобами на частые головокружения, пошатывание при ходьбе, головные боли, периодически возникающие синкопальные состояния, повышение артериального давления. Вышеперечисленные жалобы беспокоят в течение 3–5 лет. По данным МСКТ экстра и интракраниальных отделов бра-хио-цефальных артерий с контрастным усилением выявлена извитость левой позвоночной артерии с формированием 75–80% стеноза.

По результатам проведенного обследования диагностирована патологическая, гемодинамически значимая извитость левой позвоночной артерии с формированием септального 75–80% стеноза. Вертебро-базилярная недостаточность. Гипертоническая болезнь III стадии, 1 степени (медикаментозная коррекция), риск ССО (IV). Пациенту рекомендовано оперативное вмешательство в объеме: резекция патологической извитости левой позвоночной артерии.

01.04.2020 г. выполнена операция: резекция патологической извитости левой позвоночной артерии с реимплантацией в щито-шейный ствол.

Поэтапно выделены левая подключичная артерия с отходящими от нее ветвями (позвоночная артерия, щито-шейный ствол, внутренняя грудная артерия). При ревизии отмечалась выраженная извитость проксимального сегмента позвоночной артерии, широкое устье щито-шейного ствола. В связи с неблагоприятной анатомией первого сег-

Рис. 2. МСКТ экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий. А — Штопорообразная извитость левой позвоночной артерии; Б — устье щито-шейного ствола.

Рис. 4. Сформирован анастомоз между позвоночной артерией и щито-шейным стволом. А — сформированный анастомоз; Б — диафрагмальный нерв (анастомоз сформирован над нервом); В — подключичная артерия.

Рис. 3. Осуществлен доступ к подключичной артерии и её ветвям. А — извитость позвоночной артерии; Б — устье щитошейного ствола (ветви перевязаны и отсечены); В — диафрагмальный нерв; Г — подключичная артерия.

мента подключичной артерии (глубокое расположение подключичной артерии и устья позвоночной артерии, неудобство наложения зажимов) принято решение отказаться от имплантации позвоночной артерии в подключичную артерию и выполнить резекцию патологической извитости левой позвоночной артерии с последующей имплантацией в щитошейный ствол.

Интраоперационно проводили нейромониторинг: оценивали сома-то-сенсорные вызванные потенциалы вестибуло-кохлеарного нерва, а также оценивали кровоток по базилярной артерии с помощью транскраниальной допплерографии.

Послеоперационный период протекал без осложнений. На 4 сутки пациент был выписан на амбулаторное лечение. К настоящему времени период наблю- дения за пациентом составляет 2 месяца, данных за рецидив симптоматики не наблюдается. Рекомендовано выполнить КТ экстра — и интракраниальных отделов брахиоцефальных артерий с контрастным усилением через 3 месяца после выписки. Никаких осложнений на протяжении всего периода наблюдения не было.

Операция по коррекции извитости позвоночной артерии путем резекции патологической извитости с последующей ее имплантацией в щито-шейный ствол может быть рекомендована при неудобстве формирования общесон-но-позвоночного анастомоза или реанастомоза позвоночной артерии с подключичной артерией. Данная операция дает хорошие результаты в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).